Hjertesventil udskiftning (mitral, aorta): indikationer, driftstimer, livstid efter

Udskiftning af hjerteventilen er blevet udført overalt i mange år og har vist sig at være en sikker og meget effektiv operation for at genoprette normal hæmodynamik i hjertet og kroppen som helhed.

I løbet af livet er ventilerne i konstant drift, åbning og lukning af milliarder gange. Med alderdommen kan der forekomme noget slid på deres væv, men graden når ikke kritisk. Forskellige sygdomme - atherosklerose, reumatisk endokarditis, bakteriel læsion af cusps forårsager meget større skade på ventilationsapparatets tilstand.

aldersrelaterede ændringer i aortaklappen

Valvulære læsioner er mest almindelige blandt ældre mennesker, hvis årsag er aterosklerose, ledsaget af aflejring af fedtproteinmasser i ventilerne, deres komprimering og forkalkning. Patologisk kontinuerlig tilbagevendende karakter forårsager perioder med eksacerbationer med skade på vævets væv, mikrothrombogenese, ulceration, som efterfølges af afbøjninger og sklerose. Spredning af bindevæv fører i sidste ende til deformation, forkortelse, komprimering og nedsat mobilitet af ventilklemmerne - der opstår en defekt.

Blandt unge patienter med behov for transplantation af kunstige ventiler, primært patienter med revmatisme. Infektiøs-inflammatorisk proces på cusps ledsages af ulceration, lokal trombose (vredig endokarditis), nekrose af bindevævet, som danner grundlaget for ventilen. Som et resultat af irreversibel sklerose ændrer ventilen sin anatomiske konfiguration og bliver ude af stand til at udføre sin funktion.

Valvulære apparatfejl i hjertet fører til en total hæmodynamisk forstyrrelse i en eller begge cirkulationscirkler. Ved indsnævring af disse åbninger (stenose) er der ikke fuldstændig tømning af hjertehulrummet, som er tvunget til at arbejde i en forbedret tilstand, hypertrofieret, derefter udtømt og ekspanderende. Når en ventil er utilstrækkelig, når dens klapper ikke lukker helt, vender en del af blodet tilbage i modsat retning og overbelaster også myokardiet.

Stigning i hjertesvigt, stagnation i stor eller lille blod cirkel provokere sekundære ændringer i de indre organer, samt farlig akut hjertesvigt, derfor, hvis tiden ikke tager skridt til at normalisere den frie bevægelighed for intrakardiel blod, vil patienten blive dødsdømt fra dekompenseret hjertesvigt.

Den traditionelle ventiludskiftningsteknik indebærer åben adgang til hjertet og dets midlertidige afbrydelse fra cirkulationen. I dag er hjerteoperationer i vid udstrækning brugt mere sparsomme, minimalt invasive metoder til kirurgisk korrektion, som er mindre risikable og lige så effektive som åben intervention.

Moderne medicin tilbyder ikke blot alternative driftsmetoder, men også mere moderne design af ventilerne selv og sikrer også deres sikkerhed, holdbarhed og fuld overensstemmelse med patientens krav.

Indikationer og kontraindikationer for udskiftning af hjerteklap

Hjerteoperationer, uanset hvordan de udføres, bærer visse risici, er teknisk komplekse og kræver deltagelse af højt kvalificerede hjertekirurger, der arbejder i et veludstyret operationsrum, så de udføres ikke bare på den måde. I tilfælde af hjertesygdomme er kroppen i en tid i stand til at klare den øgede belastning, med svækkelsen af ​​dens funktionelle evner, lægemiddelbehandling er ordineret, og kun med ineffektiviteten af ​​konservative foranstaltninger er der behov for kirurgi. Indikationer for prostetiske hjerteventiler overvejer:

• Alvorlig stenose (sammentrækning) af ventilhullet, som ikke kan elimineres ved simpel dissektion af ventilerne;
• Stenose eller ventilinsufficiens på grund af sklerose, fibrose, calciumsaltaflejringer, sårdannelse, afkortning af ventilerne, deres rynke, begrænsning af mobilitet af ovennævnte årsager;
• Sclerose af sene akkorder, overtræder ventilens bevægelse.

Således er enhver irreversibel strukturændring i ventilkomponenter, der muliggør korrekt ensrettet blodstrøm umulig, årsagen til den kirurgiske korrektion.

Kontraindikationer til kirurgi for at erstatte hjerteventilen også. Blandt dem - patientens alvorlige tilstand, patologi af andre indre organer, som gør operationen farlig for patientens liv, markerede blødningsforstyrrelser. En hindring for kirurgisk behandling kan være patientens afslag fra operationen samt manglende forsømmelse, når interventionen er uhensigtsmæssig.

Mitral og aorta ventiler udskiftes oftest, de er normalt også påvirket af aterosklerose, reumatisme og bakteriel inflammation.

Afhængig af sammensætningen af ​​den protese hjerteventil er mekanisk og biologisk. Mekaniske ventiler er lavet udelukkende af syntetiske materialer, de er metalkonstruktioner med halvcirkelformede skodder, der bevæger sig i en retning.

Styrken af ​​mekaniske ventiler er deres styrke, holdbarhed og slidstyrke, ulemperne er behovet for antikoagulant terapi for livet og muligheden for implantation kun med åben adgang til hjertet.

Biologiske ventiler består af dyrevæv - elementer af tarmens perikardium, svineventiler, der er fastgjort på en syntetisk ring, der er monteret i stedet for fastgørelsen af ​​hjerteventilen. Dyrevæv i fremstillingen af ​​biologiske proteser behandles med specielle forbindelser, som forhindrer immunafstødning efter implantation.

Fordelene ved en biologisk kunstventil - muligheden for implantation med endovaskulær indgriben, hvilket begrænser perioden for modtagelse af antikoagulantia inden for tre måneder. En væsentlig ulempe er den hurtige slitage, især hvis en sådan protese erstatter mitralventilen. I gennemsnit har den biologiske ventil været i drift i ca. 12-15 år.

Aortaklappen udskiftning lettere modtagelige for enhver form for protese end mitral imidlertid ved en læsion mitral først ty til forskellige typer af plastmaterialer (commissurotomy), og kun når de er ineffektive eller umuligt at løse muligheden for samlede ventil udskiftning.

Forberedelse til ventil udskiftning kirurgi

Forberedelse til kirurgi begynder med en grundig undersøgelse, herunder:

1. Generelle og biokemiske blodprøver;
2. Urinprøve;
3. Bestemmelse af blodpropper
4. elektrokardiografi;
5. Ultralyd undersøgelse af hjertet;
6. Bryst røntgen.

Afhængig af de ledsagende ændringer kan koronarangiografi, ultralyd af blodkar og andre være inkluderet i listen over diagnostiske procedurer. Konsultationer af smalle specialister, konklusioner fra kardiologen og terapeuten er obligatoriske

På tærsklen til operationen taler patienten med kirurgen, en anæstesiolog, brusebad og aftensmad - senest 8 timer før interventionen. Det er tilrådeligt at slappe af og få nok søvn, mange patienter bliver hjulpet af en samtale med den behandlende læge, præcisering af alle spørgsmål af interesse, viden om teknologien i den kommende operation og kendskab til personalet.

Teknik til udskiftning af hjerteventil

Prostetisk hjerteventil kan udføres gennem en åben adgang og minimalt invasiv måde uden indsnævring af brystbenet. En åben operation udføres under generel anæstesi. Efter at patienten er nedsænket i anæstesi, behandler kirurgen det operative felt - den forreste overflade af brystet dissekerer brystbenet i længderetningen, åbner perikardhulen og følger derefter hjerteets manipulation.

prostetisk hjerteventil

For at afskære organet fra blodbanen anvendes en hjerte-lungemaskine, som tillader at ventilerne implanteres på hjertet, der ikke virker. For at forhindre hypoxisk myokardiebeskadigelse behandles den med kold saltvand gennem hele operationen.

For at installere protesen ved hjælp af et langsgående snit åbnes det ønskede hjertehulrum, de ændrede strukturer af den egen ventil fjernes, i stedet for hvilken en kunstig er installeret, hvorefter myokardiet sutureres. Hjertet "starter" med en elektrisk impuls eller med en direkte massage, kunstig cirkulation er slukket.

Efter at den kunstige hjerteventil er installeret, og hjertet er forbundet, undersøger kirurgen perikardhulen og pleuraen, fjerner blod og sutter såret i lag. For at forbinde brystbenets halve kan anvendes metalbeslag, ledninger, skruer. Almindelige suturer eller intradermale kosmetiske midler med selvabsorberbare suturer påføres huden.

Åben operation er meget traumatisk, så operationel risiko er høj, og postoperativ genopretning tager lang tid.

udskiftning af endovaskulær aortalventil

Den endovaskulære ventilprotese-teknik viser meget gode resultater, det kræver ikke generel anæstesi, derfor er det ret muligt for patienter med alvorlige samtidige sygdomme. Fraværet af et stort snit giver mulighed for at minimere hospitalsophold og efterfølgende rehabilitering. En vigtig fordel ved endovaskulær protese er muligheden for at udføre en operation på et fungerende hjerte uden brug af et kunstigt blodcirkulationsapparat.

I endovaskulær protese indsættes et kateter med en implanterbar ventil i lårbenene (arterie eller vener afhængigt af hvilket hulrum i hjertet skal penetreres). Efter ødelæggelse og fjernelse af fragmenter af en beskadiget ventil af sig selv, er der installeret en protese på sin plads, som selv udvider på grund af et fleksibelt stentskelet.

Efter installation af ventilen kan koronar stenting også udføres. Denne funktion er meget relevant for patienter, hvor både ventilerne og karrene er påvirket af aterosklerose, og i processen med en manipulation kan to problemer løses med det samme.

Den tredje variant af proteser er fra en mini-adgang. Denne metode er også minimalt invasiv, men et indsnit på 2-2,5 cm er lavet på den fremre brystvæg i fremspringet af hjertepunktet, et kateter indsættes i den berørte ventil gennem organets apex. Resten af ​​teknikken ligner den i endovaskulære proteser.

Hjertetransplantation i mange tilfælde er et alternativ til hans transplantation, hvilket kan forbedre velfærd og øge levetiden betydeligt. Valget af en af ​​de nævnte operationelle metoder og typen af ​​protese afhænger af patientens tilstand og kliniske tekniske evner.

Åben operation er den farligste, og den endovaskulære teknik er den dyreste, men med betydelige fordele, og den mest foretrukne for både unge og ældre patienter. Selv om der ikke er nogen specialister og betingelser for endovaskulær behandling i en bestemt by, men patienten har den økonomiske mulighed for at gå til en anden klinik, skal hun udnytte det.

Hvis udskiftning af aortakleje er nødvendig, foretrækkes mini- og endovaskulær kirurgi, mens udskiftning af mitralventilen oftest udføres ved den åbne metode på grund af egenskaberne af dets placering inde i hjertet.

Postoperativ periode og rehabilitering

Operationen til at erstatte hjerteventilen er meget besværlig og besværlig, varer mindst to timer. Efter opsigelsen er den opererede placeret i intensivafdelingen for yderligere observation. Efter en dag og i en gunstig tilstand overføres patienten til en almindelig afdeling.

Efter en åben operation behandles maskerne dagligt, de fjernes i 7-10 dage. Alt dette udtryk kræver hospitalsophold. Med endovaskulær kirurgi kan du gå hjem i 3-4 dage. De fleste af patienterne noterede sig en hurtig forbedring af sundheden, en stigning i styrke og energi, lethed ved udførelse af almindelige husholdningsaktiviteter - spisning, drikning, vandring, brusere, der tidligere fremkaldte åndenød og kraftig træthed.

Hvis der i proteserne var et snit i brystbenet, så kan smerten følges i temmelig lang tid - op til flere uger. Med stærke ubehagelige fornemmelser kan der tages en smertestillende medicin, men hvis ødem, rødme udvikler sig i suturområdet, fremkommer patologisk udledning, så skal du ikke tøve med at besøge en læge.

Rehabiliteringsperioden tager i gennemsnit ca. seks måneder, hvor patienten genvinder styrke, fysisk aktivitet, bliver vant til at tage visse lægemidler (antikoagulantia) og regelmæssig overvågning af blodkoagulation. Det er strengt forbudt at annullere, selvstændigt ordinere eller ændre dosering af lægemidler, dette skal ske af en kardiolog eller terapeut.

Drogbehandling efter udskiftning af ventilen omfatter:

• Antikoagulanter (warfarin, clopidogrel) - livslang med mekaniske proteser og op til tre måneder med biologiske koagulogrammer (INR) under kontinuerlig kontrol
• Antibiotika til reumatiske defekter og risikoen for infektiøse komplikationer;
• Behandling af samtidig angina, arytmi, hypertension osv. - Betablockere, calciumantagonister, ACE-hæmmere, diuretika (de fleste er allerede bekendt med patienten, og han fortsætter med at modtage dem).

Antikoagulanter med en implanteret mekanisk ventil forhindrer blodpropper og embolier, der fremkaldes af et fremmedlegeme i hjertet, men der er også en bivirkning ved at tage dem - risikoen for blødning, slagtilfælde, derfor er regelmæssig overvågning af INR (2,5-3,5) en uundværlig tilstand for hele livet med protese.

Blandt virkningerne af transplantation af kunstige hjerteventiler er tromboembolien den største fare, som forhindrer antikoagulantia, såvel som bakteriel endokarditis - betændelse i hjertets indre lag, når antibiotika er nødvendigt.

På rehabiliteringsstadiet er der nogle forstyrrelser i sundhedstilstanden, som normalt passerer efter et par måneder - seks måneder. Disse omfatter depression og følelsesmæssig labilitet, søvnløshed, midlertidig synsforstyrrelse, ubehag i brystet og området for postoperativ sutur.

Livet efter operationen, forudsat at vellykket opsving ikke adskiller sig fra andre menneskers: ventilen virker godt, også hjertet er der ingen tegn på, at den er svigtet. Tilstedeværelsen af ​​en protese i hjertet vil imidlertid kræve ændringer i livsstil, vaner, regelmæssige besøg hos en kardiolog og kontrol med hæmostase.

Den første opfølgende undersøgelse af en kardiolog er udført omkring en måned efter protesen. Samtidig tages blod- og urintest, og der tages et EKG. Hvis patientens tilstand er god, skal lægen i fremtiden besøges en gang om året, i andre tilfælde, oftere afhængigt af patientens tilstand. Hvis du skal gennemgå andre former for behandling eller undersøgelser, skal du altid advare på forhånd om tilstedeværelsen af ​​en protesventil.

Livsstil efter udskiftning af ventil kræver krænkelse af dårlige vaner. Først og fremmest bør du stoppe med at ryge, og det er bedre at gøre dette før operationen. Kost dikterer ikke betydelige restriktioner, men mængden af ​​salt og væske, der forbruges, er bedre at reducere, for ikke at øge belastningen på hjertet. Desuden bør du reducere andelen af ​​produkter, der indeholder calcium, samt mængden af ​​animalske fedtstoffer, stegte fødevarer, røget produkter til fordel for grøntsager, magert kød og fisk.

Højkvalitets rehabilitering efter prostetisk hjerteventil er umulig uden tilstrækkelig motoraktivitet. Øvelser hjælper med at forbedre den generelle tone og træne det kardiovaskulære system. I de første uger må du ikke være for ivrig. Det er bedre at starte med en gennemførlig øvelse, som vil fungere som forebyggelse af komplikationer uden overbelastning af hjertet. Gradvis kan mængden af ​​belastninger øges.

For at forhindre fysisk aktivitet i at skade, anbefaler eksperter rehab i sanatorier, hvor træningstræningsinstruktører hjælper med at danne et individuel træningsprogram. Hvis der ikke er en sådan mulighed, vil alle spørgsmål vedrørende sportsaktiviteter blive afklaret af kardiologen på bopælsstedet.

Prognosen efter transplantation af den kunstige ventil er gunstig. Inden for få uger bliver sundhedstilstanden genoprettet, og patienterne vender tilbage til det normale liv og arbejde. Hvis arbejdsaktivitet er forbundet med intense arbejdsbyrder, kan det være nødvendigt at oversætte til lettere arbejde. I nogle tilfælde modtager patienten en handicapgruppe, men det er ikke forbundet med operationen selv, men med hjerteets funktion som helhed og evnen til at udføre en eller anden type aktivitet.

Anmeldelser af patienter efter operation for udskiftning af hjerteventil er oftere positive. Varigheden af ​​inddrivelsen er forskellig for alle, men flertallet noterer sig en positiv tendens allerede i de første seks måneder, og slægtninge er taknemmelige for kirurgerne for muligheden for at forlænge en elskedes liv. Relativt unge patienter føler sig godt, nogle af dem glemmer endog tilstedeværelsen af ​​en protesventil. Ældre mennesker har en hårdere tid, men de mærker også en betydelig forbedring.

Transplantation af hjerteventilen kan gøres gratis, på bekostning af staten. I dette tilfælde sættes patienten på køen, og prioriteringen gives til dem, der har brug for kirurgi hurtigst muligt eller hurtigst muligt. Betalt behandling er også muligt, men det er selvfølgelig ikke billigt. Ventilen selv, afhængigt af design, sammensætning og producent kan koste op til et og et halvt tusind dollars, operationen - fra 20 tusind rubler. Den øvre grænse for omkostningerne ved operationen er vanskelig at bestemme: nogle klinikker opkræver 150-400 tusind, i andre når prisen på hele behandlingen en og en halv million rubler.

Aortalventilproteser

Prothese af hjerteventiler - funktionen af ​​at erstatte den berørte hjerteventil med en protese. Den mitrale (venstre atrioventrikulære) ventil og aorta ventiler hos patienter med erhvervede eller medfødte ændringer i valvulære apparatets struktur og funktion erstattes oftest. I mange tilfælde er udskiftning af den berørte ventil med en protese den eneste måde at normalisere hæmodynamikken på og genetablere patientens helbred og ydeevne.

Indholdet

historie

Moderne muligheder for hjerteventil kirurgi er forbundet med introduktion til kile, udøvelsen af ​​det kardiopulmonale bypassapparat (se cirkulationscirkulation), som gjorde det muligt at operere på et stoppet hjerte med åbning af hulrum. Et stort bidrag til skabelsen af ​​protesventiler blev lavet af Starr (A. Starr), Bjork (V. Bjork), Carpentier (A. Carpentier). B.V. Petrovsky, H. M. Amo-C.. V. I. Burakovsky, B.P. Zverev, A.M. Martsinkyavichus, V.I. Shumakov.

For første gang i en kile, P.s praksis til. produceret Hufnagel (Ch. A. Hufnagel) et al. (1954). Den ventilprotese, han brugte, var fremstillet af methylmethacrylat og var en kugle. bevæger sig inde i en hård cylinder.

For P. k. Med. Brug mekaniske og biologiske (væv) proteser. Generelle medicinske og tekniske krav til dem (uanset designfunktioner): Funktionens holdbarhed: Låsemidlets minimumsimpedens. tilvejebringer en lav gradient (trykforskel) på protesniveauet og fraværet af regurgitation; laminær blodgennemstrømning, hvilket reducerer risikoen for ødelæggelse af blodceller; mangel på tromboemboliske komplikationer; nem opbevaring og sterilisering.

Mekaniske proteser

Mekaniske proteser - kunstige ventiler (fig. 1, a - e) - har låseelementer af kronblad eller ventiltype, fremstillet af kunstigt materiale (Teflon, siliconegummi, organosiliciumforbindelser) og anbragt i en metalramme af forskellige konstruktioner beklædt med syntetisk stof (se Alloplastisk, implantater).

Tricuspid modeller, der efterligner de naturlige geometriske former af aorta semilunar ventiler giver de bedste hæmodynamiske egenskaber. Deres største ulempe er forekomsten af ​​træthedsbelastning af materialet og dets ødelæggelse som et resultat af bøjningen af ​​ventilerne.

De mest anvendte ventiler med låseelement i form af en bold på grund af deres høje pålidelighed, holdbarhed og tilfredsstillende hæmodynamiske parametre. Ulempen ved sådanne (kugle) ventiler er strukturens store størrelse og forårsager udviklingen af ​​en række komplikationer i den postoperative periode. Hos patienter med et lille volumen af ​​venstre ventrikulær hulrum eller en smal aorta anbefales det ikke at anvende proteser af denne model.

Lavprofile protesventiler har et overvejende disklåsningselement. For at forhindre ujævnt slid på låseelementmaterialet på rammestøtterne, foreslås forskellige muligheder for skrå roterende skiveproteser. Kompaktventilproteser adskiller sig fra kuglerne ved deres lille højde, lette vægt, mindre inerti af låseelementet og nærhed af den hæmodynamiske strømning til den centrale.

De største problemer forbundet med kilen. brugen af ​​mekaniske proteser af enhver art er i fare for tromboemboliske komplikationer og behovet for efterfølgende permanent patientindtagelse af antikoagulantia.

Biologiske proteser

Biologiske proteser af hjerteventiler (fig. 1, g, h) har som regel en naturlig eller modelleret tricuspid obturator af biol, af naturen, fastgjort på en kunstig understøtningsramme. Blandt biologiske proteser skelner transplantater og bioprosteser.

transplantationer

Graftene er biolventiler. oprindelse, transplanteret uden forudgående kemikalie. behandling i levedygtig tilstand eller efter bevaring og sterilisering i bevarelse af fysiologi, væsker og opløsninger af antibiotika (se transplantation). Skelne mellem autotransplantater - ventilen i en pulmonal stamme, ventiler fra en autofascion eller et autopericardium allografts (udgangsmaterialet er humant kadavervæv) og xenograft (udgangsmaterialet er vævet hos store dyr). Resultater deres en kil, anvendelser er utilfredsstillende på grund af ødelæggelse af skodder i de første måneder eller år efter transplantation under påvirkning af mekaniske og biologiske faktorer.

bioprotese

Bioprosteser - ventiler fra biol, stoffer, konserveret i opløsninger af glutaraldehyd (se. Bevaring af organer og væv), hvilket øger deres strukturelle stabilitet og reducerer sandsynligheden for at udvikle en immunkonflikt (se Transplant immunitet). Afhængig af oprindelsen skelnes alloprosteser (fra dura mater i hjernen og rygmarven af ​​et menneskeligt lig) og xenoprosteser (fra ventilerne og dyrets perikardium). Bioprosteser kendetegnes ved gode hæmodynamiske egenskaber, lav vægt og højde af rammen og fraværet af en destruktiv virkning på blodcellerne. Den største fordel ved bioprosteser over mekaniske proteser er fraværet eller den lille risiko for udvikling af tromboemboliske komplikationer. Tidspunktet for observation af patienter, til-øje producerede P. k. P. med udskiftning af deres bioprosteser må ikke overstige 10 år.

Indikationer for mitralventil udskiftning er mitralventilfejl kompliceret ved forkalkning, grov fibrose af cusps, tab af obturatorfunktion og udvikling af akut subvalvulær stenose.

Indikationer for prostetiske aorta ventiler er defekter i aorta munden (aorta åbninger, T.): stenose med en trykgradient på ≥ 40 mm Hg. Art., Svigt med regurgitation ≥10% af chokfrigivelsen og blandede former for aorta defekt. Prostetisk tricuspid (højre atrioventrikulær) ventil er vist med sine organiske læsioner såvel som med medfødt hjertesygdom - Ebsteins anomali.

Præparativ forberedelse af patienten omfatter obligatorisk omorganisering af alle mulige infektionsfokuser, udnævnelse af antirheumatiske midler, opnåelse af maksimal mulig kompensation af blodcirkulationen, nøjagtig kontrol af vand- og elektrolytbalancen og blodkoagulationssystemet, normaliseringen af ​​alle homeostaseindikatorer; antibiotikabehandling bør startes direkte på operationsbordet.

Teknikimplantation af forskellige protetiske hjerteventiler

Teknikken til implantation af forskellige protetiske hjerteventiler er næsten identisk. Den mest almindeligt anvendte adgang til hjertet er den langsgående median sternotomi (se Mediastinotomi), mindre ofte bruge andre adgang.

Ved mitralventil udskiftning anvendes median sternotomi ofte under betingelser med kunstig blodcirkulation. Det er også muligt at anvende den antero-laterale thoracotomi (se) til venstre eller højre, såvel som trans-peritoneal transeural pleural tilgang. Perikardiet åbnes med et langsgående snit og tages på håndtagene. Hjerte-lungemaskinen er forbundet i det aorta-hule vene mønster. Det er bedst at udføre operationen på et stoppet hjerte (se kardioplegi).

Venstre atrium åbnes med et snit anterior til lungevene. Med små størrelser på venstre atrium anvendes en kombineret adgang med højre atrium skåret gennem med et skråt snit fra koronar sulcus i retning af mundingen af ​​den øverste højre lårveje og derefter åbner den interatriale septum fra munden af ​​denne ven gennem det ovale fossa, hvilket fører snittet opad for ikke at krydse skillevæggen lige før mundingen af ​​den koronare sinus, som er fyldt med faren for skade på bunden af ​​hans (atrioventrikulære bundt, T.).

Efter atriotomi indsættes en retractor i atriumet, mitralventilen er fastgjort af klapperne, den trækkes op og den skæres ud. Ventilen er forsøgt at blive fjernet som en enkelt enhed, herunder ventiler, senetråde (akkorder, T.) og spidserne af de papillære muskler. Den fibrøse ring forlader en side af ventilvævet med en bredde på ca. 3 mm. Ved den smuldrende forkalkning (se) er ventilen hulrummet i venstre ventrikel tamponeret løst med et serviet og derefter vasket med fiziol, r-rum.

Protesens størrelse er indstillet ved hjælp af en målemåler. På omkredsen af ​​den venstre atrioventrikulære åbning med den obligatoriske gribning af den fibrøse ring pålægges 12-16 individuelle U-formede eller 8-formede sømme uden store huller mellem dem. Derefter sys enderne af trådene på manchetten på den valgte protese (figur 2). Der er forskellige muligheder for fastsættelse af protesen, herunder pålægning af madrassens suturer, enkle afbrudte suturer og kontinuerlig sutur. Har protesen i atrielle eller ventrikulære positioner. Atriumets indsnit sutureres med kontinuerlige U-formede og tætheds suturer.

For prostetiske aorta ventiler anvendes overvejende median sternotomi. Operationen udføres under betingelser med kunstig blodcirkulation med obligatorisk beskyttelse af myokardiet mod midlertidig anoxi ved hjælp af kold og kemisk cardioplegi (se) eller ved anvendelse af koronarperfusion. Hjerte-lungemaskinen er forbundet i henhold til aorta-ordningen - vena cava eller lårbenet - højre atrium.

Efter at klemmen er anbragt på den stigende del af aorta, er den forreste væg punkteret med en nål forbundet med systemet til intra-aortisk injektion af en kold cardioplegisk opløsning, og samtidig begynder de at afkøle hjertet udenfor. Ved alvorlig opblødning klemmer aortaen, dets lumen åbnes, åbningerne af højre og venstre kranspulsårer kanyleres, og koronarbeholderne perfuseres med et kardioplegisk p-rum direkte, indtil hjertets mekaniske og elektriske aktivitet er helt stoppet.

Den stigende del af aorta åbnes med et tværgående snit ca. 1 cm over ventilens kommando eller ved et skråt snit i form af en hockeystang. Aorta-margenerne fortyndes, og ventilens semilunarflapper udskæres, hvilket giver en side af vævet 2-3 mm bredt. Ved ventilkalkning er venstre ventrikel nødvendigvis løst tamponeret med en serviet. Farezonen under ventiludskæring og efterfølgende suturering er placeret mellem den ikke-koronære (bageste halvlangeventil, T.) og højre koronar (højre halvlangeventil, T.) ventiler. I tre sektorer påføres U-formede eller 8-formede sømme, den fibrøse ring er syet, og trådens ender fastgøres til ventilmanchetten og fastgør protesen. Det er muligt at bruge separate tæpper og madrasømmer, oftere kontinuerlig søm. Efter fastgørelsen af ​​protesen suges aorta først med en kontinuerlig U-formet sutur, og et kontinuerligt gardin placeres ovenpå det.

I tilfælde af multi-ventil proteser anvendes median sternotomi som en adgang. Teknikken til udskiftning af mitralventilen og aortaklapperne er den samme som for protese individuelle ventiler. Det er nødvendigt at følge en streng sekvens af operationstrin: klemme den stigende del af aorta og afkøle hjertet, åbne venstre atrium og mitralventil udskiftning, erstatte aorta ventiler, evakuere luften fra den stigende del af aorta og fjerne klemmen fra den, sutere den venstre atriumvæg og udføre de endelige foranstaltninger til forebyggelse af luft blodprop. Om nødvendigt udføres denne fase i plastikkirurgi eller prostetisk tricuspid (højre atrioventrikulær T.) ventil i sidste omgang et allerede fungerende hjerte med fortsat arbejde i hjertelungen, hvilket sikrer, at der ikke er blodgennemstrømning gennem hjertekamrene.

Det vigtigste stadium i kirurgiske indgreb på åbent hjerte er foranstaltninger til forebyggelse af luftemboli (se), som er som følger: 1. Defibrillering af hjertet (se defibrillering), hvis dets hulrum er åbne eller åbne, udføres først efter aortisk klemning og under spontan genopretning af kardial aktivitet nypes straks aorta. 2. I alle operationer skal dræningen af ​​venstre ventrikel og den stigende del af aorta udføres. 3. I forbindelse med operationer, der involverer fastspænding af den stigende del af aorta, før luften fjernes ved tvungen ventilation, evakuerer luften fra lungerne; den stigende del af aorta punkteres med en nål med en sprøjte, når drænningen af ​​venstre ventrikel presses og luften suges; trykke munden på den højre kranspulsår med pincet, frigør gradvis aorta fra klemmen, herunder dræning af venstre ventrikel og nålespirator i den stigende del af aorta. 4. Under operationen på mitralventilen, hvis aorta blev klæbet, udfører de i første omgang de samme forhold som for andre operationer ledsaget af aorta-kompression; protesen holdes åben (trækkraft for båndet eller indsættelse af røret); fanning lungerne og punktering af apex i venstre atrium; dislokere hjertet (med ventilen åben) klemme det venstre atrium med hånden, hans øre og fortsætte ventilationen af ​​lungerne, evakuere luften gennem sugning af hjertets venstre ventrikel den stigende del af aorta frigives fra klemmen og ventriklen sænkes på plads. 5. Nålens aspirator fjernes fra aorta efter perfusion er fuldstændig (se).

Ved afslutningen af ​​operationen skal midlertidige elektrokardiostimulationselektroder være hæmmet til myokardiet (se pacing), og dræning er tilbage i perikardhulrummet og mediastinum, og når pleurhulrummet åbnes, tilvejebringes yderligere dræning på den tilsvarende side.

Efter udførelse af operationens vigtigste intrakardiale fase ved den transnernale adgang udføres en grundig hæmostase af brystkanterne igen. For at bringe sammen benkanterne pålægger 5-6 leders suturer. De første to suturer føres gennem brystet i brysthendelhåndtaget og resten omkring brystbenet ved kanten langs intercostalrummet, idet der undgås skader på de indre brystarterier og kanterne af pleura. Suturerne strammes, indtil brystbenets kanter er tæt justeret. Ved påføring af den næste sutur fanger fascia med periosteumet, så pålægges knogle suturer på fiber og hud.

I den postoperative periode (se), især i de første 12 timer, er det nødvendigt at foretage en grundig vurdering af tilstanden af ​​alle vitale organer og kropssystemer: Kardiovaskulære systemers ydeevne, tilstrækkelig mekanisk ventilation, lever og nyrefunktion, tilstanden c. n. a. Overførslen af ​​patienten til spontan vejrtrækning og udstødning er kun mulig i mangel af alvorlige krænkelser af disse funktioner.

komplikationer

I de kommende dage, efter operationen, kan der være blødning (se), hjertearytmi (se), udvikle et syndrom med lavmængdeudløb, op til arteriel hypotension, kardiogent shock (se), lungekomplikationer, hepatindannelse (se Hepatorenal syndrom); komplikationer fra c. n. C. - hypoxisk cerebralt ødem (se ødem og hævelse af hjernen), emboli (se), blødninger (se) med udvikling af en comatosestatus myokardieinfarkt (nekrose) som følge af nedsat koronarcirkulation eller en konsekvens af utilstrækkelig beskyttelse af myokardium fra anoxi (se myokardieinfarkt); purulent-septiske komplikationer - perikarditis (se), mediastinitis (se), bakteriel endokarditis (se), septisk shock (se), brystkirtels osteomyelitis; psykiske lidelser.

I senere perioder er arteriel tromboembolisme mulig (se), hvis forekomst fremmes ved atriomegali, atrieflimren, utilstrækkelig antikoagulant terapi eller dens pludselige afbrydelse, forværring af den reumatiske proces mv. sen septisk endokarditis, de provokerende faktorer til-rogo er tilstedeværelsen af ​​infektionsfokus, enhver, endog ambulant, operationer og instrumentelle undersøgelser uden dækning af antibakteriel terapi, sygdomme i det øvre luftveje; paravalvular fistel, der er forbundet med udbrud af sømme, fastgørelse af ventilprotesen, på baggrund af ventilkalkning og septisk endokarditis; protesventil dysfunktion (mekanisk slitage af låseelementet eller forkalkning af bioprostetiske ventiler, protetisk thrombose, fastgøring af låseelementet); rytmeforstyrrelser: efter operationer på mitralventilen - atrieflimren (se) efter aortaproteser - ekstrasystol (se) eller lidelser i hjerteledningssystemet; kredsløbssvigt (se) med udseende af dyspnø, palpitationer, forstørret lever og perifert ødem (med normal funktion af protesventilen er årsagen til komplikationer utilstrækkelig hjertebehandling, nedsat tilstand, reumatisk aktivitet, forekomst af samtidige sygdomme, myokardie svaghed); neuropsykiatriske lidelser af funktionel karakter.

Efter udskrivning fra hospitalet er overvågning af blodkoagulationssystemet nødvendigt (se) og, hvis det er angivet, at gennemføre et kursus af antiinflammatorisk behandling.

I 1980 var der mere end 300.000 opererede patienter med proteser på hjerteventilen i verden. Resultaterne af disse interventioner samt andre operationer vurderes ved direkte dødelighed (hospital), ved overlevelse på lang sigt og ved livsstilsnytte (patientens tilstand, fysisk og psykisk sundhed, niveauet af hans arbejdskapacitet). Operationel risiko bestemmes af ch. arr. patientens indledende tilstand og hans kompenserende evner. En klinisk og statistisk undersøgelse af langsigtede resultater (ifølge Det Samfundsvidenskabelige Center for Kirurgi ved Akademiet for Medicinske Videnskab i Sovjetunionen) angiver 10 års overlevelse efter mitralventil udskiftning 65-75% af de opererede, efter udskiftning af aortaklapper - 75-80% og efter flerventilproteser - 60-65 %, mens overlevelsesgraden i gruppen af ​​ikke-opererede patienter med lignende stadier af hjertesygdom ikke overstiger 40%.

Den fulde værdi af livsstil for bærere af ventilproteser bestemmes af to hovedfaktorer - graden af ​​sikkerhed for hjerteets pumpefunktion og protesens mekanohydrauliske egenskaber (størrelsen af ​​det effektive åbningsområde, modstandsdygtigheden mod blodgennemstrømning, graden af ​​regurgitation osv.). Af stor betydning for at opnå gode funktionelle resultater er også moderne metoder til rehabilitering af de opererede.

Bibliografi: Atlas of Thoracic Surgery, ed. B.V. Petrovsky, bind 1, M., 1971; Burakovsky V.I., Lischuk V.A. og Storozhenko I.N. En moderne tilgang til vurderingen af ​​akutte kredsløbssygdomme og systemet til opførelse af en diagnose, i bogen.: Faktisk. Vopr. hirurgich. behandling af hjertesygdomme og syg, store skibe, ed. V.I. Burakovsky, s. 5, M., 1981; I og l af m med DF og R omkring ved f. R. Implantater i kirurgi, lane med det. Med engelsk, M., 1978; M og og omkring om med to og y N. N og Konstantinov B. A. Gentaget hjerteoperationer, M., 1980, bibliogr. Martsinkyavichus A.M.Isirvi-dis V. M. Anvendelse af et autologt bredt fascia i låret til mitralventil udskiftning, Grudn. hir., № 3, s. 111, 1971; Petrovsky B.V., Solovyov G. M. og Shumakov V.I. Prostetic Heart Valves, M., 1966, bibliogr. Cooley D. A. Søgen efter den perfekte hjerteventil, Med. Instr., V. 11, s. 82, 1977; Gibbon J. H. Gibbon's operation af brystet, Philadelphia a. o., 1976.

B. A. Konstantinov, S. L. Dzemeshkevich.

Moderne aspekter af udskiftning af aortaklebent: hvem operationen er til og hvilke former for interventioner der findes

Operationer til udskiftning af hjerteventiler er blevet udført i over 50 år.

Men under hensyntagen til moderne teknologi og akkumuleret viden udvikles adskillige kirurgiske teknikker, som adskiller sig i minimal traumatisering og maksimal effekt.

Et eksempel på sådanne innovationer anses for at være aortakleppe udskiftning kirurgi.

Hvorfor kirurgisk behandling er nødvendig

De fleste hjertesygdomme kræver i første omgang konservativ forvaltning. Det er dog ofte ineffektivt, hvilket fører til patienters lidelser, et fald i deres levestandard og handicap. I sådanne tilfælde anbefales kirurgisk behandling. Indikationer er:

1. Alvorlig aortal calcific stenose, ledsaget af et karakteristisk klinisk billede:

• besvimelse;
• alvorlig åndenød;
• smerte i hjertet af en komprimerende eller sammenstridende natur (svarende til slagtilfælde);
• reduceret udstødningsfraktion i henhold til resultaterne af ultralydscanning - mindre end 40%.

1. Akut revmatisk angreb med dannelse af en sygdom og udvikling af kronisk reumatisk hjertesygdom (CRBS).
2. Infektiv endokarditis.
3. Medfødte hjertefejl (Ebstein's anomali).
4. Idiopatisk aortaklappesygdom.

Kirurgi udføres kun med patientens skriftlige samtykke.

Hvem skal ikke behandles?

En række patienter, der har vist aortaklebens udskiftning, har kontraindikationer til kirurgi. I de fleste tilfælde er sådanne tilfælde konservative. Det er forbudt at udføre kirurgisk behandling for patienter, der har:

• tegn på kardiovaskulær sygdom dekompensation;
• ureguleret blodglukose, på trods af at der tages glucosesænkende lægemidler;
• analyseafvigelser: lave røde blodlegemer, hæmoglobin, leukocytter;
• forstyrrelser i blodkoagulationssystemet;
• fænomener af en nyre- eller leversvigt
• akutte stadium af myokardieinfarkt;
• feber af ukendt oprindelse
• aktiv infektiøs og inflammatorisk sygdom;
• akut fase af infektiv endokarditis;
• bekræftet ondartet neoplasma af ethvert sted
• alderdom (mere end 80 år).

Udfør heller ikke kirurgi for gravide kvinder.

En sådan overflod af kontraindikationer skyldes det faktum, at de fleste typer aortaventilproteser udføres på et åbent hjerte under betingelser med kunstig blodcirkulation og hypotermi. Risikoen ved komplikationer i disse situationer er meget høj, hvilket tvinger læger til at nægte patienter den nødvendige behandling.

Typer af operationer

Proteser, der implanteres i stedet for en beskadiget hjerteventil, kaldes transplantater. De er klassificeret efter de materialer, de er fremstillet af. Der er 2 hovedtyper:

1. Mekaniske kunstige ventiler.
2. biologisk:

• xenografter afledt af væv fra svin, kalve;
• homotransplantater fremstillet af humant væv (lig);
• autografer - taget fra patienten.

Hvilket netop er at foretrække at vælge en protese, beslutter hjertekirurg.

Fordelene ved kunstige ventiler er:

• teoretisk ubegrænset levetid.

Ulempen ved en sådan protesventil overvejer:

• livslang indtagelse af antikoagulantia
• slankekure;
• høj risiko for blødning
• manglende evne til at føre en graviditet
• mekanisk støj fra ventilen, hørt på afstand.

Af fordelene ved xenografter værd at bemærke:

• intet behov for livslang medicin og kost
• ingen støj fra ventil drift.

Imidlertid har denne type protese flere ulemper:

• høj risiko for reaktion af afvisning af fremmed materiale
• efter 10 år er udskiftning nødvendig på grund af degenerative ændringer og calcination af det biologiske implantat.

Homotografer har kun en minus - et lille antal af dem. Fordelene ved denne type protese overvejer:

• intet behov for reoperation
• muligheden for at bære et barn til kvinder med bevaret reproduktiv funktion
• lav forekomst af postoperative og tromboemboliske komplikationer;
• mangel på antikoagulantia
• 100% positiv effekt hos patienter med endokarditis
• Mulighed for brug hos de mindste patienter.

De mest almindeligt anvendte typer hjertehomotografer er:

• nedfrysning;
• antibiotika behandlet;
• frisk ventil.

Som kildemateriale tages væv af aorta eller lungearterien.

Protheseimplantationsoperationerne kan inddeles i 2 store grupper:

• transthoracic (med dissektion af brystet);
• transcatheter med installation af bioprostese;
• transaortisk implantation.

Type intervention er valgt ud fra patientens alder, aortaklappelæsion og samtidig patologi.

Funktioner af visse typer operationer

Transaortisk implantation af aortaventilbioprostese refererer til en hybrid minimalt invasiv kirurgi. Indikationer for sådan indgreb overveje:

• patientens unge alder
• relative kontraindikationer til kirurgi i kardiopulmonal bypass
• krænkelse af åndedrætsfunktionen
• mangel på tilstrækkelig adgang til transkateterproteser.
• mindre kirurgisk risiko for postoperative komplikationer;
• anatomiske træk ved aortaroten.

Transkateterimplantationen af ​​aortaventilen TAVI opnås ved at få adgang til lårarterien med CoreValve (Medtronic) og SAPIEN ST (Edwards) bioprosteser.

Konstant overvågning af operationen på skærmen af ​​den angiografiske monitor er nødvendig. Alle vigtige parametre vurderes ved kontinuerlig ultralyd af hjertet.

Patienter efter proteser med adgang gennem arterien udledes i 2-4 dage. Udfør operationen til patienter med følgende indikatorer:

• symmetrisk forkalket aorta stenose;
• tilstrækkeligt område af aortas mund;
• aorta ventilring diameter mindre end 16 mm eller mere end 28 mm;
• tilstrækkelig bredde af lumen af ​​den fælles lårarterie
• alvorlig sammenhængende patologi, der ikke tillader transthoracisk operativ adgang.

Transkateterintervention er kontraindiceret i følgende tilfælde:

1. Over ventil aorta stenose.
2. Medfødte hjertefejl.
3. Hypertrofisk kardiomyopati.
4. Behov for samtidig koronararterie bypass kirurgi.
5. Alvorlig brystdeformation.
6. Infektiv endokarditis.
7. Intrakardial trombose.

På trods af en række kontraindikationer er udskiftning af transkateter-aortaklapper det seneste fremskridt i hjertkirurgi.

En sådan operation muliggør implantation af de sikreste biologiske transplantater, hvilket i høj grad letter patienternes liv og deres videre ledelse.

Transthoracisk adgang efterfulgt af udskiftning af aortaklappen kræver langvarig hospitalsindlæggelse, rehabilitering og massiv lægemiddelbehandling. Derfor har der i de senere år været en tendens til at udføre minimalt invasive operationer.

Patientens liv med aortaventilprothese

Rehabilitering af patienter afhænger af den type kirurgisk behandling. Efter åbent hjerteoperation tager det cirka en måned og omfatter:

• iført et bandage
• åndedrætsøvelser
• medicin;
• daglig behandling af sømme
• målt fysisk aktivitet.

Hvis transkateter eller transaortisk aortaventilimplantation blev udført, tager rehabiliteringsperioden ca. 1-2 uger. Dette skyldes den lave risiko for tromboemboliske komplikationer og fraværet af et dybt postoperativt sår.

Udskiftning af aortaklappen med biologiske eller kunstige proteser er således en uundgåelig procedure for et antal patienter. I lyset af de nuværende fremskridt udføres sådanne operationer med minimale komplikationer, en kort rehabiliteringsperiode og en gunstig prognose for livet.

Kardiolog - et websted om hjertesygdomme og blodkar

Hjerte kirurg online

Aorta proteser

Aorteprotetika er den eneste effektive behandlingsmetode hos patienter med alvorlig aortastensose. Aortisk valvulotomi er mulig hos børn med aortastensose og nogle symptomatiske voksne patienter, som ikke er succesfulde kandidater til kirurgisk behandling.

Aortisk ventil udskiftning anbefales normalt til patienter, der har kliniske tegn på aortastensose i mangel af signifikant samtidig patologi. Risikoen for kirurgi er mere afhængig af tilstanden af ​​kontraktil funktionen i venstre ventrikel.

Indikationer for kirurgi for aortastensose

Undersøgelser i de senere år har vist, at den gennemsnitlige forventede levetid for patienter med angina med aortastensose er 4 år, og for patienter med synkope er det ikke længere end 3 år. Hvis hjertestop er periodisk observeret, overstiger levetiden ikke 2 år. Derfor er den gennemsnitlige årlige dødelighed hos patienter med symptomer på aorta defekt 10%. Blandt patienter med asymptomatisk sygdom i de første fem år fra diagnosticeringstidspunktet blev omkring 7% om året operationeret eller udviklet. I de næste 5 års observation stiger denne procentdel til 38%. Hos patienter med aortastensose er den gennemsnitlige reduktion i aortaklappens åbning 0,12 cm 2 om året, hvilket ledsages af en stigning i den transvalvulære trykgradient på ca. 15 mm Hg. Pludselig død observeres hos disse patienter med ca. en frekvens på 0,4% om året. Blandt disse patienter forekommer symptomerne på sygdommen kun en måned før udviklingen af ​​et fatalt udfald.

Patienter med aortastenosose og en trykgradient på ≤ 30 mmHg er sværest at forstå. i kombination med en lav udstødningsfraktion (≤ 20%). På grund af den reducerede kontraktilitet i venstre ventrikulær myokardium forbliver den transvalvulære gradient hos disse patienter lav, så det er vanskeligt at vurdere sværhedsgraden af ​​aortastensose. For disse patienter forbliver indikationerne for operationen uklare, da det i postoperative perioder er vanskeligt at forudsige effektiviteten af ​​operationen. I denne henseende er det nødvendigt at udføre stress echoCG med dobutamin, som på samme tid giver os mulighed for at bestemme prognosen for operationen for at bestemme den sande grad af stenose.

Operationen er også indikeret for alle patienter med symptomer på sygdommen, da disse patienter har en årlig dødelighed på 10%, hvis de ikke undergår kirurgisk behandling. Asymptomatiske patienter, hvis ventrikulære dysfunktioner udvikles mindre end 6% om året, og pludselig dødsfald mindre end 0,2% om året ikke er kandidater til kirurgisk behandling.

Præstika af aortaklappen hos asymptomatiske patienter forbliver et kontroversielt problem. Mange forfattere anbefaler kun kirurgi til symptomatiske patienter, da de mener, at ændringer i ventrikulært myokardium er reversible. Andre forfattere hævder dog, at der er mange patienter med asymptomatisk aortastenosose, der har stor risiko for pludselig dødelig eller irreversibel depression i venstre ventrikulær myokardium, som gennemgår kirurgisk behandling, før kliniske tegn optræder. Der er ingen klare kriterier, der definerer denne kohort af patienter. Imidlertid hævder mange, at aorta-ventilareal på 0,60 cm 2 eller derunder er tegn på utilstrækkelig hypotensiv respons på motion, alvorlig venstre ventrikulær dysfunktion, ventrikulær takykardi eller overdreven hypertrofi (venstre ventrikulær tykkelse> 15 mm) er en indikation for operationer. Derudover har Rosenhek et al. I hans studier viste han, at med en stigning i blodhastighedens topphastighed med mere end 0,45 m / s om året, er dette en indikation for ventilprotese. I betragtning af den høje forekomst af koronarpatologi anbefales udskiftning af aortaklappen til asymptomatiske patienter med moderat aortastenosose (1-1,5 cm 2), som gennemgår myokardial revaskularisering eller anden ventilpatologisk korrektion.

Aortisk ventil udskiftning er indiceret for alle patienter med symptomer på sygdommen såvel som for patienter uden symptomer med en høj transvalvular trykgradient (større end 60 mmHg), blændeområde ≤ 0,6 cm 2, koronar eller ventrikulær patologi, inden den udvikler sig venstre ventrikulær dekompensation.

Flere oplysninger om indikationerne for kirurgi kan findes her.

Indikationer for operation for aortainsufficiens

Aortisk ventil udskiftning anbefales for øjeblikket ikke til asymptomatiske patienter med kronisk aortainsufficiens og normal ventrikulær funktion med god træningstolerance. I tilfælde hvor udstødningsfraktionen er ≤ 55%, og den diastoliske diameter nærmer sig 75 mm eller den systoliske diameter er 55 mm, vises en operation. Akut aorta insufficiens betragtes også som en indikation for en tidlig udskiftning af ventilen.

Præstika af aortaklappen er vist med et fald i træningstolerance og de første manifestationer af hjertesvigt. Et fald i udvisningsfraktionen hos asymptomatiske patienter under fysisk anstrengelse under normal systolisk funktion i hvile er imidlertid også en indikation for ventiludskiftning. Manglen på korrelation mellem udstødningsfraktionens størrelse og behovet for en operation skyldes det faktum, at udkastningsfraktionen afhænger af mange faktorer, og der er intet overbevisende tegn på dets absolutte prognostiske værdier.

Ideelt set bør udskiftning af ventilen udføres før irreversibel myokardiebeskadigelse på grund af apoptoseudviklingen. På trods af at patienter med forringet venstre ventrikulær funktion har en øget risiko for operation, er deres forventede levetid længere end med medicinsk behandling, som i denne kohort dør 50% af patienterne inden for et år.

Varigheden af ​​tegn på venstre ventrikulær dysfunktion før kirurgi er også en indikator for dets reducerede genopretning i postoperativ periode. Masserepresion af venstre ventrikel kan tage så længe som tre år.

Flere oplysninger om indikationerne for kirurgi kan findes her.

Driftsteknik

Isoleret aortaklaff udskiftning udføres ved anvendelse af en standard AIC forbindelse ved hjælp af en dobbelt lumen venøs kanyle, som indsættes i højre atrium, udføres aortakanulering på den sædvanlige måde. Efter hjertestop og kardioplegi i koronararteriernes mund og ved samtidig koronar patologi - retrograd transversal aortotomi udføres ca. 5-10 mm over munden af ​​den højre kranspulsår, der strækker sig bagved den ikke-koronare Valsalva sinus. Det er også muligt at udføre skrå aortotomi, især når der udføres en operation fra en mini-adgang.

Opnået aortaklappeksponering. Det fjernes og grundig calcium debridement langs den fibrøse ring. Calciumekstraktion skal udføres omhyggeligt for ikke at forårsage perforering af udgangsstien til venstre ventrikel eller skade på bunden af ​​hans og hjerteledningssystemet. Ved dyb fjernelse af calcium i mitralventilets forreste folder, genoprettes dets integritet ved hjælp af en perikardiel patch.

Aortalventil eksponering og debridement

Aortisk ventil udskiftning med mekanisk eller skelet bioprostese

Efter grundig debridering og vask af venstre ventrikulær hulrum med en opløsning til forebyggelse af calciumembolisme måles størrelsen af ​​ventilringen og derefter fra 12 til 16 madras suturer påføres med eller uden pakninger med et trin på 2-3 mm. Placeringen af ​​pakningerne kan enten være lavere eller højere end aorta-ringen. Aorta er lukket med en dobbelt polypropylen sutur med en 3 0 tråd. Umiddelbart inden du fjerner klemmen fra aorta, udføres grundig fjernelse af luft fra hjertekamrene. For at gøre dette stopper den venstre ventrikulære dræning, der gennemføres med den højre overlegne lungevene, hjertet er fyldt, og luften tvinges ud gennem apex i venstre ventrikel og en særlig åbning i den stigende del af aorta.

I tilfælde af at udføre en kombineret operation af aortaklemprotetik og koronar bypass-kirurgi, hvis der anvendes antegradplagium, udføres de distale anastomoser først ved hjælp af retrograd kardioplegi, kan den første fase af operationen udføres aortaklemprotes og derefter pålæggelsen af ​​distal proximal anastomose.

Nogle vanskeligheder kan være implementering af udskiftning af aortaklebne med smalle aorta ringe med en størrelse på mindre end 21 mm. Til dette er de anvendte fremgangsmåder Nicks R., Cartmill T., Bernstein L. (1970) og Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979), som beskriver en forøgelse af størrelsen af ​​aorta-ringen ved at indsætte en lappe i aorta roten. I disse situationer udføres aortotomi-snittet yderligere gennem kommissuret mellem de venstre koronære og ikke-koronære ventiler på den forreste mitralventil. Dette giver dig mulighed for at øge ventildiameteren med 2-4 mm.

Udvidelsen af ​​diameteren af ​​aortaroten ved fremgangsmåden ifølge R. Nicks

S. Konno et al. i 1975 foreslog han en teknik med anterior aortoventriculoplasty, hvilket muliggør en stigning i aorta roddiameter med mere end 4 mm, men er mere traumatisk. For at gøre dette strækker tværgående snit sig ned til aortas fremre væg gennem højre koronar sinus af Valsalva og den forreste væg på udgangsstien til højre ventrikel. Derefter resekteres interventionsseptumet, og en patch eller en del af allograften sømmes ind i det resulterende vindue i form af en bevaret mitralventil. Restaurering af udgangsstien til højre ventrikel udføres i en separat patch.

Udvidelsen af ​​diameteren af ​​aorta rodmetoden S. Konno

Præstika af aortaklappen beskarakasny bioprosthesis

Følgende implantationsteknikker anvendes, afhængigt af typen af ​​bioprostese: i en subkoronær stilling, "cylinder included", "complete aortic root".

Implantation i den subkoronære position

Transversal aortotomi udføres 5-7 mm højere end med standardproteser for at undgå deformation af bioprostesen under efterfølgende aorta-lukning. Om nødvendigt suges aortotomiindsnittet og gentages ovenfor.

Aortotomi til implantering af en bioprostese i en subkoronær position

Efter udskæring af den native ventil udføres måling af diameteren af ​​ventilringen, efterfulgt af dens justering til størrelsen af ​​den anvendte bioprostese. I modsætning til brugen af ​​rammeproteser er det nødvendigt meget nøje at observere overholdelse af størrelser til forebyggelse af ventilfejl i mindre diameter end ventilringens størrelse eller skabe højtryksgradient i modsat fald.

Måling af størrelsen og reducering af diameteren af ​​aortaklappen

Pålæggelsen af ​​den første række af sting til fastgørelse af bioprostesens basis udføres i et vandret plan svarende til placeringen af ​​den nedre kant af aorta cusps. Begyndelse af suturlinien fra muskeldelen af ​​venstre ventrikulær udløbskanal under kommissur mellem højre og venstre koronarventiler mod uret med et trin på 2-3 mm. Det skal huskes om dybden af ​​sømme for at forhindre deres udbrud eller udviklingen af ​​atrioventrikulær blok. Derefter sys bioprostesen, således at placeringen af ​​sømene ved bunden af ​​kommandolinjen af ​​den native ventil svarer til kommandoerne af bioprostesen.

Pålæggelsen af ​​den første række sting, når der anvendes en rammeløs bioprostese. Gul angiver dyb, grøn indikerer overfladisk sutur.

I fremtiden er basen af ​​Valsalva sinus bioprostesis fikseret til aorticoten med en kontinuerlig 5'-sutur. Basen af ​​venstre koronar sinus er dannet først, derefter den rigtige. Samtidig påføres suturerne på en sådan måde, at koronararteriernes mund er fri og ligger over suturlinjen. Det sidste er den ikke-koronare sinus. Det er muligt at udføre dette stadium ved at fastgøre tværsnittene af kommandoen for bioprostesen med orienteringen af ​​sidstnævnte mod placeringen af ​​kommandoer af den native ventil. Samtidig er det nødvendigt at følge fikseringens højde for at forhindre forlængelse af bioprostetiske ventiler. Den anden række masker bærer, så den skal udføres præcist og uden deformation.

Formation af den anden række af suturen under udskiftning af aortakleppen med en rammeløs bioprostese

"Inkluderet Cylinder" type implantation

Implantation af typen "inkluderet cylinder" anvendes sjældent. Det blev foreslået at forenkle implantationsteknikken, men efterfølgende praktisk anvendelse viste, at to andre tekniske metoder blev den valgte metode - den subkoronære og aortiske rodteknik. Til implantation anvendes en særlig type bioprostese.

Rammeløs bioprostese til implantation i henhold til typen af ​​"inkluderet cylinder"
Implantationsteknikken er ikke praktisk forskellig fra den ovenfor beskrevne implantationsteknik i en subcorona-stilling.

Fuld aorta rot implantation

Implantering af typen "komplet aortic root" betyder, at hele den oprindelige aorta rod og ventil resekteres og ændres til aortic root bioprosthesis, mens anvendelse af andre metoder udelukkes. Munden af ​​koronararterierne mobiliseres i form af "knapper".

Frameless bioprosthesis til implantation af typen og "komplet aortic root"
Bioprostesen er syet til udgangsstien til venstre ventrikel med madrassens suturer på puderne med en 3 0 tråd. Det er nødvendigt at orientere bioprostesen i overensstemmelse med placeringen af ​​åbningerne af de native kranspulsårer. Kardonarterierne sutureres med en 5/0 løbende tætsøm. Den distale anastomose af bioprostesen og den stigende aorta udføres med en kontinuerlig 4/0 sutur.

Aortisk ventil udskiftning med aorta allograft

Operationen af ​​implantering af allografter udføres på samme måde som standardoperationen af ​​aortaklaveudskiftning ved anvendelse af en rammeløs bioprostese. Forsigtig måling af den indre diameter af venstre ventrikulær udløbskanal og aorta ring er nødvendig, da alograftens størrelse vælges 2-4 mm større end den indre diameter af aorticringen. I øjeblikket anvendes 4 typer allograftimplantationsteknik: implantering med excision af bindehinden af ​​allograft; implantering med udskæring af to koronare bihuler og bevarelse af den ikke-koronare sinus af Valsalva; anvendelse af aorta-allograft som en cylinder for protetik af aorta-roten med implantation af åbningerne i koronararterierne; Aortisk ventil udskiftning i form af en minicorn.

Typer af allografter til brug af aortakleproteser: A - til implantation i en subkoronær stilling; B - Allograft med bevarelse af den ikke-koronare sinus af Valsalva; C - allogrft for metoden for "inkluderet cylinder" og aortaklapp erstatning i form af en minicore

Implantation i den subkoronære position

Transversal aortotomi udføres 10-15 mm under åbningen af ​​den højre koronararterie. Ved anvendelse af den første type teknik anvendes effekten af ​​en 120 ° rotation af allograften, således at dens svageste del med den muskulære del af den venstre ventrikulære udgangskanal ligger i området for ikke-koronarventilen.

Allograft implantation i subkoronær position

Den nederste del af suturlinjen kan overlejres med kontinuerlige suturer eller ved at invertere ventil-allograften i det venstre ventrikulære udløbskanal påføres en kontinuerlig sutur langs hele omkredsen af ​​aorta-ring og allograft.

Teknik til at pålægge den første række suturer, når en implantation overføres til en subkoronær stilling: lige adskilte suturer (1), inversionsteknik (2)

Det næste skridt er at hæmme toppen af ​​kommisserne, kanten af ​​sinus af Valsalva allograft er syet under munden af ​​kranspulsårene med en kontinuerlig sutur.

Teknikken til at pålægge en anden række sting under implantationen af ​​allograft i en subkoronær stilling

Ved anvendelse af den anden type teknologi i allograftet skæres kun højre og venstre koronar bihuler ud, og allograften udgør i forhold til modtagerens ikke-koronare sinus. De grundlæggende grundlæggende detaljer i teknikken er de samme som i den første metode.

Allograftimplantation med udskæring af to koronare bihuler og bevarelse af den ikke-koronare sinus af Valsalva

Aorticrotimplantationsteknikken i form af en cylinder blev først beskrevet af Albertucci M., Karp R.B. (1997). Den nederste række af sømmer ligger over omkretsen af ​​aorta-ringen. Den øverste række af masker er direkte i området af det synotubulære kryds. Mundingen af ​​koronararterierne af allograften er placeret i overensstemmelse med munden af ​​recipientens kranspulsårer og sutureres med en kontinuerlig 5'-sutur.

Allograft implantationsteknik i form af en "inkluderet cylinder"

Præstisk aortaklapp i form af en minikorn

I overensstemmelse med denne teknik udskæres aortaroten fuldstændigt, og allograften implanteres som en cylinder mellem den venstre ventrikulære udgangskanal og aorta. Den proximale anastomose kan udføres med enkle eller madras suturer ved hjælp af 4/0 tråd, selv om nogle forfattere bruger en kontinuerlig sutur. Koronararterier implanteres i allograften i form af knapper med en 5 0 tråd. Den distale anastomose med den stigende aorta udføres med en kontinuerlig 4'-sutur.

Aortisk ventil udskiftning med pulmonal autograft (Ross operation)

Præstisk reparation af aortaklappen med lungekirotransplantat har mange fordele: reduktion af tromboemobliske komplikationer og fraværet af behovet for antikoagulant terapi, forbedring af hæmodynamiske egenskaber, vækst af autograft med tiden, hvilket er særligt vigtigt for unge patienter, absolut kompatibilitet i modsætning til xenomaterialer. Hovedproblemet er stabiliteten af ​​pulmonal autograft til højt tryk i aorta. De eneste absolutte kontraindikationer til implementeringen af ​​denne procedure er den signifikante patologi af ventilen i lungearterien Marfan-sygdommen, autoimmune sygdomme. Prognosen for anvendelse af pulmonale allografter er præsenteret i tabellen.