Gastrointestinal blødning. Årsager, symptomer og tegn (opkastning, afføring med blod), diagnose, førstehjælp til blødning.

Webstedet giver baggrundsinformation. Tilstrækkelig diagnose og behandling af sygdommen er mulig under tilsyn af en samvittighedsfuld læge.

Gastrointestinal blødning er en komplikation af forskellige sygdomme, hvoraf en fælles træk blødning ind i hulrummet i fordøjelseskanalen med efterfølgende mangel på cirkulerende blodvolumen. Blødning fra mave-tarmkanalen (GIT) er et formidabelt symptom, der kræver hurtig diagnose og terapeutiske foranstaltninger.

• Mænd i alderen 45-60 år lider oftest af denne type blødning.
• 9% af patienterne indrømmet til nødsituationer i kirurgisk afdeling er patienter med gastrointestinal blødning.
• I USA kommer over 300 tusind patienter med tilsvarende blødninger årligt til medicinske institutioner.
• I Europa går gennemsnitligt 100 personer pr. 100.000 af befolkningen til en læge for gastrointestinal blødning.
• Der er omkring 200 mulige årsager til gastrointestinal blødning. Men mere end halvdelen af ​​al blødning forårsaget af mavesår.

Blødningskilder:

• Mave mere end 50% af al blødning fra mave-tarmkanalen
• Duodenum op til 30% blødning
• Kolon og rektum omkring 10%
• Spiserør op til 5%
• Tyndtarmen op til 1%

De vigtigste mekanismer for blødning

• Krænkelse af skibets integritet i fordøjelseskanalen
• Blodindtrængning gennem vaskulærvæggen med en forøgelse i deres permeabilitet;
• Overtrædelse af blodkoagulering.

Typer af gastrointestinal blødning

1. Akut og kronisk

• Akut blødning kan være rigelig (volumen) og lille. Akutte dyrebare forekommer hurtigt som et karakteristisk mønster af symptomer og forårsager en alvorlig tilstand i flere timer eller mange minutter. Lille blødning, gradvist manifesterede symptomer på øget jernmangelanæmi.
• Kronisk blødning er mere tilbøjelige til at manifestere symptomer på anæmi, som er tilbagevendende og langvarig i længere tid.

1. Blødning fra den øverste del af mave-tarmkanalen og blødning fra nederste del

• Blødning fra den øvre del (spiserør, mave, tolvfingertarmen)
• Blødning fra nederste del (lille, stor, rektum).

Grænsen mellem de øvre og nedre sektioner er Treitz-ligamentet (ligamentet der understøtter tolvfingertarmen).

Årsager til blødning (mest almindelige)

I. Fordøjelsessygdomme:

A. Ulcerative læsioner i fordøjelseskanalen (55-87%)
1. Spiserørets sygdomme:

• Kronisk esophagitis

• Gastroøsofageal reflukssygdom

2. Mavesår i maven og / eller duodenum
3. Akutte sår i fordøjelseskanalen:

• Medicin (efter lang medication: glukokortikoidhormoner, salicylater, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, reserpin osv.)
• Stressfuld (forårsaget af forskellige alvorlige skader som: mekanisk traume, brændechok, myokardieinfarkt, sepsis osv. Eller følelsesmæssig overbelastning, efter traumatisk hjerneskade, neurokirurgi mv.).
• Endokrine (Zollinger-Ellison syndrom, nedsat parathyreoidefunktion)
• På baggrund af sygdomme i indre organer (lever, bugspytkirtel)

4. Ulcer af gastrointestinale forbindelser efter tidligere operationer
5. Ætsende hæmoragisk gastritis
6. Kolon læsioner:

• Ulcerativ colitis
• Crohns sygdom

B. Ikke-ulcerative læsioner i mave-tarmkanalen (15-44%):
1. Spiserør i spiserøret og maven (normalt på baggrund af levercirrhose og øget tryk i portalsystemet).
2. Tumorer i fordøjelseskanalen:

• Godartet (lipomer, polypper, leiomyomer, neuromer osv.);
• Ondartet (kræft, carcinoid, sarkom);

3. Mallory-Weiss syndrom
4. Diverticula i mave-tarmkanalen
5. Rektumfissurer
6. hæmorider

II. Sygdomme i forskellige organer og systemer

1. Blodforstyrrelser:
   • hæmofili
   • Ideopatisk trombocytopenisk purpura
   • Von Willebrand sygdom mv.
2. Vaskulære sygdomme:

• Rondeu-Osler-sygdom
• Schönlein-Henoch sygdom
• Nodular periarteritis

1. Kardiovaskulære sygdomme:

• Hjertesygdom med udvikling af hjertesvigt
• hypertonisk sygdom
• Generel aterosklerose

1. Gallsten sygdom, traume, lever tumorer, galdeblære.

Symptomer og diagnose af blødning

Almindelige symptomer:

• Urimelig svaghed, utilpashed
• svimmelhed
• Besvimelse er mulig
• Ændringer i bevidsthed (forvirring, sløvhed, agitation osv.)
• Koldsved
• Urimelig tørst
• Pallor af hud og slimhinder
• Blå læber, fingerspidser
• Hurtig, svag puls
• Lavere blodtryk

Alle ovennævnte symptomer afhænger af hastigheden og mængden af ​​blodtab. Med langsomt ikke-intensivt blodtab i løbet af dagen, kan symptomerne være meget knappe - let plager. En lille stigning i hjertefrekvensen i baggrunden for normalt blodtryk. Dette fænomen er forklaret ved, at kroppen har tid til at kompensere for tabet af blod på grund af aktiveringen af ​​specifikke mekanismer.

Desuden udelukker fraværet af almindelige symptomer på blodtab ikke muligheden for gastrointestinal blødning.

Eksterne manifestationer af gastrointestinal blødning, de vigtigste symptomer:

1. Emetiske masser med en blanding af ændret eller uændret blod, "kaffegrund". Farven på kaffepladserne er resultatet af en blodreaktion med mavesaft. Opkastning "kaffegrund" angiver den gennemsnitlige intensitet af blødningen, men samtidig i maven akkumuleret mindst 150 ml blod. Hvis opkastet indeholder uændret blod, kan det betyde udtalt blødning i maven eller blødninger fra spiserøret. Hvis opkastning med blod gentages efter 1-2 timer, menes det, at blødningen stadig er i gang. Og hvis det gentages efter 4-5 timer eller mere, taler det mere om blødning.

1. Misfarvning af afføring, fra en brun tæt sammenhæng til en sort, tarry-væskelignende, såkaldt melena. Men hvis der i løbet af dagen op til 100 ml blod ind i mave-tarmkanalen, er der ingen synlige fækale forandringer synlige ved øjet. For at gøre dette skal du bruge en bestemt laboratoriediagnose (test Gregderssen for okkult blod). Det er positivt, hvis blodtabet overstiger 15 ml / dag.

Funktioner af blødende symptomer afhængigt af sygdommen:

1. Mavesår og 12 duodenalsår er den mest almindelige årsag til gastrointestinal blødning. Dette skyldes primært, at disse sygdomme er mest almindelige blandt befolkningen (op til 5% blandt voksne).
Symptomer på sygdommen, se mavesår, duodenalsår.

Blødningsfunktioner:

• Blødning er hovedsageligt præget af tilstedeværelsen af ​​"kaffegrund" opkastning (mere typisk for læsioner i tolvfingret 12) eller opkastning i kombination med uændret blod (mere specifikt for mavesårets læsioner).
• På blødningstidspunktet er karakteriseret ved et fald i intensitet eller forsvinden af ​​ulcerativ smerte (Bergman symptom).
• I tilfælde af ikke-intensiv blødning er mørke eller sorte afføring (melena) karakteristiske. Ved intensiv blødning øges tarmens motoraktivitet, bliver afføringen væsket tarryfarvet.

Lignende manifestationer af blødning forekommer hos andre sygdomme i mave-tarmkanalen (erosiv hæmoragisk gastritis, Zollinger-Ellison syndrom: en tumor fra pancreasøens celler, som i overskud giver et specifikt hormon (gastrin), som øger mavesyre og fører til dannelse af vanskelige helbredende sår).

2. En almindelig årsag til blødning er mavekræft (10-15%). Blødning bliver ofte det første tegn på sygdommen. Da forekomsten af ​​mavekræft er ret begrænset (årsagssvaghed, forandring i appetit, træthed, ændring i smagspræferencer, årsagssygdomme, langvarig kedelig smerte i maven, kvalme etc.).
Blødningsfunktioner:

• Blødning ofte ikke-intensiv, mindre, langvarig, tilbagevendende;
• Opkastning med en blanding af "kaffegrunde" kan manifestere;
• Blodning er oftest manifesteret af en ændring i afføringens farve (farve mørk til tarry).

3. Mallory Weiss syndrom - brud på mavesårets slimhinde og submucøse lag. Longitudinale tårer er placeret i den øverste del af maven (hjerte) og i den nedre tredjedel af spiserøret. Oftest forekommer dette syndrom hos personer, der misbruger alkohol efter overmåling efter løft af vægte samt med stærk hoste eller hikke.

Blødningsfunktioner:

• Rigelig opkastning med en blanding af skarlagent uændret blod.

4. Blødning fra spiserørets udvidede åre
(5-7% af patienterne). Ofte sker dette på baggrund af levercirrhose, der ledsages af såkaldt portalhypertension. Det vil sige en forøgelse af trykket i portalernes ader (portåre, leverveje, venstre mavesår, miltveje osv.). Alle disse fartøjer er på en eller anden måde forbundet med blodgennemstrømningen i leveren, og hvis der er en obstruktion eller stagnation, afspejles dette straks af en stigning i trykket i disse kar. Øget tryk i karrene overføres til esophagusårene, hvoraf blødning forekommer. Hovedtegnene for øget tryk i portalsystemet er: dilaterede åre i spiserøret, en forstørret milt, ophobning af væske i bukhulen (ascites).

Blødningsfunktioner:

• Blødning udvikler sig akut, sædvanligvis efter overstyring, krænkelse af fødevaresystemet osv.
• Den generelle tilstand af sundhed (utilpashed, svaghed, svimmelhed osv.) Forstyrres i kort tid;
• På baggrund af dårlig sundhed opstår opkastning med lidt forandret mørkt blod, og der vises tjærelignende fæces (melena).
• Blødning er normalt intens og ledsages af generelle manifestationer af blodtab (svær svaghed, hudens hud, en svag hurtig puls, et fald i blodtrykket og bevidstløshed er mulig).

5. Hæmorider og rektal fissur. For det første er hyppigheden af ​​blødning fra det nedre GI sygdomme som hæmorider og rektale fissurer.
Blødningsfunktioner med hæmorider:

• Isolering af skarlet blod (dryp eller streamer) på tidspunktet for afføring eller umiddelbart efter det forekommer undertiden efter fysisk overbelastning.
• Blod blandes ikke med afføring. Blod dækker afføring.
• Den samme blødning ledsages af anal kløe, brændende fornemmelse, smerte, hvis betændelse er forbundet.
• Med åreknuder i endetarmen mod baggrunden for øget tryk i portalsystemet er kendetegnet ved rigelig udskillelse af mørkt blod.

Blødningsegenskaber med anal fissur:

• Blødning er ikke skarp, som ligner hæmorroide karakter (ikke blandet med fæces, "ligger på overfladen");
• Blødning ledsages af alvorlige smerter i anus under en defekationshandling og efter den samt en spasme af den analse sphincter.

6. Kræft i endetarm og tyktarm er den anden mest almindelige årsag til blødning fra den nedre GI-kanal.
Blødningsfunktioner:

• Blødning er normalt ikke intens, langvarig, hvilket fører til udvikling af kronisk anæmi.
• Ofte med kræft i venstre tyktarm, forekommer slim og mørkt blod blandet med afføring.
• Ofte bliver kronisk blødning de første tegn på tyktarmskræft.

7. Ulcerativ colitis.
Blødningsfunktioner:

• Symptomerne på sygdommen er vandige afføring blandet med blod, slim og pus i kombination med falske anstrengelser for at afværge.
• Blødninger er ikke intense, har et langt gentaget forløb. Årsag kronisk anæmi.

8. Crohns sygdom
Blødningsfunktioner:

• For tyktarmen form er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​urenheder af blod og fisse mucus i fæces.
• Blødning er sjældent intens, hvilket ofte kun fører til kronisk anæmi.
• Imidlertid forbliver risikoen for kraftig blødning meget høj.

Ved blødningens diagnose skal følgende fakta overvejes:

• Ofte er de eksterne tegn på blødning meget demonstrerende og viser direkte tilstedeværelsen af ​​blødning. Det er imidlertid nødvendigt at tage højde for det faktum, at der ved udbrud af blødninger kan forekomme udefra.
• Man bør huske på muligheden for at farve fækale masser med lægemidler (jernpræparater: sorbifer, ferumlek osv., Bismuthpræparater: de-nol osv., Aktivt kul) og nogle fødevareprodukter (blodpølse, sortebær, svesker, blåbær, granatæble, sort ashberry).
• Tilstedeværelsen af ​​blod i mave-tarmkanalen kan være forbundet med indtagelse af blod i lungeblødning, myokardieinfarkt, blødning fra næse, mund. Imidlertid kan blod opkastes og komme ind i luftvejene, der senere manifesterer hæmoptyse.

Forskelle fra hemoptysis fra hematemese

Gastrointestinal blødning

Gastrointestinal blødning er udstrømningen af ​​blod fra blodkarrene eroderet eller beskadiget af den patologiske proces ind i fordøjelseskanalenes lumen. Afhængig af graden af ​​blodtab og lokalisering af kilden til gastrointestinal blødning, opkastning af farven på "kaffepladser", tarrystole (melena), svaghed, takykardi, svimmelhed, lunger, koldsved, besvimelse kan forekomme. Kilden til gastrointestinal blødning er etableret i løbet af FGD'er, enteroskopi, koloskopi, rektoromanoskopi, diagnostisk laparotomi. Afbrydelse af gastrointestinal blødning kan ske konservativt eller kirurgisk.

Gastrointestinal blødning

Gastrointestinal blødning er den mest almindelige komplikation af en lang række akutte eller kroniske sygdomme i fordøjelsessystemet, hvilket udgør en potentiel fare for patientens liv. Kilden til blødning kan være en del af fordøjelseskanalen - spiserøret, maven, små og tyktarmen. Ifølge hyppigheden af ​​forekomsten i gastroenterologi er gastrointestinal blødning på femte plads efter akut blindtarmbetændelse, cholecystitis, pancreatitis og en stranguleret brok.

Årsager til gastrointestinal blødning

Til dato beskrevet mere end hundrede sygdomme, der kan ledsages af gastrointestinal blødning. Alle blødninger kan opdeles i 4 grupper: blødning i tilfælde af gastrointestinale læsioner, portalhypertension, vaskulær skade og blodsygdomme.

Blødning, der forekommer med gastrointestinale læsioner, kan skyldes mavesår eller mavesår 12p. ulcus, øsofagitis, neoplasmer, diverticula, hiatal hernia, Crohns sygdom, ulcerativ colitis, hæmorider, anal fissur, helminthiasis, traumer, fremmedlegemer og lignende. d. Gastrointestinal blødning på baggrund af portal hypertension, normalt opstår, når kronisk hepatitis og levercirrhose, trombose i leveråre eller portalveinsystem, konstrictiv perikarditis, kompression af portalvejen med tumorer eller ar.

Gastrointestinal blødning opstår ofte i blodsygdomme :. Hæmofili, akut og kronisk leukæmi, hæmoragisk diatese, avitaminosis K, hypoprothrombinæmi osv Faktorer direkte fremprovokere gastrointestinal blødning, kan være aspirin, NSAID, kortikosteroider, alkoholforgiftning, opkastning, kontakt med kemikalier, fysisk stress, stress osv.

Mekanismen for forekomst af gastrointestinal blødning kan være forårsaget af forstyrrelser i det vaskulære integritet (hvis erosion, sprænge væggen, sklerotiske forandringer, emboli, thrombose, sprængning af en aneurisme eller varicer, forøget permeabilitet og kapillær skrøbelighed), eller ændringer i den hæmostatiske (for thrombocytopathy og trombocytopeni, forstyrrelser i blodkoagulationssystemet). Ofte er både de vaskulære og hæmostasiologiske komponenter involveret i mekanismen for udvikling af gastrointestinal blødning.

Klassificering af gastrointestinal blødning

Afhængigt af fordøjelseskanalen, som er kilden til blødning, blødning skelnes fra de øvre afsnit (spiserør, mavesæk, duodenum) og den nedre gastrointestinale (enteriske, colon, hæmorider). Gastrointestinal blødning fra den øvre fordøjelseskanalen er 80-90% af de lavere - 10-20% af tilfældene.

I overensstemmelse med den etiopathogenetiske mekanisme isoleres ulcerativ og ikke-ulcerativ gastrointestinal blødning. Varigheden af ​​blødning skelner mellem akut og kronisk blødning; i overensstemmelse med sværhedsgraden af ​​kliniske tegn - eksplicit og skjult Af antallet af episoder - enkelt og tilbagevendende.

Ifølge sværhedsgraden af ​​blodtab er der tre grader af blødning. Mild gastrointestinal blødning er præget af hjertefrekvens - 80 per minut er systolisk blodtryk ikke lavere end 110 mm Hg. Art., Tilfredsstillende tilstand, bevarelse af bevidsthed, mild svimmelhed, normal diurese. Blodtællinger: Er - over 3,5x1012 / l, Hb - over 100 g / l, Ht - mere end 30%; BCC-mangel - ikke mere end 20%.

I tilfælde af gastrointestinal blødning er den gennemsnitlige hjertefrekvens 100 slag pr. Minut, det systoliske tryk er fra 110 til 100 mm Hg. Art., Bevidsthed reddet, lys hud, dækket af koldsved, diuresis moderat reduceret. I blodet bestemmes et fald i mængden af ​​Er til 2,5x1012 / l, Hb - til 100-80 g / l, Ht - til 30-25%. BCC-mangel er 20-30%.

Om alvorlig gastrointestinal blødning bør man tro på en hjertefrekvens på mere end 100 slag. om få minutter svag påfyldning og spænding, systolisk blodtryk mindre end 100 mm Hg. Art., Hæmning af patienten, adynamia, svær pallor, oliguri eller anuria. Antallet af erytrocytter i blodet er mindre end 2,5x1012 / l, niveauet af Hb er lavere end 80 g / l, Ht er mindre end 25% med et BCC-underskud på 30% og højere. Blødning med massivt blodtab kaldes rigeligt.

Symptomer på gastrointestinal blødning

Clinic of gastrointestinal blødning manifesterer med symptomer på blodtab afhængig af intensiteten af ​​blødning. Blødning fra mave-tarmkanalen ledsages af svaghed, svimmelhed, dårlig hud, svedtendens, tinnitus, takykardi, hypotension, forvirring og undertiden svimmelhed.

Når blødning fra det øvre GI-område fremkommer blodig opkastning (hematomese), der har form af "kaffegrund", som forklares ved kontakt med blod med saltsyre. Med kraftig gastrointestinal blødning er opkastning skarlagen eller mørk rød. Et andet karakteristisk tegn på akutte blødninger fra mave-tarmkanalen er tarrystole (melena). Tilstedeværelsen af ​​blodpropper i afføringen eller stregene af skarlagent blod indikerer blødning fra tyktarms-, endetarms- eller analkanalen.

Symptomer på gastrointestinal blødning ledsages af tegn på den underliggende sygdom, der førte til komplikationen. Dette kan trække smerter forskellige steder i mave-tarmkanalen, ascites, forgiftning symptomer, kvalme, dysfagi, opstød, osv Hidden gastrointestinal blødning kan detekteres kun baseret på laboratorietegn -.. Anæmi og positiv reaktion fækalt okkult blod.

Diagnose af gastrointestinal blødning

Undersøgelse af en patient med gastrointestinal blødning begynder med en grundig afklaring af historien, vurdering af arten af ​​opkast og afføring, gennemførelse af en digital rektal undersøgelse. Vær opmærksom på hudens farve: Tilstedeværelsen af ​​telangiektasi på huden, petechiae og hæmatomer kan indikere hæmoragisk diatese; yellowness af huden - om problemerne i spiserøret i spiserøret eller spiserøret. Palpation af maven udføres forsigtigt for at undgå øget gastrointestinal blødning.

Fra laboratorieparametre, erythrocytter, hæmoglobin, hæmatokrit og blodplader tælles; koagulogramstudie, bestemmelse af niveauet af kreatinin, urinstof, leverfunktionstest. Afhængig af den formodede kilde for blødning i diagnosen af ​​gastrointestinal blødning kan anvende forskellige radiografiske teknikker: Røntgen af ​​spiserøret, gastrisk radiografi, barium lavement, angiografi mesenteriske fartøjer tseliakografiya. Den hurtigste og mest præcise metode til undersøgelse af mave-tarmkanalen er endoskopi (esophagoscopy, gastroskopi, EGD, koloskopi), som gør det muligt at detektere selv de overfladedefekter af slimhinden og den umiddelbare kilde til gastrointestinal blødning.

Til bekræftelse af gastrointestinal blødning og identificere dens nøjagtige placering ved hjælp radioisotop undersøgelser (gastrointestinal scintigrafi med mærkede erythrocytter, dynamisk scintigrafi af spiserøret og maven, statiske scintigrafi tarme, osv..), MDCT af maven. Gastrointestinal blødning skal differentieres fra lung- og nasopharyngeal blødning, hvor der anvendes røntgen- og endoskopisk undersøgelse af bronchi og nasopharynx.

Behandling af gastrointestinal blødning

Patienter med mistænkt gastrointestinal blødning er underlagt øjeblikkelig indlæggelse i kirurgisk afdeling. Efter at have specificeret placeringen, årsagerne og intensiteten af ​​blødningen bestemmes behandlingstaktikken.

Med massivt blodtab udføres blodtransfusion, infusion og hæmostatisk terapi. Konservativ taktik til gastrointestinal blødning er rimelig i tilfælde af blødning, der har udviklet sig på baggrund af nedsat hæmostase; Tilstedeværelsen af ​​alvorlige sammenfaldende sygdomme (hjertesvigt, hjertesvigt osv.), uhelbredelige kræftprocesser, alvorlig leukæmi.

Ved blødning fra spiserøret i spiserøret kan endoskopisk anholdelse af spiserøret udføres ved ligering eller hærdning af de ændrede kar. Ifølge indikationer anvendes endoskopisk arrestation af gastroduodenal blødning, koloskopi med elektrokoagulation eller piercing af blødende kar.

I nogle tilfælde er et kirurgisk stop af gastrointestinal blødning påkrævet. I tilfælde af mavesår suges der således en blødningsfejl, eller en økonomisk resektion af maven udføres. Når duodenal sår er kompliceret ved blødning suppleres blødning af såret med stamvagotomi og pyloroplasti eller antrumektomi. Hvis blødningen skyldes uspecifik ulcerøs colitis, udføres en subtotal resektion af tyktarmen med overlappende ileo- og sigmostom.

Prognosen for gastrointestinal blødning afhænger af årsagerne, graden af ​​blodtab og den generelle somatiske baggrund (patientalder, samtidige sygdomme). Risikoen for uheldige resultater er altid ekstremt høj.

Gastrointestinal blødning: behandling

Blødning stopper alene i ca. 80% af tilfældene. Fortsat blødning kræver hurtigst muligt at stoppe det på en endoskopisk måde. Hvis dette ikke er muligt, skal du ty til aktive kirurgiske taktikker. I nogle tilfælde udføres endovaskulær intervention eller konservativ behandling.

De vigtigste opgaver tildelt anæstesiolog-resuscitator til behandling af patienter med GCC:

• Forebyggelse af gentagelse af blødning efter at den stopper;
• Restaurering af systemisk hæmodynamik og andre indikatorer for homeostase. Naturligvis kan mængden af ​​pleje, der leveres, variere meget: fra genoplivning til patientens enkle opfølgning;
• Bistand med endoskopiske eller kirurgiske indgreb (hvis nødvendigt);
• Tidlig påvisning af blødende gentagelse;
• I relativt sjældne tilfælde, en konservativ behandling af blødning.

Sekvensen af ​​bistand

Hvis patienten modtog antikoagulantia før blødningens begyndelse, skal de i de fleste tilfælde annulleres. Vurder efter kliniske tegn sværhedsgraden af ​​tilstanden og den estimerede mængde blodtab. Opkastning af blod, løs afføring med blod, melena, ændringer i hæmodynamiske parametre - disse tegn indikerer fortsat blødning. Hypotension i den udsatte position indikerer et stort blodtab (mere end 20% af BCC). Ortostatisk hypotension (et fald i systolisk blodtryk over 10 mmHg og en stigning i hjertefrekvensen over 20 slag per minut, mens den går oprejst) indikerer moderat blodtab (10-20% bcc);

I de mest alvorlige tilfælde kan tracheal intubation og mekanisk ventilation være nødvendig før endoskopisk indgreb. Udfør venøs adgang med et perifert kateter af tilstrækkelig diameter (G14-18), i svære tilfælde, installer et andet perifert kateter eller kateterer den centrale ven.

At tage en tilstrækkelig mængde blod (normalt ikke mindre end 20 ml) for at bestemme gruppen og Rh-faktor, blodkombination og laboratorietest: fuldføre blodtal, protrombin og aktiveret partiel tromboplastintid, biokemiske parametre.

Infusionsterapi

At begynde at udføre infusionsterapi med indførelsen af ​​afbalancerede saltopløsninger.

Det er vigtigt! Hvis der er tegn på fortsat blødning eller en ustabil hæmostase er nået, bør blodtrykket opretholdes på et minimum acceptabelt niveau (MAP 80-100 mmHg), dvs. Infusionsterapi bør ikke være for aggressiv. Hemotransfusioner udføres, hvis en passende infusionsterapi ikke er mulig for at stabilisere patientens hæmodynamik (BP, HR). Overvej behovet for blodtransfusion:

- ved nedsættelse af hæmoglobinniveauet under 70 g / l. ved den stoppede blødning

- Ved fortsat blødning, når hæmoglobin er under 90-110 g / l.

I tilfælde af massivt blodtab (mere end 50-100% BCC) udføres transfusionsbehandling i overensstemmelse med principperne om "hemostatisk genoplivning". Det antages, at hver dosis røde blodlegemer (250-300 ml) øger hæmoglobinniveauet med 10 g / l. Friskfrosset plasma er ordineret til klinisk signifikant koagulopati, inklusiv medikamentinduceret (for eksempel modtager en patient warfarin). Og i tilfælde af massivt blodtab (> 50% BCC). Hvis der opnås pålidelig hæmostase, er der ikke behov for indføring af FFP selv med signifikant blodtab (mere end 30% af BCC). Dextrans (polyglucin, reopolyglukin), hydroxyethylstivelse (HES) -opløsninger kan øge blødningen, og deres anvendelse anbefales ikke.

Antisekretorisk behandling

Optimale betingelser for implementering af blodkroppens og hæmokoaguleringskomponenterne af hæmostase opstår ved pH> 4,0. Protonpumpeinhibitorer og H2-histaminreceptorblokkere anvendes som antisekretoriske lægemidler.

Advarsel! Samtidig administration af H2-histaminreceptorblokkere og protonpumpehæmmere er ikke tilrådeligt.

Lægemidler fra begge grupper undertrykker produktionen af ​​saltsyre i maven og derved skaber betingelser for vedvarende hæmostase hos et blødende fartøj. Men protonpumpehæmmere viser stabile resultater for at reducere surhedsgraden af ​​mavesaft og reducere risikoen for gentagelse af blødning langt mere effektivt. Protonpumpehæmmernes antisekretoriske virkning er dosisafhængig. Derfor anbefaler de i øjeblikket brugen af ​​høje doser af lægemidler, således at ordineringsordningerne angivet nedenfor ikke er forfatterens fejltagelse.

Patienterne er tildelt til infusion af en af ​​følgende protonpumpehæmmere:

• Omeprazol (Losek) i / i 80 mg som en ladningsdosis efterfulgt af indførelsen af ​​8 mg / time.
• Pantoprazol (Control) / 80 mg som en ladningsdosis efterfulgt af introduktion af 8 mg / time.
• Esomeprazol (Nexium) i / i 80 mg som en ladningsdosis efterfulgt af indførelsen af ​​8 mg / time.

Indlæsningsdosen af ​​lægemidlet indgives på ca. en halv time. Intravenøs administration af lægemidlet fortsættes i 48-72 timer under anvendelse af, afhængigt af mulighederne, en bolus eller kontinuerlig indgivelsesvej. I de følgende dage skifter de til oral administration af lægemidlet i en daglig dosis på 40 mg (for alle protonpumpehæmmere, der er anført i dette afsnit). Kursets forventede varighed er 4 uger.

Advarsel. Indførelsen af ​​protonpumpehæmmere bør indledes før endoskopisk indgreb, da dette reducerer sandsynligheden for gentagelse af blødning.

I mangel af protonpumpeinhibitorer eller deres intolerance af patienter ordineres de i / v H2-histaminreceptorblokkere:

• Ranitidin i / i 50 mg efter 6 timer eller 50 mg / in, derefter 6,25 mg / time / in. Efter tre dage, oral 150-300 mg 2-3 gange om dagen;
• Famotidin / dryp 20 mg efter 12 timer. Indvendigt med henblik på behandling anvendes 10-20 mg 2 gange / dag eller 40 mg 1 gang / dag.

Forberedelse til gastroskopi

Efter relativ stabilisering af patientens tilstand (MAP mere end 80-90 mmHg) kræves en endoskopisk undersøgelse, og om muligt bestemmes kilden og stopper blødningen.

For at lette holdningen af ​​gastroskopi på baggrund af den igangværende blødning tillader den følgende modtagelse. 20 minutter før interventionen administreres erythromycin intravenøst ​​til patienten ved hurtig infusion (250-300 mg erythromycin opløses i 50 ml 0,9% natriumchloridopløsning og injiceres i 5 minutter). Erythromycin muliggør hurtig evakuering af blod til tarmene og letter dermed placeringen af ​​blødningskilden. Med relativt stabil hæmodynamik med de samme mål anvendes 10 mg metoclopramid i / i administrationen.

Hos patienter med valvulær hjertesygdom anbefales antibiotikaprofylakse, før man udfører gastroskopi. Nogle gange, for at fjerne blodpropper fra maven (for at lette endoskopisk undersøgelse) er en gastrisk probe med stor diameter (24 Fr eller mere) påkrævet. Vaskning af maven anbefales at udføre vand ved stuetemperatur. Efter proceduren fjernes proben.

I de fleste tilfælde anses det for uhensigtsmæssigt at anvende en gastrisk probe med det formål at diagnosticere og overvåge blødning (hvis det er muligt at udføre endoskopisk undersøgelse).

Yderligere taktik

Afhænger af resultaterne af endoskopisk undersøgelse. Nedenfor betragter vi de mest almindelige muligheder.

Blødning fra det øvre GI-område

Peptisk sår, duodenalt sår, erosive læsioner

Blødningsklassifikation (baseret på Forrest klassificering)

I. Fortsat blødning:

a) massiv (jet arteriel blødning fra en stor beholder)

b) moderat (strøm af blod fra en venøs eller lille arteriel beholder fylder hurtigt kilden efter at den er skyllet og strømmer ned i tarmvæggen med en bred strøm, jet arteriel blødning fra en lille beholder, hvis stråle natur stopper periodisk)

c) svag (kapillær) - en lille lækage af blod fra en kilde, der kan dækkes af en blodprop.

II. Held blødning:

a) Tilstedeværelsen i blødningskilden af ​​et tromboseret kar dækket med en løs blodprop med en stor mængde ændret blod med blodpropper eller indhold af typen "kaffegrund"

b) en synlig beholder med en trombose af brun eller grå farve, mens beholderen kan stikke over bundniveauet, en moderat mængde "kaffegrund" -indhold.

c) Tilstedeværelsen af ​​små, prikkede, trombosed kapillærer af brun farve, der ikke rager ud over bundniveauet, spor af "kaffegods" -indhold på organets vægge.

I øjeblikket kombineret (termokoagulering + applikation, injektioner + endoklipning osv.), Der faktisk bliver standard, giver endohemostasis et effektivt blødningsstop i 80-90% af tilfældene. Men langt fra alle de institutioner, hvor patienter med ulcerøs blødning ankommer, er der nødvendige specialister.

Advarsel. Ved fortsat blødning indikeres dets endoskopiske arrestation, og hvis den er ineffektiv, stoppes blødningen ved operation.

Hvis der udføres kirurgisk hæmostase, er det umuligt

Ofte er der situationer, hvor det ikke er muligt at udføre både endoskopisk og kirurgisk hæmostase. Eller de er kontraindiceret. Vi anbefaler denne behandling:

Foreskrevne protonpumpeinhibitorer. Og i deres fravær, H2-histaminreceptorblokkerne.

Ved behandling af erosiv og ulcerativ blødning, især ved langsom blodsekretion (som Forrest Ib), giver brugen af ​​sandostatin (octreotid) en god effekt - 100 μg IV bolus, derefter 25 μg / h indtil blødningen stopper og bedre for to dag.

Ved fortsat blødning foreskrives en af ​​nedenstående fibrinolysehæmmere i samme tid i 1-3 dage (afhængigt af kontrolendoskopi data):

• aminocaproic acid 100-200 ml af en 5% opløsning i.v. i 1 time og derefter 1-2 g / h indtil blødningen stopper;
• tranexaminsyre - 1000 mg (10-15 mg / kg) pr. 200 ml 0,9% natriumchlorid 2-3 gange om dagen;
• Aprotinin (Contrycal, Gordox, Trasilol) sammenlignet med de tidligere lægemidler, har mindre nefrotoksicitet, lavere risiko for venøs trombose. På grund af risikoen for allergiske reaktioner (0,3%) blev 10.000 IE først administreret. Af samme årsag bruges stoffet sjældent til behandling af blødninger. I mangel af en reaktion administreres 500 000 - 2 000 000 IE intravenøst ​​i 15-30 minutter, derefter en infusion med en hastighed på 200 000 - 500 000 U / h indtil blødningen stopper;

Rekombinant aktiveret human VIIa-koagulationsfaktor (rFVIIa) (Novo-Seven) i en dosis på 80-160 mg / kg i.v. ordineres i tilfælde af manglende andre terapier. Betydeligt øger risikoen for trombose og emboli. I tilfælde af signifikant koagulopati er det nødvendigt at fylde mangel på koagulationsfaktorer ved transfusion af friskfrosset plasma i et volumen på mindst 15 ml / kg / kropsvægt før indførelsen. Lægemidlet er ret effektivt selv med alvorlig blødning. Men på grund af den høje pris er dens udbredt anvendelse umulig.

Advarsel. Etamzilat (dicinon), som ofte foreskrives hos patienter med blødning, er faktisk fuldstændig ineffektivt. Faktisk har lægemidlet ingen hæmostatisk virkning. Designet til behandling af capillaropati som en hjælpemiddel.

For erosive læsioner, slimhindeudbrud (Mallory-Weiss syndrom) og (eller) ineffektivitet af ovennævnte behandling administreres terlipressin intravenøst ​​i en bolusdosis på 2 mg og derefter 1 mg intravenøst ​​efter 4-6 timer, indtil blødningen stopper. Vasopressin er lige så effektiv, men det giver flere komplikationer. Vasopressin administreres ved anvendelse af en dispenser af lægemidler i centralvejen i henhold til følgende skema: 0,3 IE / min i en halv time efterfulgt af en stigning på 0,3 IE / min hvert 30. minut, indtil blødningen stopper, komplikationer udvikles eller den maksimale dosis nås - 0,9 IE / min. Så snart blødningen er stoppet, begynder doseringshastigheden af ​​lægemidlet at falde.

Måske udviklingen af ​​komplikationer af terapi med vasopressin og terlipressinom - iskæmi og myokardieinfarkt, ventrikulære arytmier, hjertestop, iskæmi og infarkt i tarmen, hudnekrose. Denne type behandling bør anvendes med ekstrem forsigtighed i tilfælde af perifere vaskulære sygdomme, koronar hjertesygdom. Vasopressin indgives på baggrund af overvågning af hjerteaktivitet. Infusion reduceres eller standses, når angina, arytmi eller mavesmerter opstår. Samtidig indgivelse af nitroglycerin samtidig reducerer risikoen for bivirkninger og forbedrer resultaterne af behandlingen. Nitroglycerin ordineres, hvis systolisk blodtryk overstiger 100 mm Hg. Art. Den sædvanlige dosis er 10 mcg / min i.v. med en stigning på 10 mcg / min hver 10-15 minutter (men ikke over 400 mcg / min), indtil systolisk blodtryk falder til 100 mm Hg. Art.

Blødningen stoppede. Yderligere terapi

Fortsæt indførelsen af ​​ovennævnte antisekretoriske lægemidler. Sandsynligheden for blødende tilbagefald efter endoskopisk eller medicinsk standsning er ca. 20%. Til rettidig diagnose udføres dynamisk observation af patienten (timeblodtryk, puls, hæmoglobin 2 gange dagligt, gentagen endoskopisk undersøgelse hver anden dag). Sult er ikke angivet (medmindre kirurgisk eller endoskopisk intervention er planlagt), er 1 eller 1 tabel normalt ordineret;

Indførelsen af ​​en nasogastrisk probe til bekæmpelse af blødning, som allerede nævnt ovenfor, er ikke vist. Men det er installeret, hvis patienten ikke er i stand til selvstændigt at spise og skal udføre enteral ernæring. Profylaktisk administration af antifibrinolit er ikke indiceret (aminocaproic og tranexaminsyre, aprotinin).

Det anslås, at 70-80% af duodenale og mavesår er inficeret med Helicobacter pylori. Udryddelse skal udføres af alle patienter, som denne infektion er påvist. Dette muliggør fremskyndelse af sårets heling og reducerer hyppigheden af ​​gentagelse af blødning. Et almindeligt og ret effektivt program: omeprazol 20 mg to gange om dagen + clarithromycin 500 mg to gange om dagen + amoxicillin 1000 mg to gange om dagen. Kursets varighed er ti dage.

Blødning fra spiserør i spiserøret eller maven mod baggrunden for portalhypertension

Dødeligheden når 40%. I vores land anvendes endoskopisk hæmostase (scleroterapi, endoskopisk ligering af knuder osv.) Kirurgiske og endovaskulære indgreb relativt sjældent. Narkotikabehandling, tamponade af åreknuder med en ballonsonde, operationer anvendes hyppigere. Bemærk at brugen af ​​faktor VIIa (rFVIIa) var ineffektiv hos disse patienter. Den sikreste og mest effektive metode til konservativ terapi anses for at være intravenøs administration af sandostatin (octreotid) - 100 μg IV bolus, derefter 25-50 μg / h i 2-5 dage.

I tilfælde af behandlingssvigt indgives terlipressin intravenøst ​​2 mg, derefter 1-2 mg hver 4-6 timer, indtil blødningen stopper, men ikke over 72 timer. Når terapi fejler eller når massiv blødning anvendes, anvendes Blackmore-Sengstaken sonden. Metode: Udfør lokalbedøvelse af nasopharynx med lidokain aerosol. Før indsættelse kontrolleres sonden ved at opblæste begge cylindre, smøres med en ledende gel til EKG-elektroder eller glycerin (undertiden blot fugtet med vand), cylindrene foldes rundt om sonden og i denne form passeres gennem næsepassagen (normalt ret) ind i maven. Nogle gange er indføringen af ​​sonden gennem næsen umulig, og den sættes gennem munden. Derefter injiceres 200-300 ml vand i den distale (sfæriske) ballon, hele sonden trækkes op, indtil bevægelsesbevægelsen fremstår og forsigtigt fastgøres i denne stilling. Derefter pumpes luft ind i esophageal ballonen med et sphygmomanometer til et tryk på 40 mm Hg. Art. (medmindre producenten af ​​sonden anbefaler andre mængder af indsuget luft og vand eller trykværdier i cylindre).

Gennem sondens lumen frembringes sugning af maveindhold, det vil sige udføre dynamisk overvågning af effektiviteten af ​​hæmostasen og tilvejebringe fodring. Det er nødvendigt at kontrollere trykket i spiserøret på hver 2-3 timer. Efter blødningens ophør bør trykket i ballonen reduceres gradvist. Sonden med en deflateret ballon efterlades i 1-1,5 timer, således at tamponaden gentages, når blødningen genoptages. Hvis der ikke er blødning, fjernes sonden. Ulceration og nekrose af slimhinderne kan forekomme ret hurtigt, så sondenes tid i spiserøret må ikke overstige 24 timer, men undertiden skal denne periode forlænges.

Patienterne anbefalede cefotaxim 1-2 g intravenøst ​​tre gange om dagen eller ciprofloxacin 400 mg intravenøst ​​to gange dagligt med henblik på forebyggelse. Behandling af leversvigt. For at forhindre hepatisk encefalopati, giv lactulose 30-50 ml oralt efter 4 timer.

Forebyggelse af blødning fra esophageal eller mave åreknuder

Udnævnelse af ikke-selektiv betablokkerspromanolol (men ikke andre beta-blokkere) reducerer trykgradienten i leverenveerne og reducerer sandsynligheden for genblødning. I dette tilfælde er virkningerne af beta-2-adrenerge blokade vigtige på grund af hvilken indsnævring af de splanchnotiske beholdere forekommer, hvilket fører til et fald i blodgennemstrømning og tryk i spiserørets ændrede skader i spiserøret og maven.

En individuel maksimal tolereret dosis vælges, hvilket reducerer pulsfrekvensen ved hvile ca. 25% fra begyndelsesniveauet, men ikke lavere end 50-55 slag pr. Minut. Omtrentlig startdosis - 1 mg / kg / dag fordelt på 3-4 doser.

Blødning fra den nedre GI-kanal

Hovedårsagerne til blødning fra den nedre del af mave-tarmkanalen er angiodysplasi, divertikulose, inflammatoriske tarmsygdomme, neoplasmer, iskæmisk og infektiøs colitis og anorektale sygdomme. Klinisk manifesteret blodig afføring - blodstrømmen fra rektumskarlet eller maroonfarve.

Diagnostiske problemer

Endoskopisk diagnose er meget ofte ineffektiv, det er sjældent muligt at finde kilden til blødningen, og endnu mere, for at stoppe blødningen. Det afhænger dog i vid udstrækning af endoskopistets kvalifikationer. Angiografi anvendes, hvis det ikke er muligt at fastslå årsagen til blødningen efter at have udført en koloskopi. Under operationen er det også svært at fastslå kilden til blødningen. Nogle gange er der flere kilder til blødning (for eksempel inflammatorisk tarmsygdom).

Advarsel. Før operation udføres, skal FGS udføres for at fjerne blødning fra det øvre GI-område.

Nødoperation på baggrund af løbende blødning ledsages af høj dødelighed (

25%). Derfor bør stædig konservativ behandling være den vigtigste behandling for disse patienter.

behandling:

• Det er nødvendigt at opnå stabilisering af staten på tidspunktet for de diagnostiske foranstaltninger.
• Undersøgelsens omfang bestemmes af de diagnostiske muligheder for sundhedsfaciliteter
• Baseret på resultaterne, forsøg at fastslå årsagen til blødningen. Derefter vil behandlingen blive målrettet;
• Hvis den nøjagtige årsag til blødningen er uklar, tages der hæmatiske foranstaltninger for at opretholde systemisk hæmodynamik.

Nødkirurgi angivet:

• med fortsat blødning og udvikling af hypovolemisk shock, på trods af igangværende intensiv terapi;
• med fortsat blødning, der kræver transfusion af 6 eller flere doser blod pr. dag
• hvis det ikke var muligt at fastslå årsagen til blødningen efter at have udført en koloskopi, scintigrafi eller arteriografi;
• i at etablere en nøjagtig diagnose af sygdommen (med kolonoskopi eller arteriografi), den bedste behandling for hvilken der er kirurgi.

Mave- og tarmblødning - symptomer og førstehjælp

Når der opstår gastrisk blødning, er tegnene ret nemme at genkende. Det vigtigste i denne situation er at træffe beslutninger tilstrækkeligt og kompetent at yde førstehjælp, fordi der med rigeligt blodtab hvert minut er kære.

I dette tilfælde er det ikke nødvendigt at afvente lægernes ankomst: det er nødvendigt at forsøge at stoppe eller i det mindste reducere intensiteten af ​​blodtab. Selvom blødningen i maven ikke er stærk, bør du også give personen med minimal hjælp og konsultere en læge.

Denne tilstand forekommer ret ofte, især hos patienter med kroniske sygdomme i mave og tarm. Ifølge medicinsk statistik har 8-9% af patienterne i kirurgiske afdelinger, der kommer ved ambulance, denne diagnose.

Mere end halvdelen af ​​tilfældene forekommer i den indre blødning i maven, for det andet er duodenum. Ca. 10% skyldes rektal blødning. I tarmens midterdel forekommer sjældent blodtab sjældent.

Hvordan og hvorfor opstår gastrointestinal blødning?

Der er tre hovedmekanismer til udvikling af en sådan stat:

1. Skader på blodkaret i formen af ​​maven eller tarmene. Hovedårsagerne er mekanisk eller kemisk skade, betændelse, mavesår, overdreven udstrækning af mavevægge.
2. Mindsket blodpropper.
3. Blod lækage gennem væggene i blodkar.

Der er mere end 200 årsager, der kan forårsage maveblødning. Og selvom de fleste tilfælde er forbundet med forekomsten af ​​patologier i den øvre mave-tarmkanal, kan andre sygdomme føre til en sådan tilstand.

1. En mavesårs sygdom i spiserøret, maven eller duodenum forårsaget af bakterien Helicobacter pylori eller opstået som en komplikation af gastrit eller duodenitis.
2. Ulcer på baggrund af kronisk stress.
3. Ødelæggelse af slimhinden som følge af at tage visse lægemidler (hormoner, ikke-steroide antiinflammatoriske, salicylater osv.)
4. Ætsende gastritis.
5. Fremkaldt af sygdomme i det endokrine system.

1. Tumorer (godartet og ondartet).
2. Spiseåre i mave og tarm, som ofte opstår i forbindelse med leversygdom.
3. Anal fissurer.
4. Hæmorider.
5. Diverticulitis.
6. Sygdomme i leveren og galdeblæren.

Systemisk lupus erythematosus.

Hypertension - en akut tilstand af krisen.

Også tuberkuløse eller syfilisiske læsioner i mave, forbrændinger og iskæmi i maveslimhinden kan føre til udviklingen af ​​en sådan patologi - men disse tilfælde er sjældne. Øget tilbøjelighed og høj risiko findes hos personer, der misbruger alkohol: på grund af ændringer i fordøjelsessystemet.

Også risikofaktorer omfatter:

1. Avitaminose, især mangel på K-vitamin, kan forårsage svage blødninger.
2. En tilstand af chok.
3. Blodinfektion
4. Ældre alder og tilstedeværelsen af ​​et stort antal kroniske sygdomme.
5. Slimhindebetændelse.
6. Traumatisk hjerneskade.
7. Lavt blodtryk i kombination med takykardi.

Vanligvis opstår gastrisk og intestinal blødning, når der er flere faktorer fra listen i tabellen.

Typer af indre blødninger i fordøjelsessystemet

Intragastrisk blødning kan forekomme en gang og ikke længere forstyrre personen eller gentages gentagne gange. I det andet tilfælde kan vi tale om tilbagevendende tilstand. I dette tilfælde har patienten brug for en grundig undersøgelse, som vil hjælpe med at identificere hele komplekset af grunde, som hver gang fører til blodtab.

Akut udvikler pludselig og hurtigt, fører til tab af store mængder blod og en skarp forringelse af den generelle tilstand. En person har brug for akut lægehjælp, fordi der er risiko for tab af et stort blodvolumen. Et tegn er rødt blod opkastning, forvirring, et fald i blodtrykket (den øvre figur er under 100) og bevidsthedstab.

Kronisk kan vare flere dage eller endda uger. For patienten passerer ofte ubemærket, men over tid udvikler jernmangelanæmi. Du bør ikke håbe, at denne tilstand i tide vil passere sig selv: Undersøgelse og medicinsk hjælp er nødvendig for at stabilisere staten.

Afhængigt af mængden af ​​blodtab sker det:

1. Nemt - vises næsten ikke. En person kan mærke en lille mængde blod i afføringen eller opkastningen. Små skibe er normalt påvirket og blodtab er ubetydeligt.
2. Medtag lungedødelighed og svagt fald i blodtrykket.
3. Svær, hvor en person kan miste bevidstheden, må ikke reagere på miljøet.

Patienter med intestinal blødning skal gives med hvile og konsultation med en læge. Jo værre tilstanden er, desto hurtigere er det nødvendigt med hjælp fra læger. Hvis sundhedstilstanden er tilfredsstillende, er det stadig nødvendigt at konsultere en praktiserende læge eller en gastroenterolog.

Symptomer på blødning i maven og tarmene

Patienten må muligvis ikke mærke tegn, hvis læsionen ikke er stor.

I de senere stadier og i tilfælde af alvorlige sygdomme kan der være:

1. Svimmelhed.
2. Bleghed.
3. Kuldegysninger, klæbrig sved.
4. Svaghed, træthed.
5. Den mørke farve af fæces er næsten sort. Blodet i tarmene har tid til at fordøje delvist, så det tager en sort farve på. Hvis rektalskibene er beskadiget, blandes afføringen ikke med blod.
6. Kvalme.
7. Opkastning - rødt blod med stort og hurtigt blodtab eller med spiserørets nederlag. Med en langsom, men volumetrisk opkastning ligner kaffe grunde - blodet koagulerer under indflydelse af mavesaft.
8. Reduceret hjertefrekvens.
9. Tinnitus, mørkere øjne.

Smerte behøver ikke nødvendigvis denne betingelse. Ulcer perforering er normalt ledsaget af spænding. Hvis blødning opstår, når såret beskadiger beholderen, eller det blødes med jævne mellemrum uden at bryde væggen i maven, falder smerten tværtimod.