Radial arterie punktering

Som med venøs adgang er adgang gennem arteriellejet brugt til forskellige formål:
• til intra arteriel blodtransfusion;
• under arteriekateterisering

Til intraarteriel infusion anvendes skibe tættest på hjertet. Intra-arteriel blodtransfusion er teknisk vanskeligere end intravenøs. Derudover kan der være komplikationer i form af skader og trombose af arterielle trunks. I denne henseende er denne metode i øjeblikket praktisk taget ikke brugt.

Indikationer:
• klinisk død som følge af massivt uopfyldt blodtab
• terminal tilstand i tilfælde af chok af ethiologi (blodtryk er 60 mmHg og under)
• Ingen adgang til vener.

Fordele. Denne adgang giver dig mulighed for at hælde en tilstrækkelig mængde transfusionsmedium i blodbanen så hurtigt som muligt. Direkte blodtilførsel til blodkarrene i hjernen og koronarbeholdere. Refleksstimulering af hjerteaktivitet. Derudover skal det bemærkes, at diameteren af ​​nåle under arteriel adgang er signifikant mindre end med venøs.

Arterie punktering

Behovet for denne manipulation sker, når:
• modtagelse af arterielle blodprøver
• direkte blodtryksoptagelse;
• indførelse af kontrastmidler i tilfælde af udførelse af visse undersøgelsesmetoder.
Den mest anvendte punktering af de radiale og femorale arterier.

Radial arterie punktering

Det bruges oftest, som i dette tilfælde, selv i tilfælde af kredsløbssygdomme i radialarterien, ændrer blodforsyningen til hånden sædvanligvis ikke. Før punktering er det nødvendigt at sikre den normale funktion af ulnararterien og dens anastomoser med palmarbuen - Allens test for tilstrækkeligheden af ​​sikkerhedscirkulationen: klip de ulna og radiale arterier med fingrene, så blodet strømmer fra håndleddet fra hånden og venerne bliver blege. Patienten bliver bedt om at klemme og løsne håndfladen flere gange. Samtidig får håndfladen en livlig nuance. Ulnararterien frigives, og med tilstrækkelig sikkerhedssirkulation, på trods af den pressede radiale arterie, genoprettes den normale hudfarve i 5-10 s. Hvis farvningen af ​​armen ikke vender tilbage til originalen i løbet af denne tid, anses Allen-testen for negativ, hvilket indikerer en okklusion af den radiale arterie.

Anatomi. De radiale og ulna arterier er grene af brachialarterien og leverer blod til hånden gennem overfladisk og dyb palmarbue. Den radiale arterie er placeret langs underkanten af ​​underarmen og kan ses på håndleddet ved den distale ende af den radiale knogle. Her er det kun dækket af fascia og hud.

Punktets forløb. Børste unbend i håndleddet, lagt på rullen, bestemme pulsation af arterierne. Huden og det subkutane væv infiltreres med en bedøvelsesopløsning, da arteriel punktering er en smertefuld procedure for patienten. Anæstesi eliminerer også arterielle spasmer. Skibet er fastgjort mellem indeks og midterfingre, nålen indsættes i den proximale retning i en vinkel på 45 ° til vandret plan. Med en langsom tilgang til arterien er der en følelse af overføringspulsering. Nålen føres frem til blod fremkommer. En mere erfaren læge kan punktere en arterie i en ret vinkel, hvilket minimerer traume til arterien. Tilstedeværelsen af ​​en nål i arterien indikerer indtræden i sprøjten af ​​scarlet pulserende blod.

Punktering af lårarterien

Anatomi. Lårbenet er en fortsættelse af stammen af ​​den ydre iliacarterie. Den arterie krydser midten af ​​linjen trukket fra den fremre overlegne rygsøjle af Ilium til pubic joint. Lårbenen ligger medial til arterien, begge skibe passerer sammen i Scarpov-trekanten.

Punktets forløb. Lårbenen er punkteret i pupartisk ligament (inguinal). Brug en stor nål med en diameter på 1,2 mm.

For at lette manipulationen placeres nålen på sprøjten. Midter- og indeksfingre i venstre hånd sondrer pulsationen af ​​fartøjets væg. En nål indsættes mellem fingrene med et skåret ned for at undgå punktering af den modsatte væg og er rettet mod en lille vinkel på huden. Så snart nålen trænger ind i lårets lumen, kommer blod under stærkt tryk ind i sprøjten. Derefter afbrydes sprøjten og fortsættes til yderligere nødvendige foranstaltninger (transfusion, kateterisering).

Radial arterie punktering

Teknik for radial arterie punktering

Tegn den rigtige mængde blod i sprøjten (det krævede minimum). Mængden af ​​opsamlet blod bør ikke overstige 3-5% af BCC. Når du har fjernet nålen, skal du påtrykke en trykforbindelse med en gasbind i håndleddet i mindst 5 minutter, men så at der ikke er fuldstændig okklusion af arterierne. fartøjsmanipulationer Før du bestemmer blodgasserne i den opnåede prøve, er det nødvendigt at fjerne luftbobler og tætte sprøjten tæt. Sæt derefter sprøjten på isen og send det straks til laboratoriet. KOMPLIKATIONER • Infektion. • Hæmatom. • Arteriospasme, trombose og emboli.

Anæstesiologi, genoplivning og intensiv pleje

eonymy referencebog af kirurgiske operationer

anæstesiologi

kirurgi

Punktering og kateterisering af arterier

Indikationen for arteriel punktering som en uafhængig manipulation er behovet for episodiske biokemiske undersøgelser af arterielt blod. Arteriekateterisering indikeres om nødvendigt for at overvåge blodtrykket, for ofte at studere biokemiske parametre, til registrering af blodgasser og syre-base-sygdomme, for at bestemme hjerteudgang ved hjælp af indfarvningsmetoden. Metoden bruges under og efter operationer med IC, under genoplivning og efterfølgende i ekstremt kritisk syge patienter. Til punktering og kateterisering anvendes den radiale arterie oftest, for det andet er brachialarterien, for det tredje - lårbenet. Værktøj og tilbehør er næsten det samme som for kateterisering af den subklaviske ven, kun diameteren af ​​nåle, ledere og katetre er noget mindre.

Arteripunkturteknikken er ret simpel, ligner venipunktur, forskellig i mere akut (45 - 50 °) nålens nål. Børste unbend i håndleddet og placeres på rullen. Når arterien er punkteret, efter at den er fastgjort ved nålens spids, og pulsering overføres gennem nålen, kan blod opnås straks, når nålen trænger ind i arterielumenet (i dette tilfælde er blødt tryk nødvendigt under punkteringen) eller når nålen, der gennembormer begge arterievægge, strammes. Sådan "retrograd" blodproduktion opstår normalt, når en nål med en stylet bruges til punktering. I dette tilfælde er begge væggens vægge tydeligt gennemboret, stiletten fjernes, og nålen trækkes op for at modtage blod. Blod opsamles i en tør eller hepariniseret sprøjte (fugtet med en opløsning af heparin 5000 U / ml). Blod kommer ind i sprøjten ved tyngdekraften, hvilket eliminerer behovet for at trække stemplet og sugningen af ​​luftbobler (dette er især vigtigt i undersøgelsen af ​​blodgasser). Efter at have fjernet nålen presses punkturens punkteringssted med en bomuldsbold i 5 minutter for at forhindre dannelse af et hæmatom. Med samme formål kan en trykforbindelse påføres i kort tid.

Arteriekateterisering kan udføres på fire måder: 1) en perkutan punktering med en speciel plastikkanyl med en metalstilet, der skal fjernes; 2) punktering under visuel kontrol efter arteriets eksponering 3) indsættelse af et kateter gennem et arteriotomihul efter en arterie er udsat 4) ifølge Seldinger-metoden. Ved udførelse af denne manipulation ved hjælp af den første og fjerde fremgangsmåde anvendes perkutan punktering som et indledende trin ved anvendelse af fremgangsmåden beskrevet ovenfor. I det første tilfælde, efter at have modtaget blodet, overføres kanylnålen til en mere horisontal position, stiletten fjernes, og kanylen føres frem i arterien i den proximale retning. Under Selteringer-kateterisering af arterien, efter at nålen trængte ind i arterien, som angivet ved en pulserende blodgennemstrømning Lumen af ​​arterien udføres af en metalleder, en bomuldskugle presses ind i den, nålen fjernes, og et kateter indsættes gennem lederen ind i arterien. Nogle gange er det tilrådeligt at tippe skalpslen lidt over huden på ledersiden. Til kateterisering af arterien ved anden og tredje fremgangsmåde kan den overfladiske temporale arterie også anvendes med succes. Lukning, som efter færdiggørelse af kateterisering ikke har stort set nogen konsekvenser.

Den mest almindelige komplikation af punktering og kateterisering af arterien er dannelsen af ​​hæmatom, den mest formidable og alvorlige - thrombusdannelse og obstruktion af arterien (fra 20 til 60%). Under trombose af den radiale arterie, leveres blod gennem ulnararterien gennem palmarbuen. Hvis ulnararterien er dårligt udviklet, kan trombose i den radiale arterie resultere i gangren af ​​fingrene. Før punktering og kateterisering af den radiale arterie er det nødvendigt at sikre den normale funktion af ulnararterien (!). For at gøre dette skal du anvende en række tests: Allen eller fingerplethysmografi. Allen test: Klem de radiale og ulnar arterier; Patienten bliver bedt om at klemme og løsne fingrene på hånden flere gange og lade dem ligge i den ubemærket (halvbøjede, ikke skarpt rettet, hvilket kan give et fejlagtigt resultat) position; observere udseendet af pallor; trykket på ulnararterien stoppes; hvis normal hudfarve genoprettes inden for ikke mere end 15 s, er funktionen af ​​ulnararterien normal; bremse genoprettelsen af ​​farvning (mere end 15 s) eller dets fravær indikerer en kontraindikation for punkteringen af ​​den radiale arterie fra denne side.

Hvis patienten er bevidstløs (eller under anæstesi), anvendes følgende test: punktet hvor pulsen er palperet på den radiale arterie er markeret med blæk eller iodopløsning; en hånd hæves, en sel er anbragt over albuen for at stoppe blodgennemstrømningen; over bunden pålæg manchetapparatet til at måle blodtrykket og opblåse det over systolisk trykniveau Tourniquet er fjernet (patientens hånd er blege, iskæmisk); finger klemme den radiale arterie på det tilsigtede punkt og opløse manchet; For det første er der hyperæmi i medialmarginen af ​​hånden (blodstrømmen gennem ulnararterien), så udbreder hyperæmi til lateral side (blodgennemstrømning gennem palmarbuen). Hvis ulnararterien eller dens anastomoser med den radiale arterie ikke virker tilstrækkeligt, spredes hyperemiaen langsomt til sidesiden, eller det sker slet ikke.

Brug fingerplethysmografi, klem de radiale og ulna arterier og observer pulsens forsvinden på fingeren på kurven. Frigør ulnararterien. Hvis pulsen genoprettes, fungerer den normalt, og punkteringen er ikke kontraindiceret.

Pleje af kateteret kræver overholdelse af reglerne for asepsis (!). Hver time vaskes den med en opløsning indeholdende heparin (2-5 U / ml), eller kateteret er fyldt med en opløsning af heparin, og kateterets kanyle lukkes med en speciel stop til forsegling. Periodisk kontrol er nødvendig på grund af risikoen for arteriel blødning; hvor kateteret står Efter at kateteret er fjernet, påføres et trykforbindelse på punkteringsstedet i 1-2 timer.

Arteriel adgang (radial arterie punktering)

I. Indikationer. Punktering af den radiale arterie udføres for at: 1) bestemme blodgasser eller 2) opnå en blodprøve, hvis det er umuligt at tage det fra en vene eller kapillærer.

II. Udstyr. "Butterfly nåle" af 23. eller 25. kaliber, 1 eller 3g sprøjte, tamponer fugtet med alkohol og povidoniodin (iodkompleks med povidonpolymer), 4 × 4 gazeservietter, tilstrækkelig mængde heparinopløsning i fortynding 1: 1000.

III. Performance teknik

A. Vask med en lille mængde heparinopløsning (fortynding 1: 1000) sprøjte, hvor en blodprøve skal leveres til laboratoriet til bestemmelse af blodgasser. En lille mængde heparin, der dækker væggene i sprøjten, er nok til at forhindre blod i at koagulere. Overdreven heparin kan påvirke laboratorieresultater. Når du tager blod for at bestemme de biokemiske parametre for heparin, må sprøjten ikke vaskes.

B. Den mest anvendte punktering af den radiale arterie, som vil blive beskrevet nedenfor. Alternativ - punktering af den bageste tibialarterie. Femorale arterier er bedst bevaret til nødsituationer. Skulderarterierne må ikke punkteres på grund af manglende sikkerhedsstillelse i dem.

B. Kontroller tilstanden af ​​sikkerhedscirkulationen og patensen af ​​ulnararterien ved hjælp af Allen-testen. Klem radial og ulnar arterier på dit håndled samtidig, og gnid din håndflade så den bliver hvid. Reducer trykket på ulnararterien. Hvis håndfladen bliver lyserød på mindre end 10 sekunder, er der tilstrækkelig sikkerhedscirkulation gennem ulnararterien. Hvis den normale farve på palmen ikke gendannes inden for 15 sekunder og mere eller slet ikke synes, betyder det, at sikkerhedsstillingen er dårlig udviklet, og den radiale arterie på denne arm er bedre at ikke punktere. Derefter skal du kontrollere status for sikkerhedsstillelse cirkulation på den anden side.

D. For at få en blodprøve skal du tage patientens hånd i venstre hånd og bøje den i håndleddet. Palpér den radiale arterie med pegefingeren på din venstre hånd (figur 19). Nogle hjælp kan få et mærke af punkteringsstedet med en negle.

D. Tør punkteringsstedet først med en vatpind med jodpovidon, derefter med en vatpind med alkohol.

E. Udfør punktering af huden i en vinkel på ca. 30 °, og træk langsomt nålen op, indtil der kommer blod frem i forbindelsesrøret (se figur 19). Når du tager blod fra en arterie, er det ikke nødvendigt at skabe et stærkt vakuum i sprøjten for at fylde det.

G. Indtast injektionssprøjten den rigtige mængde blod (det krævede minimum). Mængden af ​​opsamlet blod bør ikke overstige 3-5% af det totale volumen af ​​cirkulerende blod (volumenet af cirkulerende blod hos en nyfødt baby er ca. 80 ml / kg). Derfor, hvis en nyfødt, der vejer 1 kg, tager 4 ml blod, er dette 5% af det totale blodvolumen.

3. Når du har fjernet nålen for at sikre en tilstrækkelig hæmostase, skal du påtrykke et trykbandage med en 4 × 4 gasbind til dit håndled i mindst 5 minutter, men så der ikke er fuldstændig okklusion af arterierne.

I. Før du bestemmer blodgasserne i den opnåede prøve, er det nødvendigt at fjerne luftbobler fra det og lukke sprøjten stramt. Hvis dette ikke er gjort, er der fejl i analyseresultaterne.

K. Så sprøjten placeres på is og sendes straks til laboratoriet. På laboratorieformularen bemærkes tidspunktet for blodprøveudtagning, patientens temperatur og hæmoglobinniveauet.

IV. komplikationer

A. Infektion. Risikoen for infektiøse komplikationer kan minimeres ved nøje at observere sterilitet under proceduren. Infektion er normalt forårsaget af gram-positive bakterier, såsom epidermal stafylokokker. De bør behandles med nafcillin eller vancomycin og gentamicin. På hvert hospital bør følsomheden af ​​patogenet mod antibiotika bestemmes.

B. Hematom. For at reducere risikoen for hæmatom skal du anvende den mindste mulige nålemåler, og straks efter at du har fjernet det i ca. 5 minutter, skal du anvende en trykforbindelse. Hematomer løser sig normalt.

B. Arteriospasm, trombose og emboli. Risikoen for disse komplikationer kan reduceres ved at bruge den mindste mulige nålemåler. Når trombose efter en vis tidsperiode normalt forekommer rekanalisering af beholderen. Arteriospasm elimineres normalt uafhængigt.

G. Unøjagtigheden af ​​resultaterne af bestemmelsen af ​​blodgrøven For mange mængder heparin i sprøjten kan føre til fejlagtigt sænket pH og PCO2. Før du trækker blod, skal du fjerne heparinopløsningen fra sprøjten. Tilstedeværelsen af ​​luftbobler i blodprøven på grund af sprøjtens lækage kan resultere i fejlagtigt overvurderet PO2 og fejlagtigt undervurderet PCO2.

Radial arterie punktering;

Fordele: let adgang, lav risiko for hæmatom (0,58%).

Ulemper: I dårligt udviklet sikkerhedsblodstrøm kan trombose i den radiale arterie føre til iskæmisk nekrose i fingrene, mekanisk beskadigelse af nerverne med en nål eller på grund af kompression af hæmatom, arterielle spasmer, der er klinisk signifikante hos personer med Raynauds sygdom, er også mulige.

Kontraindikationer: Udtalt lokal aterosklerose, Negativ Allen test.

Punkteringsteknik:

· Test effektiviteten af ​​sikkerheden blodstrøm - Allens test. De radiale og ulna arterier anastomose gennem de overfladiske og dybe palmarbuer, i tilfælde af utilstrækkelig udviklet sikkerhedsstillelse blodstrøm i bunden af ​​ulnararterien kan trombose eller spasmer i den radiale arterie føre til nekrose af fingrene.

For at udføre en prøve af Allen bliver patienten bedt om at presse og løsne sin knytnæve flere gange, før han blancherer hånden, forlader knytnæve, så knytter de ulnar og radiale arterier sig (fig. 28). Børsten åbner, hvorefter trykket på ulnararterien stopper. Naturlig hudfarve skal vende tilbage senest 5 sekunder.

Den fjerneste fra ulnararterien er tommelfingeren, om kvaliteten af ​​blodcirkulationen, hvor det er nødvendigt at fokusere i første omgang. Hvis genoprettelsen af ​​den oprindelige farve tager 5 til 10 sekunder, fortolkes det som en overtrædelse af blodgennemstrømningen gennem ulnararterien.

Fig. 28. Allens test. Chen G., Sola H. E., Lillemo K. D. Manual om teknikken for medicinsk manipulation.

Hvis blodpåfyldningstiden er mere end 10 sekunder, er det bedre at nægte punktering af den radiale arterie. Selvfølgelig er Allen-testen ikke en meget pålidelig måde til at bestemme tilstrækkeligheden af ​​sikkerhedsstillelsen og anvendes primært inden arteriel kateterisering. Som det fremgår af praksis med hyppig punktering af den radiale arterie, især hos patienter under stress med hyperkoagulative lidelser, forekommer ofte blodstrømforstyrrelser i håndleddet, der ofte manifesteres i form af puffiness og blanchering af fingrene. Patienter, der får vasopressorer, har også en øget risiko for iskæmi med gentagen punktering af den radiale arterie. Efter vores mening bør Allen-testen udføres inden nogen manipulationer på den radiale arterie, da ca. 3-5% af menneskerne er Arcus Palmaris superficialis og Arcus Palmaris Profundus.

Ved ubevidste patienter er det ikke muligt at udføre en klassisk Allen-test. I sådanne patienter udføres testen uden forudgående kompression af hånden, for hvilken det er tilstrækkeligt at klemme arterierne på den hævede arm.

Visuel vurdering er et variabelt kriterium, så forfatteren foreslår at udføre en modificeret Allen-test ved hjælp af pulsokximetri.

Pulsoximetersensoren er monteret på tommelfingeren af ​​den undersøgte hånd, så bliver de ulære og radiale arterier klæbet, indtil pulsbølgen forsvinder på skærmen. Efter ophør af trykket på ulnararterien bør pulsen vises senest 3 sekunder. SpO orientering₂ er ikke korrekt på grund af en vis forsinkelse mellem ændringen i arteriel iltmætning og visning af denne ændring på skærmen. Du kan reducere beregningstiden SpO₂, det vil dog øge målefejlen.

· Behandling af punkteringsstedet med et antiseptisk middel

· Palpabel puls på den radiale arterie ved den distale ende af den radiale knogle. For at lette palpation er børsten lidt overdrevet, for meget udvidelse af børsten kan gøre palpation vanskeligere. Lokal infiltrationsbedøvelse udføres ikke, da bedøvelsesopløsningen kan løsrive arterien og forhindre dens palpation;

· En 22 gauge nål med en 2 ml sprøjte skyllet med heparin punkterede arterien i en vinkel på 30-45º til hudoverfladen i retning af pulsationen (figur 29);

· Luften i sprøjten fjernes straks, nålen lukkes med en hætte eller indsættes i en speciel gummilåg eller prop

· En sprøjte med den opnåede prøve ruller flere gange mellem palmerne for at blande heparin og blod;

Fig. 29. Punktering af den radiale arterie.

· Efter at du har fjernet sprøjten, presses punkteringsstedet tæt i 5 minutter eller mere afhængigt af blødningen;

· Det er nødvendigt at registrere tidspunktet for prøveudtagning, kropstemperatur og patientens position, FiO₂ og parametre for mekanisk ventilation.

KAPITEL 2 PRAKTISKE Færdigheder

Matthias Eberhardt, Hartmut Gehring, Bernt Klinger, Evelyn Ocklitz, Verica von Pidoll, Reiner Schafer

Hartmut Gehring

2.1. Katetre og prober

2.1.1. Venøs adgang

Perifer venøs kateterinstallation

Perifer venet kateter giver konstant venøs adgang. Dette gør det muligt hurtigt og sikkert at indføre lægemidler og infusionsløsninger. Perifer venøs adgang er nødvendig for enhver type anæstesi (undtagelse: induktion af anæstesi gennem en maske hos små børn, i dette tilfælde er kateteret installeret under anæstesi).

Det venøse kateter bør være let tilgængeligt for anæstesiologen, dvs. placeret langt fra det kirurgiske område (for eksempel på den anden side på foden i neurokirurgi og otorhinolaryngologi). Brug om nødvendigt særlige udvidelser.

Pålideligheden af ​​kateterets fixering og funktion skal kontrolleres før starten af ​​indførelsen af ​​lægemidler, især hvis den er installeret af en anden person. Kateterets korrekte position og patenter er indikeret ved uhindret infusion i en infusionsopløsning eller en saltopløsning. Det er tilrådeligt at vælge det mest bekvemme og sikre sted for punktering (bagsiden af ​​hånden, underarm). Punktering i leddets område bør undgås på grund af muligheden for nålforskydning og alvorlige komplikationer i tilfælde af paravasal administration af lægemidlet.

Indtrækningen af ​​luftbobler i karret under infusionen eller ved injektion af lægemidler er absolut uacceptabel. 30% af befolkningen har udiagnostiseret ikke-sammenbrud af det ovale hul, hvilket gør krydsembolien med luft ind i arterielengen meget sandsynligt.

Ved hyppig punktering skal du starte med små distale vener for at spare større. Denne sekvens er tilrådeligt: ​​bagsiden af ​​hånden, derefter underarmen.

Tabel 2-1. Diameter og gennemstrømning af perifere venøse katetre

Yder diameter, mm

Indvendig diameter, mm

Gennemstrømning, ml / min

Væske infusionsløsninger

2-3 katetre i forskellige størrelser. Standard for voksne med introduktion af infusionsløsninger - 17G (hvid) eller 18G (grøn). Fastgørelsesgips, nogle gange en lokalbedøvelse (f.eks. 1% lidokain eller mepivacainopløsning) i en 2 ml sprøjte med en 25 G nål; samtidig med at der tages blod til analyse - en sprøjte med en kapacitet på 20 ml og et reagensglas til blod, infusionen udføres ved hjælp af et infusionssystem og en adapter ("tee").

Tabel 2-2. Kateter Størrelser

Fig. 2-1. Punktering af venenes bagside [A300-157].

• i Wien løber kun en metalnål, blod ud

• Plastkateter uden for karret

• kendetegn: Kateteret kan ikke skubbes fremad.

• Ved punktering i en spids vinkel presses de forreste og bageste vægge af venen mod hinanden;

• nålen gennemsyrer begge skibets vægge

• relevant i retning af punkteringen øverst og på siden.

Fig. 2-2. Fejl ved installation af et perifert venetisk kateter [A300-157].

• Desinficér punkteringsstedet, barber håret om nødvendigt.

• Om nødvendigt lokal subkutan anæstesi med 1% lidokainopløsning (for eksempel lidokain *) eller 1% mepivacainopløsning (skandonest *).

• Reducer skulderens venøse udstrømning med en oppustelig manchet eller et reb.

• Punkteringsretning: punkteringssted - 1 cm distal til den påtænkte åre; hudspænding.

• Hurtigt punktere huden, du kan let trække nålen tilbage og indsætte den i venen (indtil blodet kommer frem i plastkateterpavillonen).

• Skub nålen 5 mm ind i venen, hold derefter katetret på plads og fjern metalnålen.

• Træk kateteret langsomt ind i venen, indtil det stopper. Kontroller pålideligheden af ​​kateterets placering og reparer det.

Samlet intravenøs anæstesi gennem perifer venøs adgang

Funktioner ved tilslutning af infusionspumper til et perifert venøst ​​kateter

I tilfælde af total intravenøs anæstesi er op til tre infusomater forbundet med det perifere venøse kateter. Under påvirkning af tryk skabt af apparater kan væsken i infusionssystemet bevæge sig på forskellige måder:

• i overensstemmelse med trykgradienten strømmer den frit gennem venen; dette er ideelt;

• Venøs udstrømning er vanskelig (ædelens lille diameter, oppustelig manchet på skulderen osv.); højt tryk i den proximale vene tvinger opløsningen til at spredes i distal retning, og som følge heraf når midlerne til anæstesi ikke op til indsatsstedet. Hvis en ventil er installeret for at forhindre tilbagestrømning af væsken distalt til teen, overføres alt overtryk til venen;

• som følge af overtryk er der fare for brud på venøs væg eller lækage af infusionsopløsningen på det sted, hvor nålen i kateteret gennemboret venevæggen. Dette fører til indledningen af ​​lægemidlet i det subkutane fedtvæv.

! I intet tilfælde skal intravenøs injektion udføres, hvis en problemfri infusion eller bolusadministration af 0,9% natriumchloridopløsning svigter (tegn på en paravasal injektion - ødem, smerte, sprøjtestemplet bevæger sig med modstand).

! Punktstedet skal være på et tydeligt synligt område mellem de to led i benet.

! Det er ikke nødvendigt at udføre en punktering på en hånd med en arteriovenøs shunt.

! Hos patienter med nyresvigt er det uønsket at punktere underarmen på underarmen på grund af sandsynligheden for efterfølgende

Fig. 2-3. Total intravenøs anæstesi [A300-157].

indførelse af en shunt (punktering skal kun udføres på bagsiden af ​​hånden). ! Adgang gennem den ydre jugularve er ofte fejlagtigt betragtet som "central adgang", og gennem det forsøger de at injicere hyperosmolære opløsninger eller K + -opløsninger, som i tilfælde af paravasal administration forårsager vævsnekrose. komplikationer

Accidental punktering af arterien: pulserende blodgennemstrømning fra kateteret, smerte. Hvis der er tvivl om, skal der foretages en blodgasanalyse.

Tilfældig intraarteriel injektion - se 2.1.2.

Åben "burst": Det er muligt, at venen blev punkteret i for stor vinkel og beskadiget den modsatte væg eller beholdere med "svagt bindevæv" (for eksempel ved behandling med glucocorticoider) - et hæmatom fremkommer. Hjælp: Løsn vensterkormen straks efter punkteringen og påfør en trykforbindelse.

Smertefuld punktering: For overfladisk eller for langsom punktering af huden, manglende lokalbedøvelse.

Paravasal introduktion: fjern det perifere kateter! Giv din hånd en sublim position; ordinere alkohol kompressorer

sy, antiinflammatoriske lægemidler (topisk eller systemisk). Måske indførelsen af ​​små doser af heparin. tromboflebitis

Kliniske manifestationer: Ødem, rødme, smerte.

Behandling: Giv hånden en sublim position. Tildele alkohol kompresser, antiinflammatoriske lægemidler (topisk eller systemisk). Måske indførelsen af ​​små doser af heparin.

Efter at metalnålen er fjernet, er det umuligt at skubbe plastkatetret dybt ind, selvom det ligger i beholderens lumen: det er muligt, at ventilerne i venen forhindrer det. En 0,9% opløsning af natriumchlorid injiceres bolus samtidig med at kateteret fremføres.

2.1.2. Arterikateterisering Indikationer

Blodgasanalyse, direkte måling af blodtryk, arteriovenøs hæmofiltrering. Kontraindikationer

Relativ: øget tendens til blødning.

Absolut: inflammation eller hævelse i punkteringsområdet, blodkildes iskæmi til arterien, for eksempel med HOZANK, en positiv Allen-test. Performance teknik

Punktsted: helst den radielle arterie af den ikke-arbejdende arm eller lårbenarterien. Reserve-option - dorsalarterien af ​​foden, brystarterien og overfladisk temporal arterie.

Udstyr: Et infusionssystem under tryk med 500 ml elektrolytopløsning og 1000 IE natrium heparin, en sensor og et trykmodul med en understøtning, en stiv ledning med en adapter til tre udgange ("tee"). Lokalbedøvelse (1% lidokain eller mepivacainopløsning), sprøjte, tynd nål, 0,9% natriumchloridopløsning, sterile kompresser og handsker, desinfektionsmidler, et ark med et hul, sterilt arbejdsområde.

• Engangspunktur for at udføre en blodgasanalyse.

• Kateterisering direkte ved punktering af en arterie.

• Introduktion af et Seldinger-kateter.

Fig. 2-4. Trykkurver i forskellige fartøjer: P_S = AD _syst, P_D = AD _diast, MAP = AD _jfr [A300-157].

Radial arterie punktering

! Punktering af den radiale arterie er uacceptabel, hvis der er en arteriovenøs fistel eller shunt på den spidse hånd, eller hvis dialyse sandsynligvis vil forekomme i fremtiden. Punktere direkte med arteriel kateternål

Hvis patienten er bevidst, skal han blot og tydeligt informere ham om de kommende procedurer.

Kontroller tilstanden af ​​sikkerhedsstillelse cirkulation (Figur 2-6).

Læg og fix armen i den foretrukne retning for patienten (højrehåndet eller venstrehåndet). For at gøre dette, lidt strække arterien (forlængelse af håndleddet: læg en lille rulle), reparer den. Overbøjning bør undgås.

Desinficere stedet for den kommende punktering, pålæg et sterilt materiale på det, udfør lokalbedøvelse.

Indekset, midter- og ringfingrene i venstre hånd for at palpere den radiale arteries forløb, punktere den radiale arterie i en vinkel på 30-45?. Efter udseendet af blod, flyt nålen 4 mm ind i karrets lumen og installer kateteret. Monter kateteret sikkert og tilslut målesystemet. Punkteringsmetode Seldinger

At punktere den radiale arterie bør være i en vinkel på 30-45 °; nålen i lumen er placeret på en sådan måde, at blodet strømmer i en pulserende rytme; Om nødvendigt kan du let rotere nålen. En blødtipsleder er indsat i beholderens lumen uden væsentligt tryk. Nålen fjernes, og et kateter indsættes gennem styret. Sørg for, at guiden 1-2 cm kigger fra kateterets pavillon for at forhindre, at guiden løber utilsigtet i karrets lumen. Fremme ham ved at anvende en lille kraft.

Efter fjernelse af Seldinger-lederen er et trykmålesystem tilsluttet (ingen luftbobler må komme ind), en trykføler er placeret i håndleddet, og aflæsningerne sammenlignes med atmosfæretrykket. En steril bandage påføres på punkteringsstedet, og kateteret er fastgjort med en gips.

Prøver for tilstedeværelsen af ​​sikkerhedsstillelse blodgennemstrømning

Sikkerhedsblodtilførsel til hånden (palmarbuen) er fraværende i 5% af verdens befolkning.

Desinficere hånden: klem den ulnar- og radiale arterie, hæv hånden, press klemmen eller passivt klemme knytnæve. Hvis efter 3-10 s efter dekompression af den radiale eller ulnararterien bliver børsten igen pink (sikkerhedsblodtilførsel), er Allen-testen negativ. Tjek begge arterier.

Pulsoximeter test

Normalt er denne test meget nemmere at gennemføre, og det er muligt at vurdere tilstanden af ​​sikkerhedsstillelsen af ​​blodtilførslen selv under anæstesi. Testen kan også udføres for at bestemme blodforsyningen til foden.

Teknik for ydeevne: Placer pulsoksymeteret på pegefingeren og aktiver billedet af den fotoplethysmografiske kurve på monitorens display. Efter kompression af det radiale arteriesignal

Fig. 2-5. Punktering af den radiale arterie [A300-157].

Fig. 2-6. Allens test [А300-157].

gemt. Det er nødvendigt at vente et stykke tid, da pulsoximetret ikke umiddelbart afspejler ændringer i signalet. Ved samtidig kompression af ulnararterien forsvinder signalet.

Evaluering af resultatet: i fravær af sikkerhedsstillelse er der ingen fotoplethysmografisk kurve, mens der i en vaskulær spasme, kronisk obstruktiv arteriesygdom eller i centraliseret cirkulation er et pulslignende signal, der er synkront med et EKG, stadig kan genkendes ved maksimal pulsoksymetersignalforstærkning. Punktering af lårarterien ved hjælp af Seldinger-metoden

Kontrollér sikkerhedsstillelse blodgennemstrømning, blodkoagulering og inspicere punkteringsstedet (for at udelukke svampeinfektion).

Desinfektion af punkteringsstedet udføres, en steril serviet med et hul i midten er placeret på det, arbejdsområdet behandles; forberede et punkteringssæt udføre lokalbedøvelse.

Palpate lårbenet under den inguinale ligament (mnemonisk regel: IVAN = Fra indersiden - Wien - Artery - Nerve) og punkter den mellem II og III fingrene. Den pulserende strøm af blod ind i sprøjten i synkronisering med hjertets sammentrækninger svarer til

Korrekt position af nålen i beholderens lumen. Indfør forsigtigt Seldinger-lederens bløde spids (med modstand kan indsættelsen lettes ved en lille drejning af lederen eller nålen). Derefter indsættes et kateter gennem lederen ind i beholderens lumen, fastgjort med kirurgiske suturer, og et trykmålesystem er fastgjort.

! I modsætning af resistens skal være så forsigtig som muligt.

! Ved punktering over inguinalbåndet er der fare for retroperitoneal hæmatom.

Mulige målefejl, reduktion af fejl

Ændringer i blodtryksindikatorer, der er forbundet med måleområdet (Fig. 2-7) Indstil nulpunktet i hjertet af hjertet

Linie til trykføler med en længde på ikke mere end 1 m (kurveforvrængning) - brug hårdt materiale (fladning af kurven)

Undgå indførelsen af ​​luftbobler (emboli, fladning af kurven) Spasm / stenose af fartøjet nær måleområdet ændrer sensorlæsningen Nulpunktsforskydning (for eksempel under højfrekvent koagulering)

• Iskæmi i arterien blodforsyning (fingre, hånd, arm, tæer, fod, fod).

• Blødning på grund af forkert punktering, arterieperforering eller adskillelse af systemet.

• Hæmatom, hovedsageligt på grund af utilstrækkelig kompression.

• Trombose, infektion. Forebyggelse: Kateterets varighed i beholderen i højst 10 dage med daglig overvågning af symptomer på lokal og systemisk infektion.

Fig. 2-7. Forvrængninger ved måling af blodtryk [A300-157].

• Emboli ved atherosklerotiske plaques, luftbobler, katetermateriale.

• Forstyrrelser op til 3 måneder (reversibel).

• Intra-arteriel injektion, primært i den radiale og brachiale arterie.

• Arteriovenous shunting. ! Forebyggelse af komplikationer

Før punktering: indsamling af anamnese (krænkelse af orgelf perfusion og blodkoagulering), undersøgelse af stedet for den foreslåede punktering, røde adaptere og røde mærkede motorveje. Hver adgang er forsynet med et Artery klistermærke; puls oximetri, som tillader at kontrollere perfusion af blodtilførslen til den kateteriserede arterie.

Efter punktering med tegn på utilstrækkelig perfusion: lokal blanchering af huden, ingen puls, ingen pulsoksymeter signal.

Unormal punktering og fjernelse af kateter

Tilstrækkelig komprimering af punkteringsstedet med fire fingre under genopretning af blodcirkulationen (radial arterie> 3 min, femoral arterie> 10 min), trykforbindelse (lappen bør ikke påføres cirkulært). Det er nødvendigt at regelmæssigt overvåge fraværet af blødning, hæmatom og vævs-iskæmi. Tilfældig intraarteriel injektion

Brændende smerter ved hudens punkteringssted eller distal (det kan ikke udvikle sig straks), bleg, undertiden farvet hud, lemcyanose; mulig nekrose, manglende puls i periferien.

• Fjern ikke nålen!

• Tilsæt 20 ml 0,9% natriumchloridopløsning, derefter 10 ml 1% lidokainopløsning intraarterielt langsomt.

• 50 mg methylprednisolon intraarterielt eller 200 mg dexamethason + 100 mg lidokain pr. 50 ml 0,9% natriumchloridopløsning, 10 ml / time intraarterielt via en infusionspumpe.

• Afhængig af graden af ​​sværhedsgrad kan du indtaste urokinase til eller streptokinase til trombolyse.

• Med iskæmi og alvorlig smerte - Nerveplexusblokaden (sympatisk blokade og analgesi - se 7.4).

• Introduktion af systemiske antikoagulanter (natrium heparin 5000 IE intravenøst, 20.000 IE / dag, om muligt gennem infusionspumpe).

• I nogle tilfælde er kirurgi nødvendig (trombektomi, fasciotomi).

Forebyggelse: Installer ikke et perifert venetisk kateter i albueforbindelsens område, tag forsigtigt venen op, start infusionen umiddelbart efter installationen, og analysér blodgassammensætningen, hvis der er nogen tvivl. (Advarsel: Med et signifikant fald i blodtrykket er det ikke altid muligt at pulsere blodgennemstrømningen), markér den arterielle adgang (rød "Artery" -klister.).

2.1.3. Central venøs adgang og central venøstryk måling

CVC giver konstant adgang til de centrale vener. Forskelle mellem centralt venetryk og atmosfærisk tryk kan forårsage blødning eller luftemboli. Forebyggelse af komplikationer

God påfyldning af venerne gør dem tydelige synlige, letter punkteringen og forhindrer luft i at komme ind i blodbanen. Under punktering af perifere vener sikres god påfyldning ved at forstyrre udstrømningen af ​​blod fra lemmerne; vener i brystområdet er fyldt, hvis patienten får Trendelenburg-stilling (ben over hovedet er legemshældningen ca. 20?).

Ved punktering af store centrale vener er det nødvendigt at huske om nærhed af store arterier (karotid, lårben) og nerveplexuser (brachial plexus, lårbenet), kropshuler (pleura, perikardium), hule organer (spiserør, luftrør, hjerte) og andre anatomiske strukturer (thorax kanal, mediastinum). Disse manipulationer skal udføres af en erfaren læge, der kan klare eventuelle komplikationer. Ved blødning eller organskader er der ofte behov for øjeblikkelig intensiv indblanding (for eksempel pneumothorax, perikardium tamponade).

Når du beslutter dig for kateterisering af centralvenen, skal du tænke over, hvilke behov der måtte opstå under yderligere behandling.

• Enkelt- eller flerlumenskateter (måling af CVP, introduktion af catecholaminer, parenteral ernæring), muligvis i kombination med en introducer (lungearteriens kateter, infusionsterapi).

• Kateteret skal forsynes med en bestemt reserve, ligesom ved yderligere manipulationer ved punkteringsstedet øges risikoen for infektion betydeligt.

Når CEC og Introducer installeres i samme skib, skal begge Seldinger-ledere introduceres efter hinanden. Punktering af en ven med et allerede indsat eller installeret kateter er kontraindiceret, da der er fare for at skære kateteret med nålepunktet. vidnesbyrd

• Venøs adgang, manglende evne til at installere et perifert kateter (for eksempel i stød, polytrauma).

• Introduktion af stoffer, der beskadiger venøs væg, afhængig af koncentrationen og osmolariteten (for eksempel cytostatika, nogle antibiotika).

• Kontinuerlig administration af stærke lægemidler (catecholaminer, sedativer, smertestillende midler).

• Introduktion af et medicinsk og diagnostisk kateter gennem en introducer (kateter i lungearterien, midlertidig EX, venøs subtraktionsangiografi).

• Infusion af store volumener væske (fx når en abdominal aorta-aneurisme brist) kun gennem 5F eller 8F introducereren.

• Omfattende kirurgi, som f.eks. På hjertet eller brystet.

Fig. 2-8. Tre-lumen centralt venetisk kateter (overblik og tværsnit) [A300-157].

• Operationer i patientens siddeposition (således at der kan udvikles luft fra venesengen, når der udvikles luftemboli).

• Postoperativ intensiv behandling: katekolaminadministration, parenteral ernæring, transfusion, regelmæssig blodindsamling.

• Kunstig nyre gennem et Sheldon-kateter.

• EX (Introducer 5F).

• Hemodynamisk overvågning (pulmonal arteriekateter - se 3.4.3, CVP-måling - se 3.4.1).

• Manglende frivilligt patienters samtykke. Undtagelse: For en nødpas patient, utilgængelig for kontakt.

• Inflammatoriske processer og tumorer i punkteringsområdet.

• Anatomiske ændringer i lungerne, brystet og mediastinale organer.

• Karotidstenose på den modsatte side.

Blødningstendens (kontrol med koagulabilitet). Kontraindikation til punktering af subklavevenen.

• Tilstand efter punktering fra kontralateral side uden radiologisk kontrol.

• Pneumothorax på den modsatte side.

Tidlig: arterie punktering (hæmatom, iskæmi), pneumothorax, perikardial blødning, hæmatom, emboli (ad luft, dele af kateter), hjertearytmi.

Forsinket: arteriefejl (arteriovenøs fistel, falsk aneurisme), pneumothorax (op til flere dage), perikardiel blødning, hydro og hemothorax, nerveskader (reversibel følsomhedsforstyrrelse på op til 3 måneder, stjerneknude syndrom), trombose, infektion.

Tabel 2-3. Komplikationer under central venøs kateterisering

tidligt (fra sekunder til minutter)

sent (fra minutter til dage)

fjernperiode (uger)

Hæmatom, iskæmi, blødning

Arteriovenøs fistel, falsk aneurisme

Pneumothorax, perforering af spiserøret, luftrøret, thoraxkanalen, manchetrøret

Subkutan emfysem, hemopericardium, hydrothorax

Nerveskade: Stellatnode, Vagus og tilbagevendende nerve, Brachial plexus, Lårben, Membran, Median, Radial nerve

Implantation (Introducer, Guide, Catheter)

Luftemboli, tromboembolisme, emboli efter kateterets dele, hjertearytmi, blødning

Endokarditis, myokardieperforering

Med kateterets forkerte placering: Hjerterytmeforstyrrelser, perforering.

Albue bøjning: tilfældig punktering af en arterie (brachial arterie), nerveskader (median nerve).

Femoralve: Slumpmæssig punktering af en arterie (lårbenet), retroperitoneal hæmatom, nerveskader (lårbenet).

Indvendig jugular ven: Slumpvis punktering af en arterie (karotid, vertebral arterie), arteriovenøs fistel, pneumothorax, nerveskader (brachial plexus), Horner syndrom.

Untitched subclavian vein: tilfældig punktering af en arterie (hemothorax, hemomediastinum, arteriovenøse fistler), pneumothorax, hydrothorax (til venstre sidet punktering med thoracisk kanalskade), trakealskader (rørmanchet). Handlinger i tilfælde af komplikationer

Arteriel blødning: Fjern punkteringsnålen og tryk stærkt på arterien (samtidig med at perfusion opretholdes). Overvåg patientens tilstand, foretag en passende indgang i sygdommens historie. OBS: Kompression af den subklave arterie er ikke tilladt!

Nerveskader: Skader under anæstesi eller med omfattende lokalbedøvelse kan overses. At bestemme symptomer er alvorlige smerter, der opstår straks, når en nål rammer nerverne, udstråler langs dets forløb og ledsages af en sammentrækning af den tilsvarende muskelgruppe. Det er nødvendigt at fjerne nålen, kontrollere nervefunktionerne, give en afslappet stilling uden spænding, så hurtigt som muligt ringe til en neurolog og en kirurg. Beskriv hvad der skete i journalerne.

Horners syndrom: Efter indsprøjtning af en lokalbedøvelse, der venter på afslutningen af ​​virkningen, med stimulation af stellatganglionen fjernes kateteret.

Pneumatisk, hemato- og hydrothorax: Afhængig af sværhedsgraden og andre forhold (AVL) skal pleurhulrummet drænes straks (se 8.2.5). Diagnose: auskultation og perkussion, tryk i vejrtrækningskredsløbet, røntgen. Forsigtig: Pneumothorax kan udvikle sig flere timer efter punktering; Derfor må han ikke vise sig på den første radiograf, taget kort efter punkteringen, det er nødvendigt at gentage undersøgelsen og auscultation efter 4 timer!

Hemopericardium: tidlig dekompression med kirurgens deltagelse. Diagnose: hævede livmoderhalsåre, takykardi, sænkning af blodtryk, chok.

Hæmatom: etablere observation, beskriv hvad der skete i journalerne. Måske kirurgisk fjernelse.

Iskæmi: Det er nødvendigt at straks eliminere årsagen (hæmatom), at involvere en kirurg så hurtigt som muligt; beskrive hvad der skete i lægejournalerne, øge perfusionstrykket.

• Luft - sug gennem det installerede kateter ved hjælp af en stor volumen sprøjte.

• Dele af kateteret - kirurgi. Arteriovenøs fistel med shunting: påvirker ofte hæmodynamik, perfusion af det relevante område nedsættes - kirurgisk rehabilitering er nødvendig.

Teknikudførelse Materialer

Polyuretan: Enkelt eller multi-lumen kateter (virkningsvarighed afhængigt af sandsynligheden for infektion), introducer (på grund af faren for infektion, fjern senest 5 dage).

• Central adgang: Enkelt- eller flerlumenskateter.

• Subkutane tunnelingskatetre: Hickman-katetre, Broviak.

• Subkutan port: Subkutant reservoir til injektioner (kan indstilles i lang tid, for eksempel til kemoterapi).

• Fordele: blødt materiale, beskadiger ikke stoffet; risikoen for perforering af beholderen er minimal; anbefales til langtidsbehandling brug i premature babyer og småbørn er acceptabelt; kan installeres i op til 40 dage.

• Ulemper: Der opstår ofte installationsproblemer; med et lille lumen er der fare for kateterbrud under virkningen af ​​højt perfusionstryk (infusionspumpe); tillader ikke at måle CVP blodsugning er svært.

Nålkateter: Silikonkateter, med flere kanyler (hos børn).

Fig. 2-9. Indføring af et centralt venetisk kateter under EKG-kontrol [A300-157].

Kanelkateter: (Cavafix) i nødsituationer eller med perifer central adgang (medial saphenøs ven).

Guide kateter (Seldinger metode, se 2.1.3), introducer til diagnostisk og terapeutisk kateterisering.

Punktering under ultralyd: let og simpel til brug under sterile forhold, udstyr til ultralyd (US) giver dig mulighed for med sikkerhed at identificere karrene og kontrollere den korrekte placering af nålen og kateteret inde i karret. Kontrol ultralyd anvendes til anatomiske træk, der hæmmer synligheden (fedme, goiter), høj risiko (lungemfysem) og hos børn. Dette er den sikreste punktering under rutinemæssig brug.

Installation under EKG-kontrol: Et kateter fyldt med væske (eller en ledning strækket udad) tjener som en elektrode til intravasal eller intrakardisk hærdning af EKG. Ved krydset af den overlegne vena cava i højre atrium ændres P-bølgen betydeligt (stigninger).

Positionsovervågning og kateterforskydning

Hvis den intravasale position af kateteret bekræftes ved vellykket aspiration af blod fra alle lumen i kateteret, kan røntgenovervågning af kateterets position frafaldes (hvis kateteret er installeret før operationen under generel anæstesi); i andre tilfælde er radiografi stadig nødvendigt (pneumothorax).

• Eliminering af punkteringskomplikationer (hæmatom, pneumothorax). I tvivlstilfælde anbefales re-radiografi efter 4 timer.

• Kurset og positionen af ​​kateterets ende: Kateterets ende på brystets røntgenbillede skal være synlig i fremspringet

overlegen vena cava ikke mindre end 3 cm fra den nedre kant af sternoklavikulær ledd. ! Forkert position kan udelukkes med radiografi i kun et projektion, når udstrømningen af ​​kontrastmateriale ind i hjertet.

EKG-kontrol: gennem kontinuerlig EKG-registrering (elektrode-ende af kateteret, fig. 2-9) med kontrol af den intravaskulære position ved periodisk blodsugning. Der er forskellige enkle teknikker. De nødvendige betingelser er sinusrytme og tilstedeværelsen af ​​et EKG-apparat, der tillader optagelse af intrakardielle ledninger.

! For at forhindre utilsigtet punktering af arterien skal der tilsluttes en trykføler eller en enhed til analyse af blodets gaskomposition. Mulig parallel blodprøveudtagning fra arterien: mætning af det centrale venøse blod (S_vO₂) - n = 70-85%; arterielt blod (S_enO₂) - n = 90 - 97%. ! Mulige tegn på lokal og systemisk inflammation bør overvåges, og kateterets position kontrolleres jævnligt.

Betingelser: CVP må kun måles, hvis patienten ligger på en flad overflade på bagsiden, og det centrale kateter er placeret korrekt, hvilket er bestemt radiografisk (korrekt position: Kateterets ende er 3 cm under den sternoklavikulære led).

Teknik for ydeevne: Opsæt et måleinstrument. Højre atrium = 0 cm, svarer til 2 /₃ afstand fra ryggen til brystet af den løgne patient. Trykmåleren er fyldt med en infusionsopløsning (0,9% natriumchloridopløsning), derefter åbnes adapterkranen: CVP måles i cm vand. (ændrer sig under åndedrætsbevægelser).

Normale værdier: Ca. 2-12 cm vand. = ca. 1-9 mm Hg (1 cm vand. = 0,74 mm Hg). CVP afhænger af den højre atriums bcc, vaskulære tone og funktion

Målepunktet er på niveauet af den øvre aksillære fold. Punktering af vener nær brystet

Generel forberedelse: bryst røntgen, koagulogram, biokemisk blodprøve (elektrolytter), historisk behandling (perfusionsforstyrrelser, hjerterytmeforstyrrelser, medicin), undersøgelse (betændelse, ændringer), auskultation (lunger, arterier), forklaring af proceduren og opnåelse af samtykke patienten. Overvågning: EKG, blodtrykskontrol, perifert venøst ​​kateter. Du skal have et førstehjælpskit til nødsituationer. Placering: Trendelenburg-position, om nødvendigt, barber håret i punkteringsområdet og drej hovedet eller lemmen i overensstemmelse med den tilsigtede adgangsside.

• Ved punktering i nakken: Hovedet er i medianpositionen, fordi hovedet kan skifte og dække halspulsåren, når hovedet drejes. For at undgå overskridelse af hovedet anbefales det at lægge en lille pude (den midterste del af sternocleidomastoidmuskel skal placeres lige).

• Under punktering af den subklaviske ven, under kateterets fremskridt, drejes hovedet og bøjes lidt mod armen fra siden af ​​punkteringen (for at forhindre kateteret at blive skævt).

Arbejdsområde: Forbered den sterile arbejdsplads, gentag desinficere huden, luk den med sterilt materiale.

Hvis patienten er tilgængelig for kontakten, er det nødvendigt at advare ham om hver procedure for at sikre tilstrækkelig lokalbedøvelse (1% lidokainopløsning) med en tynd nål. Mulig forsøgspunktur på fartøjet.

Anatomiske landemærker (for eksempel hak, kæbevinkel, jugulær hak, cricoidbrusk, sternoklavikulær mastoidmuskel) bestemmes, og palpation af arterien ligger i nærheden udføres; udfør indledende punktering med en sprøjte med en fin nål fyldt med 0,9% natriumchloridopløsning.

• Punkter nålen fra systemet med en fyldt sprøjte.

• Med uhindret udsugning af venøs blod er sprøjten afbrudt, for at forhindre luft i at komme ind, er Seldinger-guiden indsat med en buet blød ende med modstand (opmærksomhed!), Guiden er svinget lidt og forsigtigt forsynet den dybt ind; samtidig med at man forsøger at undgå perforering og arytmi i hjertet.

• Når lederen er forsvarligt anbragt inde i beholderen, skal nålen fjernes, huden skal være kold og en tidligere forberedt kateter / introducer skal indsættes gennem lederen. I introduceringen er dilatatoren indlejret og bevæger sig indad med den (fare for adskillelse og blødning: perforering af den venstre indre jugularven er særlig sandsynlig). Fjern lederen og tilslut den til infusionssystemet, fastgør tapebånd eller søm.

Tabel 2-4. Dybde af indsættelse af kateteret med central adgang (estimerede værdier)

overlegen vena cava

Indvendig jugular venen

Medial saphenøs vene

Afhænger af patientens fysik

Periferiudstyr. Den mediale og laterale saphenøse vener er det bedste valg til hoved- og nakkeoperation; komplikationer er sjældne, men situationen er ofte forkert; kan indgives under EKG-kontrol. Der er risiko for trombose.

Central Wien. Interne jugulære, subklaviske, navnløse årer. Hvis punkteringen udføres af en erfaren læge, giver denne kateterisering uhindret adgang til hjertet.

• Punktering af subklavevenen: øget risiko for komplikationer.

• Punktering af jugularvenen: om muligt til højre (på grund af nærhed til hjertet). Stærk fastgørelse af et kateter.

• Medial (central) punktering af den navnløse ven: den højeste risiko for komplikationer.

• Femoral vene: ret pålidelig adgang i en nødsituation, punkteringer kan udføres af en læge uden stor erfaring. Imidlertid er risikoen for trombose høj.

• Brachial ven: En alternativ mulighed med sikker overholdelse af punkteringsteknikken.

Tabel 2-5. Kriterier for valg af stedet for central venøs kateterindsættelse

Medial saphenøs vene

Ekstern jugular venen

Indvendig jugular venen

Teknisk kompleksitet, fra 1 (let) til 5 (vanskelig)

Sandsynligheden for komplikationer fra 1 (lav) til 5 (høj)

Sandsynligheden for succes fra 1 (høj) til 4 (lav)

Anbefalet kateterfjernelsestid, fra 1 (lang) til 5 (hurtig)

Introducer introduktion, fra 1 (god) til 5 (umulig)

Fig. 2-10. Teknikken for perifer punktering [A300-157].

Indvendig jugular venen

Cranial adgang (permuskulær): 1-2 fingre caudal til maxillary vinkel, lateral til carotid arterie. Nålen er fremskredet i retning af brystvorten (i en vinkel på 45? Dorsal og 30? Lateral). Wien ligger langs den skrå linje mellem halspulsåren og sternocleidomastoidmuskel og har et stort lumen. Adgang bruges til ændringer i halsens kaudale region (goiter).

Mellemadgang (central perkutan adgang): I øverste hjørne af nakke-trekanten afgrænset af to hoveder af sternocleidomastoidmuskel. Den indre jugularvein løber parallelt med halspulsåren. Er nålen indsat parallelt med halspulsåren i en vinkel på 45? i dorsal retning og efter 1-2 cm er venen punkteret. Dette er den sikreste punkteringsteknik, men der er fare for pneumothorax, da nålen er rettet mod pleurale kuppel.

Fig. 2-11. Central adgang [A300-157].

Lateral tilgang (posterior): bruges til dårlige blodårer, da den navnløse venen aldrig falder sammen.

• Teknik: 3 cm over kravebenet og lateralt til den ydre jugularven, punkterer lateralhovedet på sternocleidomastoidmuskel og før nålen lige under fascien i retning af jugulært hak. Efter 3-5 cm er venen punkteret.

• Vurdering af metoden: da nålen er rettet mod en lille vinkel, er dette en meget sikker metode, men det er teknisk vanskeligt på grund af, at det tilgængelige område er i skulder og hals (lille sprøjte 2 cm).

Central adgang ("Notch" metode): Adgang til nødsituationer (supraklavikulær adgang, kun udført af erfarne læger). Punktet er 1 cm over sternoklavikulært led, som ligner en rille på palpation (på engelsk - "hak"); Nålen er avanceret i en vinkel på 45? medial og caudal retning og i en dybde på ca. 3-4 cm punktering med navngivet ven. Subclavian venen

Efter punktering af huden (i midclavikulær linje 1-2 cm caudal til kravebenet), fremføres nålen subkutant i kranial og medial retning til den øvre kant af sternoklavikulære led, op til kontakt med kravebenet. Holder i kontakt med knoglen, passerer de bag kravebenet i den oprindeligt definerede retning og punkterer venen i en dybde på 5-7 cm. Femoral venen

Adgang til nødsituationer eller når der er behov for højlumenadgang til hæmofiltrering (Sheldons kateter). Punktering udføres under den inguinale ligament med et let tilbagetrukket og roteret udad lår. Wien er placeret 1 cm medialt til den velpakkede lårbenarterie. ! Central adgang

• Kranial adgang til den indre jugular venen anvendes til patienter med en forstørret skjoldbruskkirtel.

• Efter indføring af lederen skal huden skæres med en skalpel (blad 2).

• Introducere og tre-lumen katetre er altid fastgjort til huden med ligaturer.

• Før kontakt med hud og desinfektion er katetrene og trevejsadapterne fyldt med 0,9% natriumchloridopløsning.

• Juster lydstyrken for pulsignalet på EKG, skærmen er placeret i synsfeltet.

• Ved adgang via den mediale saphenøse vene evalueres dybden af ​​kateteret ved hjælp af en guide.

• Lårbenets placering: IVAN (Fra indersiden - Wien - Arteri - Nerve).

2.1.4. Kateterisering af pulmonal arterieforberedelse

Betingelser: EKG og to trykmoduler med en passende skærm, en fungerende elektrisk defibrillator, tilbehør til

Sørg for et sterilt felt og sterilt tøj, en erfaren assistent.

Informeret samtykke: Patienter i et klart sind bør informeres om alle procedurer og opnå skriftligt samtykke.

En patient er forbundet til en EKG-monitor, et perifert venøst ​​kateter er installeret, og lokalbedøvelse udføres.

Preliminære ordninger: Der skal udarbejdes en steril arbejdsplads, et pulmonal arteriekateter og en introducer og andet tilbehør. Lumen i pulmonal arteriekateteret er fyldt med 0,9% natriumchloridopløsning og dækket med en trevejsadapter. Kontroller ballonen. Det distale lumen er forbundet til en trykmålesensor i lungearterien. Sæt en steril beskyttelseshætte på.

Desinficere punkteringsstedet og dækk det med sterilt materiale.

Ventilation: Ikke-intuberede patienter kan give indånding fugtet.₂.

Placering: Trendelenburg position (pas bør tages i tilfælde af hjertesvigt).

Fig. 2-12. Swan-Ganz kateter, kilekurve [A300-157].

Adgangerne ligner installationen af ​​CEC i henhold til Seldinger-metoden (se 2.1.3). Når man går gennem den mediale saphenøse vene, foretrækkes venstre side. 5F eller 7F introduceringen svarer til 5F eller 7F kateteret. Scalpel gør en lille hud snit; Efter indførelsen af ​​dirigenten føres en introducer igennem den (der er fare for perforering!). Efter fjernelse af dilatatoren frigives luft fra sideknævne (der er risiko for blødning og luftemboli!).

Et lungearteriekateter indsættes i introduktionskappen ca. 20 cm og fremskyndes under styring af trykkurven. I højre atrium er en ballon fyldt med 1 ml luft, og et kateter med en blodstrøm indføres i lungearterien. Kilepositionen kan detekteres ved at ændre kurven; efter at deflaterer ballonen, kan du se trykkurven i lungearterien.

! Med indførelsen af ​​et kateter i højre ventrikel er ventrikulære ekstrasystoler eller ventrikulær takykardi mulige - det er nødvendigt at trække kateteret bagud, når ballonen er låst op. Du kan indtaste lidokain (1 mg / kg) eller bruge en defibrillator. Hvis man efter passage af 60-70 cm i den indre jugularven stadig ikke er nået, skyldes faren for at binde kateteret ind i knuden, og man bør prøve igen at kateterisere igen. Når den korrekte position er nået, skal du rette kateteret på lungearterien, så det under sterile forhold er muligt at ændre sin position (steril hætte). Spontan positionændring er mulig, når patientens hæmodynamik eller kroppsstilling ændres. Udfør en kontrol røntgen. Forbind den proksimale clearance for overvågning af CVP.

Fig. 2-13. Kurven for venetryk [A300-157].

• Kontinuerlig overvågning af trykkurven i pulmonalarterien for at forhindre lungeinfarkt i kileposition.

• Permanent EKG-overvågning for at opdage rytmeforstyrrelser (ofte forbundet med vejrtrækning).

• Identifikation af lokale eller systemiske tegn på infektion. Pulmonalarteriekateteret fjernes senest 5 dage senere.

• Supraventriculære og ventrikulære arytmier.

• Cylinderbrud: med en lille mængde luft uden konsekvenser, hvis der ikke er nogen højre venstre shunt. I tilstedeværelsen af ​​højre-venstre shunt fyld cylinderen med kuldioxid!

• Lungeinfarkt i blodtilførslen til lungearterien.

• Skibbrud, når ballonen opblæses med mere end 1-1,5 ml (det kliniske tegn er hæmoptyse).

• Endokardiumets nederlag, hjerteventiler er mulig på meget kort tid, så fjern kateteret så hurtigt som muligt.

• Formation af kateterknudepunkter.

• Tilfældig fixering af atrieligaturen efter hjerteoperation.

2.1.5. Pacemakere (midlertidig, perioperativ)

• Farmakoterapi-resistent bradykardi mindre end 40 pr. Minut. I første omgang administreres 0,5-1,5 mg atropin intravenøst, derefter 100-200 μg ortsiprenalin? iv.

Fig. 2-14. Pacemaker [А300-157].

• Atrioventrikulær blok III.

• Blokering af begge ben i bunden af ​​His + AV 1 grad blokade, især med den planlagte introduktion af lokalbedøvelse (epidural anæstesi, nerve plexus blokade, medium og høj spinalbedøvelse).

! Indikationer udvides, hvis under operationen vanskelig adgang til indføringspunkterne for ledningen EX. Intracardial stimulation Installation EX

EX sonden fremføres gennem en vene ved hjælp af 5F Introducer (medial saphenous, jugular, subclavian, navnløs vene, se 2.1.4) under EKG kontrol og muligvis fluoroskopi. Til ventrikulær stimulering skal du placere enden af ​​sonden nederst på højre ventrikel, trykke den lidt mod væggen (se 2.14), for atriell stimulering i øre til højre atrium. Elektroderne er forbundet til en pulsgenerator (distal til negativ, proksimal til positiv).

Indstilling af den ønskede hjertefrekvens (HR): Ved profylaktisk implantation - lidt lavere end den naturlige frekvens, ca. 20 pr. Minut. Med uafhængige hjerteslag defineres en "følsomhedsgrænse" oprindeligt. For at gøre dette, reducer langsomt følsomheden (optimalt, hvis dine egne nedskæringer er genkendt på mindre end 2 mV). Indstil derefter pacemakeren til at "efterspørge" (dvs. myokardiske egne sammentrækninger undertrykker pacemakerns impulser); pulsstyrken øges langsomt, fra nul, indtil pacemakerpulserne reflekteres på EKG (kutane ECGelektroder) [EX-pulser ("spidser") med et mønster af blokade af den venstre gren af ​​His-bundtet; Den optimale "tærskel for rytmestyringens ændring" er mindre end 1,5 mA]. Hvis scorerne ikke er tilfredsstillende, skal du ændre pacemakerelektrodernes position. Forøg pacemakerpulsernes spænding 3-5 gange for at sikre pålidelig stimulering. I en kritisk situation kan strømmen nå 10-15 mA. Indstil den ønskede hjertefrekvens, for eksempel 70-80 pr. Minut.

Fastgør pacemakertråden. Bryst røntgen udføres. Transthoracisk (ekstern) stimulering

I bradykardi eller asystol er der ingen mulighed for intrakardial stimulering.

Hurtig installation, hvis unormal adfærd forekommer.

- rød (+) tilbage på venstre side af brystet (mellem scapula og thoracic ryggrad);

- sort mellem brystbenet og venstre nippel;

- Hvis dette ikke er muligt, skal du bruge front-front elektroder.

Fig. 2-15. Ekstern transthorak pacing i nødstilfælde [A300-157].

• Stick EKG-elektroder og skift EKG-maskinen til synkroniseringsfunktion.

• Juster frekvensen af ​​EX.

• Med bradykardi er tegn på synkronisering synlig, og asystol er ikke synlig. Gradvist øge strømstyrken, indtil der vises et elektrisk reaktion på stimulering på EKG (normalt ved 120-200 mA).

! Det er nødvendigt at overvåge patientens tilstand visuelt. ! Elektroder anvendes ikke i mere end 24 timer.

! I asystol udføres alle hændelser af kardiopulmonal genoplivning.

! Når der anvendes uforsigtigt pacemakerelektroder, er der en reel risiko for hudforbrændinger. Advarsel!

• Ved brug af EKS-mulig atrialfibrillering og ventrikler.

• Med ekstern stimulation - hudirritation.

• Ved intrakardisk stimulering er tromboflebitis, myokardperforering, dannelse af sondnoder, dislokation af elektroder og stimulering af membranen mulige.

Betegnelse af pacemakerens driftsformer Koden består af fem bogstaver, for eksempel DDDRO.

• 1-3: bradykardiehæmmende funktion (for eksempel DDD).

• 4: Programmerbarhed (R).

• 5: Takykardi cupping funktion (O).

Ofte er kun de første tre bogstaver angivet (for eksempel VVI).

Tabel 2-6. Betegnelse af pacemaker-tilstande

På grund af mangfoldigheden af ​​programmer gives kun klinisk vigtige regimer her.

Permanent, usynkroniseret eller asynkron tilstand (VOO):

EX-sætter den konstante frekvens af sammentrækninger. Nødstilstand udløses, når en magnet placeres på det projicerede område af en permanent intern pacemaker; Når du bruger en ekstern pacemaker, skal du indstille følsomheden til "minimum" (helt mod uret). Forsigtighed: Fænomenet med indførelse af R på T bør undgås på grund af muligheden for ventrikulær fibrillation.

"Efterspørgsel" eller synkroniseret tilstand (VVI): ventrikulær stimulering, som undertrykkes med sammentrækning af myokardiet (R-bølge); fast hjertefrekvens (60-70 pr. minut). Enkel og pålidelig tilstand, i fravær af atriell stimulering reduceres hjerteffekt og blodtryk med 20%.

Atrioventrikulær (AV) eller sekventiel stimulering

• Momstilstand: med regelmæssige atrielle sammentrækninger og mangel på tilstrækkelig ventrikulær sammentrækning (for eksempel under AV-blokade, III-grad); impulsen føres til ventriklen efter en stiv fast tidsperiode (ca. 120 ms).

• VAI-tilstand: atrieflimren, ventrikulær stimulering undertrykkes af atriumets bevægelse og har en hård frekvens.

• For at forhindre re-entry takykardi forårsaget af en pludselig forøgelse af frekvensen af ​​atrielle sammentrækninger (f.eks. Med supraventrikulær takykardi) kan du justere brydningstiden (400 ms ca. 150 pr. Minut, 500 ms ca. 120 pr. Minut).

• DVI-tilstand: Ved fuldstændig asystol (f.eks. Efter komplekse indgreb på hjerteventilerne eller i højre atriumområde) gives stimulering af en given frekvens (f.eks. 90 pr. Minut) kun til atriaen og efter en tid (120-150 ms) og på ventriklerne.

Pacemakere med frekvenstilpasning: Tillader dig at ændre hjertefrekvensen under træning. I denne tilstand registreres muskulær aktivitet og acceleration af bevægelser med piezoelektriske sensorer, eller en ændring i minuttets respirationsvolumen (MOU) bestemmes af ændringen i brystets elektriske modstand. Risikoen for artefaktakykardi er mindre med samtidig brug af begge metoder.

! Anæstesi funktioner, når du bruger pacemakere med frekvenstilpasning

Kernen i problemet: Sensorer, der styrer tilpasningen af ​​hjertefrekvensen, kan "bedrages" af intraoperative stimuli (kirurgiske indgreb eller mekanisk ventilation) og forårsage takykardi.

Behandling: Det er nødvendigt at stoppe for stor irritation (for eksempel skifte til manuel mekanisk ventilation); asynkron tilstand skal kun anvendes i en nødsituation, da fænomenet at indføre en R-bølge på T kan forekomme.

Anerkend forekomsten af ​​en EX med frekvenstilpasning (det femte bogstav "R").

Om nødvendigt skift til synkron tilstand med en given frekvens (for eksempel VVI). Preoperativ styring af pacemaker patienter

! Det er vigtigt at præcisere følgende spørgsmål:

• EX-placering: ekstern (epikardial eller transvenøs), intern (implanterbar EX);

• pacemakeraktivitet: EKG-overvågning, aktivitet genkendes af en puls efterfulgt af et P-bølge- eller blokade-mønster;

• hæmodynamisk stabilitet: pulsokximetri, auskultation, perifer pulspalpation.

Hvis der er en intern permanent ECS eller en automatisk implanterbar cardioverter-defibrillator, bør du:

• Kontroller pacemakerpaset: kontrol i løbet af det sidste år (om nødvendigt kontrol under planlagte indgreb);

• find ud af årsagen til at installere en pacemaker;

• vurdere hjertets konduktivitet som helhed

• få data om de seneste episoder af defibrillatoren;

• bestemme eksistensen af ​​en hjerterytme. Stimuleringsfunktion:

• Hvis frekvenstilpasning er til stede, omprogrammer til VVI-tilstand;

• deaktiver defibrilleringsfunktionen. Vurder muligheden for interferens.

Overvåg EKG med visning af hjerterytme. Kontakt om nødvendigt din kardiolog.

Handlinger i nærværelse af en ekstern transvenøs eller epikardial pacemaker

De kontrollerer enhedsindstillingerne: kun ved overvågning af hæmodynamik og i et veludstyret rum (wak-room, intensivvagt, kardiologisk laboratorium).

Er der en uafhængig hjerterytme? Pålidelige oplysninger kan kun opnås efter en kort nedlukning af enheden. Alternativet er at reducere frekvensen af ​​pacemakeren til 30 per minut: Hvis man i dette tilfælde ikke manifesterer sin egen hjerterytme, er der en absolut afhængighed af hjerterytmechaufføren.

Er pacemakernes følsomhed og aktivitet korrekt?

Det er nødvendigt at interviewe personale om nedsat funktion af pacemakeren (for eksempel under patientbevægelse, dårlig kontakt af ledningen) og at have en ekstra pacemaker klar. Under operationen

• Overvåg elektrisk aktivitet (EKG-monitor og perifer blodgennemstrømning ved hjælp af pulsokximetri).

• Overvåg hjertefrekvens: Aktiver EX-funktionen eller aktiver genkendelse af EX-pulser i EKG-monitorprogrammet.

• Når du transporterer eller overfører en patient med en udendørs EX-monteret, skal du overvåge elektrodens og instrumentets stationære position.

• Emergency styling bør være ved hånden.

• Defibrillatoren (om nødvendigt + ekstern EKS) skal være i nærheden (præoperativ). Giv adgang til elektroderne og apparatet. Du kan, bare i tilfælde af, pre-stick hudelektroder

• Overvåg monopolar driftselektroder. Uregelmæssigheder opdages så hurtigt som muligt og rapporteres til kirurgen.

• Forhandle indførelsen af ​​lokale anæstetika (muligvis med tilsætning af epinephrin, for eksempel ved ENT-kirurgi).

I tilfælde af diatermi og programmerbar EKS kontrolleres funktionerne og stimuleringsformen; Det kan være nødvendigt at omprogrammeres. Defibrillationsfunktionen skal aktiveres straks, selv under patientens observationsperiode.

! Overfør EX til asynkron tilstand (efter påføring af en magnet EX, indstiller en fast frekvens) er kun nødvendig i en nødsituation. ! MR i patienter med EX-er umulig. ! Programmerbar EKS efter interventioner ved hjælp af

diatermi (elektrokoagulering, elektrocautery) er underlagt kontrol. ! I tilfælde af problemer med ECS er den elektriske defibrillator og (hvis muligt) transthoracic ECS klar.

Forstyrrelser i pacemakeren

Diatermi: ansøgningen kan føre til ændringer i funktionen og indstillingerne for den tidligere:

• Bipolær tilstand: Effekten af ​​elektrisk strøm er begrænset til driftsfeltet; overtrædelser er næsten umulige;

• Monopolær tilstand: Den neutrale elektrode skal placeres så langt som muligt fra ECS.

Placering af elektroden direkte på toppen af ​​EKS bør undgås, da de inducerede strømme kan føre til ventrikelflimmer, myokardiebeskadigelse eller abnormiteter i driften af ​​EKS.

Ekstrakorporeal ultralyd lithotripsy skaber bølger af vekslende tryk og kan udløse hjerterytmeforstyrrelser. I dette tilfælde er det nødvendigt at bruge defibrillationen udløst af EKG-data og tage hensyn til forstyrrelsen.

Perifernervenstimulator, relaxometri virker i bipolær tilstand og genererer svage strømme (?. Elektrofibrillering ved kørsel EX

• Problemets kerne: En stærk strøm, der kan forårsage vævsforbrænding, udføres gennem kablet (udenfor, på epikardiet) eller de implanterede prober - variationer i følsomhed og excitabilitetsgrænsen kan forekomme, funktionen kan slukkes.

• Mulige forholdsregler: Defibrillatorens strømningsflow må ikke gå gennem kablet og EX'et selv, men hvis det er muligt, fungere i en afstand fra dem og i en vinkel på 90 °. Efter elektrofibrillering eller elektrokardioversion er det nødvendigt at kontrollere funktionerne.

Elektroterapi systemer til ondartede hjerterytmeforstyrrelser

Synonymer: automatisk implanterbar cardioverter defibrillator; implanterbar EX, cardioverter og defibrillator.

! Anæstesi funktioner i nærvær af en automatisk implanterbar cardioverter-defibrillator

For at vurdere risikoen for operationen er det nødvendigt at indsamle patientens nøjagtige kardiologiske historie: arten af ​​hjerterytmeforstyrrelsen, årsagen og muligvis yderligere medicinske effekter samt de omstændigheder, hvor defibrillering opstår.

Tabel 2-7. Betegnelse af cardioverter-defibrillatorfunktioner

Det er kun muligt at deaktivere den automatiske defibrilleringsfunktion, når patienten allerede er tilsluttet EKG-monitoren, og elektrofibrillatoren og transthoracic ECS er klar til brug. Nødvendig tilgængelighed af standardudstyr til nødsituationer.

Deaktivering af defibrillatoren skal udføres umiddelbart før operationen, mens yderligere kontrol er mulig (høring af kardiologen, optag nummeret på defibrillatoren i protokollen).

Kardiologen kontrollerer straks og genaktiverer ECS.

2.1.6. Nasogastriske indikationer Indikationer og mål

Gastrisk tømning: fuld mave, forebyggelse af aspiration, laparotomi, retroperitoneale indgreb, patientens position på maven.

I den postoperative periode: Til behandling (mad, vask), til diagnose, med langvarig mekanisk ventilation.

• Blodkoagulationsforstyrrelse: Strenge indikationer og indføring af sonden under visuel kontrol er nødvendige.

• Traumatisk hjerneskade (TBI): Sonden er kun installeret efter en diagnose under dybere anæstesi, muligvis gennem munden.

• Skader på kæbe og ansigtsdel af kraniet: sonden indsætter og fixerer den maksillofaciale kirurg.

• Spiserørets anomalier: En sonde indsættes og fastgøres af en pædiaturgirurg.

• Tumorer og abnormiteter i strubehovedet og svælget: sonden er indsat og fastgjort af kirurgen under operationen.

PVC prober (polyvinylchlorid): enkelt og dobbelt lumen, sat i højst 5-7 dage på grund af muligheden for sårdannelse.

Polyuretan: bløde prober til langvarig terapi; Obligatorisk overvågning af probens position og hudinspektion er obligatorisk.

Silikone: bløde prober til mad, brugt til børn eller ved montering af sonden i tyndtarmen; brugstid 3-4 uger

med regelmæssig overvågning af hudens stilling og undersøgelse. Ved indsprøjtning af væske under højt tryk er der fare for, at sonden brydes.

! Modstand imod indføring af sonden - et tegn på fare for perforering af spiserøret, bør forsøges at fjerne bøjning ved at dreje sonden eller til at vippe patientens hoved.

! Hos langsigtede intubirovanny-patienter og patienter med tracheotomi bør en silicone sonde vekselvis indsættes hver 10. dag i et eller andet næse.

! For at modtage en mavesaftprobe er det bedre at lægge patienten på venstre side.

! Med et markant tab af mavesaft er det nødvendigt at kompensere for elektrolytbalancen: for hver liter mavesaft - 10 meq K +, 40-100 meq Na +, 70-120 meq Cl -.

! Det er muligt kun at anvende tynde prober til parenteral ernæring under radiologisk kontrol af sondepositionen.

! Ved langvarig brug af sonden er der fare for reflux esophagitis. Det er nødvendigt at forhindre blokkere H₂-receptorer. uddannelse

Udstyr: gastrisk rør, gel- og spray-lidokain, 20 ml sprøjte, sekretionsbeholder, stetoskop, Magil tang, laryngoskop, anticholinerge (0,5 mg atropinopkaldt), antiemetisk, fx 10 mg metoclopramid, perifert venøst ​​kateter.

• Det første mærke er placeret i niveauet 45 cm (I), de næste er adskilt fra hinanden med 10 cm (55 cm = II osv.);

• Normalt indføres en voksen patientprobe ved 60 cm (mellem mærkerne II og III).

! Små børn og spædbørn prøver først på mavetørrøret: Fra xiphoid-processen tilbringer bagøret og derefter til næsespidsen.

Tabel 2-8. Anbefalede gastrisk rørstørrelser

Lille og spædbørn

aspiration og regurgitation

overstretching og postoperativ svigt af anastomosen

postoperativ opkastning: til gastrisk tømning efter hovedoperation

I en intuberet patient på en ventilator

Den gastriske probe indføres i den nedre choana. Når sonden hviler i ryggen af ​​halsen, anbefales det at trække lederen lidt hen mod dig. Med yderligere fremskridt sætter sonden ofte fast i halsområdet eller kommer ind i luftrøret (luftbevægelsen høres, synkron med patientens vejrtrækning). Drej sonden 180? giver dig mulighed for at eliminere den resulterende krumning, hvorefter maverøret glider langs ryggen af ​​halsen ind i spiserøret.

! Hjælpe teknikker: vippe patientens hoved; Sonden er indsat ved hjælp af et laryngoskop og Magils tang (en vakuumsuger og atropin skal holdes klar).

Bevidst patient: Forklar procedurens kerne. I siddepositionen indsættes en lidokain-smurt sonde i næseborene, og med aktive svulmende bevægelser af patienten bæres sonden i spiserøret. Du kan bede patienten om at drikke te eller vand i små sip.

Sondepositionskontrol: gastric juice aspiration, luftinsufflation med auskultation, radiologisk og endoskopisk kontrol, kirurgisk kirurgisk kontrol. Komplikationer og deres behandling

Blødning i tilfælde af beskadigelse af slimhinden: Blødningsintensiteten undervurderes under udstrømningen af ​​blod til maven. Aktiviteter: Stop blødningen gennem kompression (tamponade). Hvis der ikke er noget resultat, skal du konsultere en otorhinolaryngolog, kontrollere blodkoagulation.

Fig. 2-16. Indføring af en gastrisk probe [A300-157].

Sonden går ind i luftrøret: Hvis patienten er bevidst, er der et hosteangreb, intuberede patienter modtager en luftstrøm, der er synkron med vejrtrækning, tryk i kredsløbskiftet og MOU falder, luft kommer ind i sekretionsbeholderen, lugt af inhalationsanæstetika mærkes. Handlinger: Du skal fjerne den forkert indførte sonde og prøve igen.

Nasopharyngeal glidning. Handlinger: Fjern den forkert indførte sonde og gentag dens introduktion.

Sonden trænger ind i slimhinden (tunneling): sonden kan bevæge sig i forskellige retninger (spiserør, strubehoved, hovedkedel). Reperforering er også mulig med sonden tilbage til det sande lumen. Der er mulighed for alvorlig blødning, især hos gravide kvinder. Handlinger: Fjern sonden og stop blødningen, kontroller probens position.

2.1.7. Blære kateterisering Transurethral kateter

Akut urinretention i tarmsygdomme på grund af øget tone i det sympatiske nervesystem, når det behandles med neuroleptika efter spinalanæstesi.

Virkemåde: Parasympatomimetisk virkning - Excitationen af ​​de glatte muskler i tarm og blære.

Bivirkninger: bradykardi, lavere blodtryk, sved, kvalme, opkastning.

Kontraindikationer: myokardieinfarkt, AV blokade, kardiogent shock, mavesår, bronchial astma.

Installering af et urinekateter i lang tid: En operation, der varer mere end 4 timer, behovet for at opretholde væskebalance, overvågning af nyrerne, intensiv terapi i postoperativ periode, nødssituationer med passende indikationer (dekompenseret hjertesvigt, polytrauma).

Absolut: urethritis, prostatitis, epididymitis, urinrørets urinhinde, urinleders stamme. Relativ: urethral stenose.

! For at undgå parafimose er det afgørende, at forhuden udskiftes.

! I skadede patienter udfører en kirurg eller urolog en kateterisering af blæren. udstyr

Kateter (14, 16 eller 18Ch), sterilt kateteriseringskit med 1-2 nyretape, urinstof, 6 tuffers, handsker, olieklædeplader, hulplader, sterile rør, desinfektionsmiddel, sprøjte med lidokain (til overfladebedøvelse) og vaselinolie.

• Teknik! Transurethral kateterisering hos mænd Patienten ligger på ryggen.

• Den er dækket af et ark, så den udvendige åbning af urinrøret er synlig, og de eksterne kønsorganer desinficeres (uden sterile handsker).

• Hold penis med en steril handsken hånd, fjern forhuden og udvid den urethrale åbning; Hovedet på penis og den udvendige åbning af urinrøret desinficeres tre gange med en vatpind.

• Udfør overfladebedøvelse af urinrøret med lidokaingel.

• Med venstre hånd skal du tage kateteret ved den distale ende og med højre hånd bruge sterile pincet til at fange det i en afstand af ≈ 5 cm fra den proximale ende.

• Klip kateterets distale ende mellem lillefingeren og ringfingeren på højre hånd.

• Løft penis op med venstre hånd og brug en tang for at skubbe kateteret ca. 15 cm ind i urinrøret. Hvis der mærkes modstand, sænkes medlemmet, samtidig med at det strækker sig lidt og bevæger kateteret indad indtil begyndelsen af ​​urinstrømmen; Brug om nødvendigt et mindre kateter.

• Hvis urinen kommer ind, bevæg kateteret dybt ned til enden og fyll derefter ballonen med 5 eller 10 ml destilleret vand (hvis det ikke er muligt, brug ikke 0,9% natriumchloridopløsning, så ventilerne ikke ødelægger!). Træk kateteret forsigtigt tilbage, indtil fjedrende modstand vises.

! Det er nødvendigt at returnere forhuden til stedet (fare for paraphimosis).

! Pleje: Rens og desinficer hovedet på penis og katetret dagligt. Udskiftning af kateteret laves mindst en gang hver 2-3 uger (katetre lavet af silastic - hver 3. måned). ! Transurethral kateterisering hos kvinder

• Patienten ligger på ryggen, hæler sammen, knæer fra hinanden.

• Dæk det på en sådan måde, at der gives adgang til åbningen af ​​urinrøret.

• For det første desinficeres genitalspalten (fra pubis til perineum), så med venstre hånd (i sterile handsker) separeres labia majora og labia majora desinficeres tre gange. Desinficere åbningen af ​​urinlederen. Den sidste tupfer er indsat i vagina. Desinfektionsopløsningen tuppers holdes med pincet og anvendes kun én gang.

• Tag en anden tang, indsæt kateteret i urinrøret og skub det ind i blæren. Under langvarig kateterisering fyldes en ballon med 5 eller 10 ml destilleret vand, og kateteret trækkes forsigtigt mod sig selv, indtil fjedrende resistens fremkommer.

• Fjern tupfer fra vaginalåbningen. Suprapulse Bladder Kateter

Identificerer indikationerne og installerer kateter urologen.

Kontraindikationer: foreslået eller diagnosticeret blæretumor, koagulationsforstyrrelse, forudgående abdominal kirurgi.

Komplikationer: blødning, betændelse, tarmskader eller væv, peritonitis.

! Det transuretrale kateter bør foretrækkes over suprapubicet med signifikant fedme med et tykt lag af fedtvæv, med en stor indlægssygdom, blodkoagulationsforstyrrelser, kolostomi og intervention på ambulant basis.

! Manglen på et transuretralt kateter i sammenligning med en suprapubisk ene er traumatisering (mikroabsedisering) af urinrøret med den efterfølgende dannelse af en stricture. Sandsynligheden for infektion i begge metoder er den samme.

2.2. Mask ventilation

Verica von Pidoll

2.2.1. Vigtigste bestemmelser

Tilførsel af luft, ilt og / eller anæstetiske gasblandinger gennem en ansigtsmaske til en selvåndende patient eller som en hjælpe eller kontrolleret ventilator til en patient med utilstrækkelig uafhængig vejrtrækning eller med fuldstændig fravær. Typer af masker

Der findes masker af forskellige modeller og størrelser (for eksempel Ambu 1-6, Ruesch 1-3, Draeger 1-4).

Masketyperne afviger i farve, materiale (for eksempel gummi, silikone) og grad af gennemsigtighed (de tillader at kontrollere vejrtrækning, visuelt observerer udåndet luft mættet med vanddamp). Forsigtig: Disse forskelle bestemmer patientens komfort (for eksempel den ubehagelige lugt af gummi), men påvirker ikke maskeventilationens succes.

Alle masker er forsynet med en indre kegle størrelse på 22 mm for at forbinde åndedrækssystemet eller "tee" anæstesystemet.

Mask "Rendell-Baker": Et blødt produkt med en fortykning langs kanten, der støder op til barnets overflade.

Andre masker: Har en oppustelig fortykning langs kanten, derfor er det muligt at passe til ansigtet på en bestemt patient. Død pladsforøgelse

Patientens funktionelle døde rum forøges i henhold til mængden af ​​maskens døde rum (afhængigt af modellen, ca. 15-35 ml). Dette er ikke så vigtigt for ældre børn og voksne, men det er vigtigt for tidlige babyer, nyfødte, spædbørn og småbørn (se 10.3.3). For disse patienter bør "Rendell-Baker" -masker med en størrelse på 0-3 med et minimum dødrum (2-15 ml) foretrækkes.

Verica von Pidoll

2.2.2. Indikationer og kontraindikationer

• Introduktion til anæstesi før tracheal intubation (se 6.4).

• Apparatmaskebedøvelse (se 6.3).

• Som supplement til utilstrækkelig lokalbedøvelse.

• Tilførsel af oxygenrig blanding (0₂/ N₂O) eller assisteret ventilation i patienter med analgesi og sedation (intravenøs anæstesi, se 6.1, ataralgesi, se 6.1.4).

• Nødsituationer med akut respirationssvigt eller åndedrætsbesvær (til genoplivning se 8.2.1).

• Tilbydes teknisk uigennemførlige ventilation gennem en maske (udviklingsmæssige defekter, sygdom, skade): Det er nødvendigt at forsøge at holde kontrol med fiberoptisk intubation under i stedet for at trække vejret gennem en maske (se 6.4.1.).

• Patienter med fuld mave: For eksempel i tilfælde af intestinal obstruktion, fødeindtagelse før operationen.

Patienter tildelt gruppen af ​​patienter med fuld mave: for eksempel kvinder i anden halvdel af graviditeten; under fødslen (se 15.2.1).

! Kliniske situationer, hvor bør gøres en ventilator eller anæstesi via maske på trods af kontraindikationer: zatrud- nonnaya intubation med ileus, når akut kirurgi er hindret eller umulig intubation.

I alle nødsituationer, ledsaget af hypoxi eller mangel på spontan vejrtrækning, af helbredsmæssige årsager bør straks begynde ventilation gennem en maske gennem vejrtrækning taske eller ventilator; i mangel af det nødvendige udstyr - udfør kunstig åndedræt i henhold til mund til mund eller mund til næse.

Verica von Pidoll

2.2.3. Teknikken for ventilation gennem masken

Ikke kun med den planlagte anæstesi, men i en nødsituation, ordentlig ventilation af lungerne gennem en maske (gennem vejrtrækning taske eller ventilator) - det første, er det meget vigtigt for patienten iltning metode. Derfor skal hver læge udvikle færdighedsøvelser og regelmæssig praksis.

Valget af maskenes størrelse: Et omtrentligt skøn (for eksempel kvindestørrelse 2, hanstørrelse 3) er meget groft. Masken med dens fortykkelse langs kanten skal fange næse, begge hjørner af munden og underkæben mellem hagen og underlæben.

! Den glatte overflade af betjeningsbordet uden en pude er ubehageligt for de fleste patienter, og tilstrækkelig vejrtrækning gennem masken er ofte vanskelig. I denne stilling, en simpel Jackson position (på tegningen bagsiden af ​​hovedet occipitalleddet) normalt ikke forbedre kvaliteten af ​​ventilatoren. Jacksons forbedrede position (fig. 2-17): dette sæt passer bedst til intubation. I dette hoved ligger på en stiv pude 7-10 cm tykt (foldede ark, pude intubation, etc;. Ring og U-formet pude er ikke egnet), halsen er bøjet at rette hovedet occipitalleddet (ikke pererazognuta).

Entré douches: bør gribe med begge hænder på patientens underkæbe (ubevidst) fra hagen til projektionsvinklen af ​​kæben og åbne munden; mens forsigtigt at trække underkæben, resultere i afkom af sin tilstand og låses i denne stilling III-V fingrene på den venstre hånd (fingerholderne hage fremspring, den lille finger - vinklen af ​​underkæben). Således åbner luftvejene maksimalt og giver minimal modstand mod både uafhængig vejrtrækning og assisteret / styret mekanisk ventilation.

• Med en højre håndmaske skal du først lægge på næsen og derefter bevæge dig ned på ansigtet (med den rigtige størrelse, næsen og munden er helt dækket). Inden du anvender masken, sænkes patientens underlæbe let med venstre pegefinger. fortykning af masken under den endelige fiksering holder munden lidt åben.

• Spidsen af ​​tommelfingeren og pegefingeren på venstre hånd (C-formet greb) holder lidt på masken. (OBS: tryk ikke mod patientens ansigt!) III-V fingre som om at trække underkæben i retning af masken, mens jeg og II fingre

Fig. 2-19. Den korrekte position af den S-formede kanal [A300-157].

Tsy holder kun lidt i hende; forsegling sker på bekostning af regional fortykning. ! Alt for ofte skyldes svigt på grund af uerfarenhed og / eller ufuldkommen besiddelse af teknikken påvirkning af ydre forhold eller patientens adfærd. Modifikationer S-tube (Guedel)

Indikationer: den korrekt valgte størrelse (000, 00, 0, 1-4, startende fra størrelse for tidligt fødte spædbørn) kanal forhindrer tungen roden af ​​tungen eller blødt væv i munden for at blokere luftstrømmen gennem munden og halsen.

Teknik: Du kan kun komme ind i patienten i en tilstand af bedøvelse - ellers er der fare for opkastning. Luftkanalen indføres i munden ved den konkave side, kranialt rettet; efter at du har drejet kanalen 180? skub det længere ned i halsen. Enden af ​​kanalen skal være placeret ca. 1 cm proximal til epiglottis.

Nasopharyngeal tube (Wendl)

Indikationer: Udfører de samme funktioner som den S-formede kanal. Godt tolereret af patienter og i fase med mindre dybere anæstesi. Ældre modeller, der er forsynet med en gummibræt, der passer til og overlegen længde af næsepassagerne, er mindre komfortable, når de trækker vejret gennem en maske.

Indledning: indgivet gennem den nedre nasale passage (skråt hvirvet til næseseptumet). Enden af ​​røret bør være placeret bag den bløde gomas tunge og når ikke epiglottis. ! Hos patienter uden tænder og tunge frigør den nederste læbe overlap halsen, trods modtagelse udskylninger og bløde væv i munden skubbes mod munden maske. I tidlige spædbørn, spædbørn og småbørn er tungen relativt stor og kan let lukke svælg.

Med fedme på grund af massive bløde væv i ansigt, tunge og store "tyr" hals modtager douches tillader ikke en optimal måde at lægge patienten i forbedring af situationen for Jackson.

Børn yngre end 3 år gamle lægges fladt på overfladen (kan fastgøres med en ring), underkæben i afkomsstatus overføres ikke; Munden i normal position er lidt åben og holder åben ved hjælp af en overlejret maske. Brugen af ​​en S-formet luftkanal er mulig, men spontan vejrtrækning eller mekanisk ventilation med åben mund og uden maske er nemmere.

Hvis en patient har en skæg, fedme eller fravær tætnende anlæg tænder maske og opretholde åbenheden af ​​den øvre luftvej ofte lykkes at opnå holder en maske med begge hænder. Handlingen i højre hånd skal afspejle venstre hånds handlinger; Det anbefales også til langvarig anæstesi gennem en maske mod baggrunden for spontan vejrtrækning (se 6.3). I mangel af spontan vejrtrækning skal en assistent sørge for mekanisk ventilation.

! Når facial misdannelser af kranium, sygdomme i bløde væv, skader eller tilstande efter kirurgiske indgreb i det maxillofacial område ventilation gennem en maske er til tider umuligt.

Med den korrekte position af masken er luftvejene åbne, spontan vejrtrækning er ikke svært; I mangel af uafhængig respiration udføres mekanisk ventilation let og uden modstand. Hvis ikke (fx forhindringen opstod i løbet af luftvejene, er løst monteret maske), korrigeret position af masken; gentag måske alle ovennævnte teknikker og deres ændringer. En erfaren læge kan afgøre succes begivenheden ved det generelle indtryk af det kliniske billede (spontan vejrtrækning uden hyperventilation og stress, stabil vejrtrækning bevægelser epigastriet med en overvægt af diafragma vejrtrækning, vejrtrækning svagt kantet).

! Permanent åndedrækspåfyldning (O₂-Push) er tidskrævende og sikrer ikke succes. Især under længerevarende maskeanæstesi (se 6.3), kan det være nødvendigt at korrigere maskerens position. Selv små ændringer i dets position kan jo forstyrre luftvejen. Hardware overvågning

Ventilationsovervågning - åndedrætsovervågning.

Pulsoximetri: En universel metode til overvågning af oxygenation af blodet (se 3.5.8).

Tryk i vejret: med kontrolleret IVL tryk mindre end 20 cm vand; højere score angiver overtrædelse luftvej (korrigeret maske position) kan være insufflation af luft i maven (tryk "sphincter" cardia ca. 25 cm vandsøjle). Hvis masken ikke passer godt, er trykket i kredsløbet ikke detekteret, åndedrætsposen er tom eller forbliver tom. Overvågning af tryk for at detektere lækager i kredsløbet begrunder ikke sig selv. Ufuldstændig pasform af masken kan genkendes af en "boblende" maske og en tom vejrtræk.

TIL og MOD: Hvis masken er korrekt placeret, er indikatorerne tilstrækkelige. For lave satser er i den forkerte position af masken. Det er også muligt, hvis den udåndede luft, med tanke på tilstrækkelig TO, med en løs pasform i masken går ind i det omgivende rum.

Kapnometri: typisk CO-kurve₂ taler om den korrekte position af masken. Atypisk, fladt eller helt fraværende CO-kurve₂ - Et tegn på en maske forkert og / eller udåndet luftlækage.

Ventilation ved hjælp af en vejrtræk og en maske (for eksempel med kardiopulmonal genoplivning): Hardware overvågning er næsten umulig. Det kliniske tegn på tilstrækkelig vejrtrækning er epigastriumets åndedrætsbevægelser: den stiger og falder synkront med kunstig ventilation (opmærksomhed: lignende bevægelser er mulige, når luften tvinges ind i maven) og i mindre grad brystet. Hudfarve og pulsokximetri gør det muligt at evaluere perfusion af perifere væv.

! Hvis det ikke er muligt at tilslutte et kapnometer under ventilationen gennem masken, kan du trykke luftindtagsslangen under den fortykkede kant af masken og således bestemme de vejledende værdier af CO₂.

Verica von Pidoll

• Hypoxi på grund af hypoventilation i tilfælde af ukorrekt placering af masken med begrænset luftvej.

• Hævelse, hikke, opkastning (under eller efter anæstesi) på grund af at tvinge luft ind i maven på grund af utilstrækkelig synkronisering af ens egen vejrtrækning og assisteret ventilation af lungerne under maskebedøvelse.

• Choking eller opkastning fra en S-formet kanal.

• Lip hæmatomer, blødning på grund af kompression af læberne mellem tænderne eller mellem tænderne og luftvejen.

• Næseblod fra en nasopharyngeal kanal (ikke den rigtige størrelse, ingen smøring).

• En eller tosidet forskydning af kæben med en tvungen udførelse af modtagelsen af ​​Esmarch (sjældent).

• Kompressionsbeskadigelse af øjenkuglerne (sjældent).

• Kompressionsskader på ansigtsnerven (sjælden).

! Når man stræber efter en perfekt handlingsteknik, kan der opstå følgende mindre komplikationer: smerte efter anæstesi, hævelse af kæbe vinkler og / eller submandibulær hævelse fra stikkende fingre. Dette skal nævnes på forhånd, når sådanne komplikationer fremkommer, skal patienten være opmærksom (forklare situationen, anvende kulde, salve mv.).

Verica von Pidoll

2.2.5. Mask ventilation: memo

• Det er nødvendigt at vælge maskens størrelse individuelt.

• Læg hovedet på puden i den forbedrede position af Jackson, for børn under 3 år - på en flad overflade.

• Udfør modtagelse af Esmarkh, afkom (undtagen for børn under 2-3 år).

• Fastgør kæbe III-V fingre.

• Sæt en maske på næsen, læg den ned på ansigtet, lav et C-formet greb med enderne af indekset og tommelfingeren.

• Modifikationer: S-formet eller nasopharyngeal luftvej, hold masken med begge hænder.

• Problemer er mulige hos premature babyer, nyfødte og spædbørn, små børn, patienter uden tænder, skægskrævende og fedme.

• Kontraindikationer: misdannelser, sygdomme, skader, patienter med fuld mave.

Matthias Eberhardt 2.2.6. Larynx maske

Den oppustelige ring er placeret omkring indgangen til strubehovedet og adskiller den fra mund, svælg og spiserør. Åndedrætsblandingen gennem et rør fodres gennem en oppustelig ring og kommer ind i luftvejene. evaluering

• Mindre invasiv metode end tracheal intubation; ingen klager over smerter i halsen og ved indtagelse, samt hæshed efter anæstesi.

• Når pharynxfunktionen bevares - pålidelig adgang til luftvejene. Dette muliggør ventilation af lungerne under genoplivning og i tilfælde af uventede vanskeligheder ved intubation.

• Der er ingen fare for ensidig ventilation af lungerne (som for eksempel hvis endotrachealrøret er for dybt avanceret).

• Den korrekt anvendte larynxmask, i modsætning til ansigtsmasken, er fast fast og behøver ikke holdes med to hænder. Dette giver anæstesiologen større bevægelsesfrihed.

• Pharynx irriterer ikke udslip fra næsekaviteten.

• Larynxmasken tolereres godt også under lavt anæstesi.

• Intet behov for muskelafslapning under installationen (betydelig omkostningsreduktion!).

• Når du tager ud af anæstesi, kan du vente på den mest overfladiske fase af anæstesi; larynxmaske bør kun fjernes efter fuldstændig genoprettelse af beskyttelsesreflekserne i patienten. En patient med larynxmaske kan overføres til opvågningsrummet og overføres der under tilsyn af det gennemsnitlige personale.

• Larynxmasken sammenligner med ansigtet bedre tæthed - en klar reduktion af eksponeringstiden for inhalationsanæstetika, især under anæstesi hos børn.

• Masken passer kun tæt ved et tryk på 25 cm vand. - Ved hardwarebaseret ventilation kan en stigning i toptryk føre til udledning af luft ind i maven. Det er nødvendigt at begrænse trykket fra anæstesiapparatet til 20 cm vandkolonne.

• Beskytter ikke mod aspiration af maveindhold i samme omfang som tracheal intubation.

• Fare for forskydning af larynxmasken under operationen.

• Høj pris. anvendelsesområde

Hos voksne: anæstesi til en række operationer; primært i urologi, ortopæd, gynækologi, kirurgi, otolaryngology og tandpleje (ASA - I-III). I Storbritannien bruges de i 64% af al bedøvelse, herunder til mere alvorlige indgreb (gastroektomi, hemikolektomi) samt i fødselsforløb under planlagt kejsersnit. Den forventede varighed af interventionen skal være 2 timer eller mindre.

Hos børn: diagnostiske undersøgelser under generel anæstesi, operationer for at eliminere strabismus, skylning af tårekanalerne, brokreparation, indgreb i næse og ører.

! Kontraindikationer: Manglende tillid til, at indgrebet udføres på tom mave, brystet og lungerne har lav overensstemmelse. Teknik af

Ventilation gennem en maske før indføring af en larynxmaske er ikke hensigtsmæssig på grund af faren for at tvinge luft ind i maven.

Selvpustende patienter forudbestemt indånding af hydratiseret O₂.

Introduktion til anæstesi: propofol er bedst (tilstrækkelig undertrykkelse af pharynge reflekser). Advarsel: Når du installerer masken mod indføring af barbiturater eller etomidat? mulig laryngospasme.

Vedligeholdelse af anæstesi: hos voksne og ældre børn, hovedsagelig gennem total intravenøs anæstesi (se 6.1.3): forlænget administration af propofol (Diprivan *) og periodisk indgift af fentanyl i en dosis på 0,5-1,0 mg intravenøst ​​på baggrund af IVL med O-blanding₂ og N₂O. Korte indgreb (6,5 kg), størrelse 2 (6,5-20 kg), størrelse 2,5 (20-30 kg), størrelse 3 (fra 30 kg til lille voksen størrelse), størrelse 4 (voksen), størrelse 5 (voksen> 90 kg). OBS: Ved grænseværdier kan kropsvægt være vildledende!

Indstilling af larynxmasken

Helt frigør luft fra den oppustelige ring.

Den side af masken, der vender mod himlen, er smurt med gel.

Løft patientens hoved lidt med sin venstre hånd (til højrehænder!) Og unbend halsen; Assistenten kan let åbne patientens mund.

Styringsindeksfingeren er deflateret larynxmaske langs den hårde gane er dybt ind i mundhulen.

Ventilation gennem en maske før påføring af en larynxmaske er upraktisk, da der er fare for at tvinge luft ind i maven; I tilstedeværelsen af ​​spontan vejrtrækning er det tilrådeligt at indhalere O alene₂.

Efter at have passeret vinklen ved den bageste pharyngeal væg, skubbes larynxmasken dybt ind, indtil der er en let fjedrende modstand, hvilket svarer til den korrekte position af masken.

Når luftpuden opblæses (10-20 ml afhængigt af størrelse), tager selve masken den korrekte position omkring indgangen til halsen. (Vær opmærksom! Når du tvinger luft ind i masken, skal du ikke holde den i hånden: dette forhindrer korrekt placering!)

Forsigtig mekanisk ventilation med vejrtræk kontrol af maskens position: auskultation af lungerne, observation af brystets bevægelser, kapnometri, pulsokximetri (du kan også høre "gurgling" -støj).

Fig. 2-20. Indstilling af larynxmaske [А300-157].

Matthias Eberhardt

2.2.7. Oropharyngeal tube med manchet (Copa)

Kombinerer fordelene ved en larynxmaske med enkelheden og pålideligheden af ​​at bruge en S-formet kanal; alternativ ventilator, som efterlader assistentens hænder fri. princip

En ændring af det S-formede kanalrør med en højtryksmanchet, der dækker ryggen af ​​pharynx, med en standard 15 mm adapter (farvekodet) til tilslutning til ventilatorsystemet. Indbygget beskyttelse tillader ikke patienten at bide røret.

Surgery for patientens uafhængige vejrtrækning i gynækologi, urologi, ortopæd, plastik, vaskulær kirurgi, under kirurgiske indgreb på lemmerne, i radiologi og gastroenterologi.

Fig. 2-21. Sora tube [A300-157].

! Copa-røret bør efterlades i kortvarig drift (20 cm vandkolonne).

• Anomalier i luftveje, maxillofaciale tumorer.

• Operationel styling med en skarp hældning af hovedet (for eksempel hagen presses til brystet) eller en ændring i patientens krops position under operationen (for eksempel position på side eller underliv).

• Betjening ved hjælp af laser- eller elektrokirurgiske anordninger i umiddelbar nærhed af røret.

• Pædiatriske størrelser er endnu ikke tilgængelige.

• Hos patienter uden tænder er fiksering vanskelig.

• Beskytter ikke luftvejen mod aspiration. Copa rør applikation

Udvælgelse af rørets størrelse: Vælg inden indføring af anæstesi. Erfaringen viser, at du skal tage et større Copa-rør end den tilsvarende S-formede luftkanal.

Introduktion til anæstesi: Propofol er bedst, fordi lægemidlet signifikant hæmmer larynks og svælgets reflekser.

Kontroller manchet og adapter

• Sæt forsigtigt sprøjten ind i ventilåbningen og fyld ballonen med luft. Advarsel: ikke overdosering!

• Afbryd sprøjten med et hurtigt twist. OBS: Den oppustede manchet skal være symmetrisk.

• Hold manchetten, klem ballonen flere gange, kontroller luftens integritet og bevægelse.

• Efter kontrol skal luften fjernes igen med en sprøjte. Mansjetten skal passe mod rørets krop. Fold forsigtigt ud.

• Kontroller adapter til 15 mm og åndedræt. (OBS: Frakobling er mulig.)