Okklusion af den subklave arterie: hvorfor det forekommer og hvordan man behandler

Okklusion af den subklave arterie er en tilstand karakteriseret ved fuldstændig blokering af lumen af ​​denne arterie og ledsaget af utilstrækkelig blodforsyning til hjernens og hændernes væv. En sådan læsion af skibet fører til svimmelhed, smerte og et fald i muskelstyrken i hænder, hørelse, syn, synke og taleforringelse.

Kardiologer og vaskulære kirurger afslører ikke ofte denne patologi. Ifølge statistikker forekommer blokering af subklavierarterien mindre hyppigt blandt alle okklusioner af store arterielle skibe. Til forskel fra carotidarterie-okklusioner, som observeres i næsten 57% af tilfældene, forekommer blokering af segmentet I-subklavierarterier hos 3-20% af patienterne (i 17% kombineres de med læsioner af segmentet II-subklave arterie eller vertebralarterie) og bilateral okklusion af dette arterien er kun påvist hos 2% af patienterne. Nederlaget for II-III-segmenterne i den subklave arterie findes endnu mindre hyppigt. Ifølge statistikker forekommer okklusion af den venstre subklaviske arterie 3 gange oftere.

I denne artikel vil vi bekendtgøre årsagerne, manifestationerne, metoderne til diagnose og behandling, prognose og metoder til forebyggelse af okklusion af den subklave arterie. Disse oplysninger vil hjælpe dig med at bemærke de første alarmerende symptomer på denne tilstand, og du vil være i stand til at konsultere en læge i tide til behandling af denne vaskulære patologi.

grunde

Okklusion af den subklave arterie kan fremkalde følgende tilstande og sygdomme:

• aterosklerose obliterans;
• Takayasu's sygdom;
• endarteritis obliterans;
• neoplasmer og cicatricial ændringer af mediastinum;
• posttraumatiske eller postemboliske udslettelser;
• komplikationer af kirurgiske indgreb;
• kiste skader;
• frakturer af kravebenet eller jeg ribben, ledsaget af dannelsen af ​​overdreven knoglesignus;
• osteochondrose og patologi af den cervicale og cervicale thoracale rygsøjle;
• medfødte misdannelser af aortas bue og grene.

I de fleste tilfælde udløses blokering af den subklave arterie ved at udslette aterosklerose, udslette endarteritis eller Takayasu's sygdom. Med disse sygdomme fremkommer aterosklerotiske plaques og / eller blodpropper i arteriets lumen, og over tid bliver de overgroet med bindevæv og forkalkning. Som et resultat af okklusion af beholderen stopper det krævede volumen blod i at strømme ind i blodforsyningsområderne i den underklave arteriens gren, og deres væv begynder at lide af iskæmi. Først og fremmest lider hjernen af ​​mangel på blodforsyning.

symptomer

Okklusion af I-segmentet i den subklave arterie

Ved blokering af I-segmentet i den subklave arterie vises et klinisk billede af et eller flere syndromer:

• vertebrobasilar insufficiens
• iskæmi af hånden;
• distal digital embolus;
• coronary mammary subclavian robbery.

Syndrom af vertebrobasilarinsufficiens ses hos 66% af patienterne. Patienten gør følgende klager:

• svimmelhed;
• hovedpine;
• shakiness når du står eller sidder eller går;
• høretab (fra et lille fald i hørelsen for at fuldføre døvhed);
• nystagmus;
• synshandicap.

Iskæmi i hjernevævet og sandsynligheden for trombose af dets kar kan føre til sådanne komplikationer af okklusiv arteriel okklusion som iskæmisk slagtilfælde.

Håndischiasyndrom er til stede hos ca. 55% af patienterne. I løbet af kurset er der fire hovedfaser:

• kompensation (I) - patienten føler en øget følsomhed af hånden mod kulde, paræstesi eller følelsesløshed;
• delvis kompensation (II) - iskæmi giver sig selv under belastning, patienten føler smerte, følelsesløshed, muskelsvaghed i hænderne, køling i fingre, hånd og underarm, tegn på vertebrobasilar insufficiens kan lejlighedsvis forekomme;
• dekompensation (III) - vævs-iskæmi gør sig selv i ro, patienten føler sig konstant kold og følelsesløs, musklerne bliver hypotrofiske, muskelstyrken falder, og fingrene mister evnen til at udføre komplekse og subtile bevægelser;
• scenen af ​​nekrotiske læsioner af armens blødt væv (IV) - huden på de øvre lemmer bliver blålig, der er revner, trofiske ulcerationer med nekrotisk væv, fingrefalterne svulmer, og deres gangren kan udvikle sig.

Som regel forekommer kun fase I eller fase II ved okklusion af den subklave arterie, og fase III og IV observeres hos kun 6-8% af patienterne. Dette skyldes det faktum, at i omkredsen kan den cirkulære (perifere) blodcirkulation udvikles godt, og armets iskæmi kompenseres.

Syndrom af distal digital emboli observeres kun hos 3-5% af patienterne med okklusion af aterosklerotisk oprindelse. Det udtrykkes i følgende symptomer på fingers iskæmi:

• blanchering af huden;
• forkølelse og kolde fingre
• ændring i følsomhed.

Med svær kurs udvikles fingrene i fingrene.

Det koronære bryst-subklaveriske røveresyndrom udvikler hos ca. 0,5% af patienterne, der har gennemgået en hjertkirurgi, såsom tidligere kirurgisk bypasskirurgi. I sådanne tilfælde kan den hæmodynamiske forstyrrelse, som er signifikant svækket eller okkluderet i den subklaviale arterie, føre til utilstrækkelig blodgennemstrømning til hjertemusklen og udvikling af et hjerteanfald.

Okklusion af andre segmenter

Ved okklusion af andre dele af arterien er følgende symptomer til stede:

• besvimelse og besvimelse
• tale- og synkeproblemer;
• intermitterende smerter i nakken;
• parese;
• svaghed i øjenmusklerne.

diagnostik

Lægen kan mistanke om tilstedeværelsen af ​​okklusion af lumen i den subklave arterie ifølge følgende data for undersøgelse af patienten:

• Forskellen i blodtryk målt på forskellige hænder, op til 40 mm Hg. v.;
• På læsionens side er pulsen på den radiale arterie svag eller ikke håndgribelig;
• med auskultation afslørede systolisk murmur i supraclavikulære regionen.

For at bekræfte diagnosen er patienten tildelt følgende typer af undersøgelser:

• Doppler ultralyd og duplex scanning af hænderens arterier;
• perifer arteriografi.

Guldstandarden til undersøgelse af patienter med okklusiv arteriel okklusion er perifer arteriografi. Denne røntgenmetode med brug af kontrast hjælper med til nøjagtigt at bestemme niveauet og omfanget af blokering, afslører retrograd blodgennemstrømning gennem hvirvelarterierne, tilstedeværelsen af ​​aneurysmer og mange andre detaljer i patologien.

Om nødvendigt kan yderligere diagnostiske metoder foreskrives:

• radiografi af den cervicale rygsøjle;
• radiografi af ribbenene;
• termografi;
• sphygmography;
• rheovasography;
• magnetisk resonans angiografi af håndfartøjer;
• multispiral CT angiografi;
• perifer CT arteriografi.

behandling

Konservativ terapi i tilfælde af okklusion af den subklave arterie er ineffektiv, og hvis der er udtalt tegn på blokering af dette fartøj, anbefales kirurgisk behandling for patienter at genoprette sin patency. Indikationerne for at udføre interventionen er alvorlige symptomer:

• subclavian-vertebral stjæle;
• vertebrobasilar insufficiens
• hændernes iskæmi.

For at eliminere okklusion kan følgende typer af angiosurgical korrektion udføres:

1. Endovaskulær kirurgi (stenting, dilatation, ultralyd eller laser rekanalisering efterfulgt af angioplastik og stenting). Disse indgreb er minimalt invasive og udføres under lokalbedøvelse. Under operationen indsættes et kateter i lårets lumen, som leveres til det berørte segment. Derefter kan vaskulær kirurg installere stenten. Hvis det er umuligt at passere en blokeringszone med et blødt kateter, anvendes ultralyd- eller laserrekanalisering, hvorefter stenten eller angioplastikken er installeret.
2. Shunting (aorto-subclavian, sleep-axillary, sleep-subclavian, cross-subclavian-subclavian). Essensen af ​​sådanne vaskulære operationer er at skabe yderligere kanaler af blodgennemstrømning, der omgår det berørte område. Sådanne shunts er skabt ved hjælp af vaskulære proteser. Shunting operationer er effektive på ethvert stadium af okklusion.
3. Plastikkirurgi (resektion efterfulgt af proteser, endarterektomi, implantation af subklavierarterien i den fælles carotid). Formålet med disse typer vaskulære indgreb er at implementere nye måder at levere blod ved at forbinde det okkluderede fartøj til halspulsåren. I nogle tilfælde fjernes en del af det berørte kar og erstattes med en protese fremstillet af syntetiske materialer.

Hver af de ovennævnte metoder til vaskulær kirurgi har sine egne indikationer og kontraindikationer, fordele og ulemper. Derfor udarbejdes planen for kirurgisk behandling først efter evalueringen af ​​alle data om diagnostiske undersøgelser og under hensyntagen til patientens ledsagende sygdomme.

Mulige komplikationer ved kirurgisk behandling

Den komplekse anatomiske struktur af nakken og den ekstreme modtagelighed af hjernen til utilstrækkelig blodforsyning fører til, at angioskirurgisk behandling af okklusion af den subklave arterie kan føre til følgende komplikationer under eller efter operationen:

• slagtilfælde;
• hævelse af hjernen;
• svelgeforstyrrelse;
• lymphorrhea;
• plexitis;
• pneumothorax;
• parese af membranets kuppel;
• skade på den sympatiske stamme, der fører til Horners syndrom;
• blødning.

outlook

Resultatet af okklusionen af ​​den subklave arterie afhænger i vid udstrækning af aktualiteten af ​​angiosurgical behandling, karakteren og omfanget af tilstopning af karret. Med tidlig operation og tilfredsstillende tilstand af arterievæggen opnås blodgennemstrømningsopretning i 96-97% af tilfældene.

forebyggelse

Foranstaltninger til forebyggelse af udviklingen af ​​okklusionen af ​​den subklave arterie med det formål at forebygge sygdomme, der forårsager denne patologi. De består i at holde op med rygning og andre dårlige vaner, korrekt ernæring (især undtagen stegte og fede fødevarer), regelmæssig overvågning af blodtryksindikatorer og forebyggelse af stress og traumatiske situationer.

Okklusion af den subklave arterie ledsages af fuldstændig blokering af lumen i dette blodkar og utilstrækkelig blodforsyning til hjernen og øvre ekstremiteter. Denne patologi kan føre til en væsentlig forringelse af præstationer, slagtilfælde og invaliditet. Når der udtrykkes tegn på okklusion af denne arterie, er patienten vist kirurgisk behandling med det formål at genoprette sin patency.

Kirurgisk indgreb på den subklave arterie og brachiocefalisk stamme

En blokering af brachiocephalic stammen (tr. Brachiocephalicus) såvel som det indledende segment af den subklave arterie (a. Subclavia) foregår forud for specifikke hæmodynamiske ændringer. Udviklingen af ​​sikkerhedsstillelse i tilfælde af blokering af arterielle trunker er en velkendt kompensationsmekanisme.

Menneskekroppen tilpasser sig de hæmodynamiske forandringer, der er indtruffet, og blodtilførslen til de distale områder i forhold til de afbrudte områder forekommer i rundkørslen. Sikkerhedsblodstrømning dannes med en signifikant stigning og udvidelse af lumen af ​​eksisterende vaskulære forbindelser.

Når en brachiocephalic eller subclavian arterie er blokeret, forekommer en retrograd cirkulation bag okklusionen gennem hvirveldyret og også gennem den højre halspulsårer, inden hvirvelarterien frigives. I denne situation forbedrer de netop navngivne fartøjer ikke blodforsyningen til hjernen, men tværtimod "røve" det. Der er et syndrom af "stjæle" (Conform). Med den funktionelle belastning på de øvre lemmer øges deres behov for blodgennemstrømning, udstrømningen af ​​de øvre benarterier, hvirvelarterier og den højre halspulsår øges, hvilket yderligere svækker blodtilførslen til hjernen og forværrer iskæmiske symptomer.

Der er mange grunde til fremkomsten af ​​"røveri" fænomenet. Blandt de hyppigste, såvel som vigtigere i klinisk forstand er følgende kendt:

a) "stjæler" fra venstre vertebralarterie, når den venstre subklaveriske arterie er blokeret

b) generel "røvning" af den højre halspulsår og hvirvelarterierne i tilfælde af blokering af brachiocephalisk stammen En del af blodet, der er trukket af hvirvelarterierne, kan vende tilbage via den højre halspulsår til hjernens substans ("fænomenet med carotidreturnering");

c) "stjæle" af den højre hvirvelarterie, når den højre subklaveriske arterie er blokeret.

Den subklave arterie med overbelastning der støder op til den, er kendetegnet ved et "stjæle" symptom, der går i to retninger og giver en kombineret lidelse i blodcirkulationen i hjernen og overleben. Dette fænomen er interessant ved at trække blod ("stjæle") gennem hvirvelarterien ledsages af mere alvorlige symptomer end når arterien er blokeret.

Indikationer for operation i "røveri" syndrom er primært symptomer fra centralnervesystemet. Blodforsyningen til de øvre lemmer har i de fleste tilfælde tilstrækkelig tid til at kompensere for den langsommelige udvikling af okklusalprocessen som følge af den gode udvikling af sikkerhedsnetværket.

Operationer på rekanalisering af den subklave arterie er vist i tilfælde af at

a) der er udtalt symptomer på lidelser i centralnervesystemet

b) udvikle iskæmiske symptomer på den øverste del af kroppen ved udførelse af selv små arbejde

c) der er en kombination af symptomer fra centralnervesystemet og det øvre led.

Hos ældre patienter med en dårlig generel tilstand kan simpel ligering af hvirvelarterien, der krænker blodcirkulationen, udføres for at reducere begyndelsen af ​​cerebrale cirkulationsforstyrrelser.

Isolering af den venstre subklaveriske arterie

Den midterste del af den subklave arterie kan isoleres fra begge sider af supraclavikulær adgang. Denne adgang er praktisk til at anvende en bypass shunt. Det er meget vanskeligt at lave en endarterektomi fra den. Desuden er det umuligt at udvide funktionsfeltet fra denne adgang, hvis det er nødvendigt.

Snittet er lavet på den tværgående finger over og parallelt med kravebenet, fra den bageste kant af sternocleidomastoid muskel til den forreste kant af trapezius muskelen. Patientens scapula trækkes opad, hvilket skaber, takket være hævningen af ​​kravebenet, en mere bekvem tilgang til den subklave arterie. Under platysmen skærer den ydre jugularven i sårets nedre kant mellem ligaturerne i den subklave ven. Isolering i fedtvæv rig på små kar og nerver er ret vanskelig. Den scapular-hyoid muskel trækkes opad og udad, hvorefter det er muligt at orientere sig i dybere liggende væv. Palpating, bestemme stedet for vedhæftning af den fremre scalene muskel og den første ribben, find brachial plexus. I trekanten, hvis sider kaldes anatomiske strukturer, passerer den subklave arterie mellem subklavevenen og brachial plexus. Hvis der er behov for dette, skærer kravebenet, hvilket tillader flere adgangsudvidelser.

Den perifere del af den subklave arterie kan nås fra den subklave adgang. For denne del af arterien er subklavisk adgang mere passende end supraklavikulær. Med subklavisk adgang spares et stort antal tynde nervegrene, som ofte er ved en uheld beskadiget, og derfor er der meget ubehagelige postoperative komplikationer.
Efter dissektion af hud og subkutant væv, er pectoralis hovedmuskel let adskilt langs dens fibre. Efter adskillelse og pectoralis hovedmuskel er det muligt at finde det neurovaskulære bundt i fedtvæv uden særlige vanskeligheder. Dens udvælgelse gøres lettere ved at hæve og fjerne skulder op og forreste.

Den første del (munden) af den subklave arterie på venstre side opnås bedst gennem den anterior-laterale thoracotomi i det første II-IV intercostalrum. For en god fortynding af et thoracotomysår bliver en pude bragt under patientens bryst på højre side af patientens krop, og den øverste del af betjeningsbordet løftes. Et stort snit skal foretages, da det vil være vanskeligt at forstå og handle fra et lille snit i sårets "dybe brønd". Orientering i brystkaviteten for at finde det nødvendige fartøj er ikke vanskeligt. Den sidste store gren af ​​aortabuen er den venstre subklaviske arterie. Det tages på holderen efter dissektion af mediastinum pleura og adventitia. Denne teknik beskytter mod mulig skade på vagusnerven og den bageste gren, den tilbagevendende nerve, som er godt synlig.

Isolering af den oprindelige del af brachiocephalic stammen og den højre subklave arterie

Fra median sternotomi står den stigende aorta. Dens opadgående, højre og fremre gren er brysthovedet.

Adgang til dette fartøj skærer en enkelt formation, som er placeret i det løse fedtvæv (resterne af tymus kirtel) - den venstre brachiocefaliske (navnløse) ven der passerer her. Denne venen skal isoleres, om muligt, atraumatisk, over et bredt område. Det er taget på et gummihåndtag og let taget til siden. Den brachiocephalic stamme findes ved at forgrene sig til højre carotid og subclavian arterier. Under isoleringen af ​​den subklave arterie er det nødvendigt at huske om den nærliggende vagusnerven, som går tilbage bag skibet i den tilbagevendende nerve gren.

Hvis adgangen skal fortsætte på carotid- eller subklavearterierne, skæres snittet langs den forreste kant af sternocleidomastoidmuskel eller i tværretningen over kravebenet.

Isolering af vertebralarterien

Snittet er lavet parallelt med kravebenet og over det, ligesom når man får adgang til den midterste del af den subklave arterie. Derefter skærer den ydre jugularven mellem ligaturerne. Om nødvendigt kan sternocleidomastoid muskel skæres. Herefter søges den mediale kant af den forreste scalene muskel, langs hvilken hvirvelarterien stiger opad. Med adgang til venstre skal man sørge for ikke at skade thoraxkanalen. Derudover bør man også være forsigtig med den phrenic nerve, der løber langs den fremre scalene muskel. I det tilstødende segment af den subklave arterie er munden af ​​vertebralarterien, cervikal-skjoldbruskkirtlen og den indre thoracale arterie.

Den vertebrale arterie passerer i retning af den tværgående proces af den 6. livmoderhvirvel, der konvergerer medialt, bagved og opad. Hun har ingen grene på denne side!

Kirurgisk indgreb på venstre subklavierarterie

Stenose eller okklusion af den subklave arterie og brachiocefalisk stamme er som regel lokaliseret i den korte udstrækning af det oprindelige (centrale) segment af disse fartøjer.

Først og fremmest forsøger de at producere endarterektomi. Til dette formål, fra den venstre side anterior-lateral thoracotomi pasform, ifølge den ovenfor beskrevne fremgangsmåde, til disse kar, isolere dem og tage dem til turnstile. Mundingen af ​​disse fartøjer i aortaområdet udskilles sammen med den tilsvarende del af aortabuen, således at en lille del af aortavæggen kan frigives. På samme tid skal du vælge den ønskede vaskulære klemme og pålægge den midlertidigt. De første grene af den subklave arterie, den indre thoracale arterie, skjoldbruskkirtlen cervikal og vertebral arterien er isoleret og taget til turnstile.

Efter påføring af en parietal klemme til aorta bue, i området af mundingen af ​​fartøjet, der drives på, er der produceret en arteriotomi, der passerer lidt på aortavæggen. En endarterektomi produceres i laget, der er nødvendigt for dette, og når det er angivet, er den afmonterede distale del af intima fastgjort. Den arteriotomiske åbning lukkes med en kontinuerlig sutur, og kun i tilfælde af en eventuel indsnævring af beholderens lumen påføres plastikkirurgi. Et vigtigt punkt er fjernelsen af ​​al luft fra den rekanaliserede beholder, da indførelsen af ​​luftbobler gennem hvirvelarterien kan forårsage emboli i cerebral fartøjer. Derfor udføres fjernelsen af ​​klemmerne fra vertebralarterien sidste, efter at blodcirkulationen i karrene i overbenet er genoprettet inden for 2-3 minutter. I tilfælde, hvor endarterektomi ikke kan udføres, pålægges en shunt mellem aorta og den subklave arterie fra samme adgang. Protesen syes på grænsen mellem aortabuen og dens nedadgående del.

I litteraturen om vaskulær kirurgi er der blevet gentaget en shunt mellem carotid- og subklavierarterien, men vi anbefaler ikke denne operation. Kirurgisk indgriben er pålæggelsen af ​​en shunt mellem den fælles halspulsårer og den subklaviale arterie fra en lille supraklavikulær adgang. Denne operation med et mislykket resultat fører til ødelæggelsen af ​​begge disse fartøjer, hvilket fører til alvorlige uregelmæssigheder i forbindelse med sygdommen i blodets strømning af halspulsåren.

Kirurgiske indgreb på brachiocephalic stammen og højre subclavian arterie

Vanskelighederne og mulige komplikationer ved denne intervention på den brachiocefaliske stamme og højre subklaveriske arterie er relateret til det faktum, at den fælles halspulsår forlader pleuralstammen. I nogle tilfælde er det nødvendigt at anvende en shunt indsat i karrets lumen under operationer til at bevare blodcirkulationen i halspulsåren. Adgang under operationen på dette område er fra median sternotomi.

På grund af den mulige forskellige lokalisering af okklusion eller stenose er følgende interventionsmetoder mulige.

1. Når okklusionen af ​​brachiocephalisk stammen afbrydes, afbrydes dette fartøj ved klemning, blodtilførslen til halspulsåren sikres ved hjælp af en omvendt blodgennemstrømning fra den subklave arterie. Forløbet af operationen er som følger: langsgående arteriotomi, endarterektomi, lukning af arteriotomiåbningen med kontinuerlig sutur, fjernelse af luft fra karrets lumen. Dette er en særlig vigtig begivenhed med det formål at forebygge forekomsten af ​​emboli, der tilvejebringes ved den efterfølgende fjernelse af klemmer og gradvis inklusion af grene i blodcirkulationen. De sidste 1-2 minutter omfatter carotid- og hvirvelarterier.

2. Når okklusionen af ​​det første segment af den subklave arterie med overgangen af ​​en atherosklerotisk trombus og på brachiocephalisk stammen udføres følgende intervention. Klemme den brachiocephalic stamme, carotid og subclavian arterier. Fremstil en arteriotomi, der strækker sig til brachiocephalic stammen og subclavian arterien. Derefter anbringes en shunt i lumen af ​​brachiocephalic stammen og fra den ind i den fælles halspulsårer. Efter introduktionen af ​​shuntet kan du sikkert, uden frygt for hjernens hypoxi, endarterektomi. Lukningen af ​​arteriotomihullet udføres som beskrevet ovenfor.

3. Lukningen af ​​den oprindelige deling af den subklave arterie kan være betydeligt kompliceret ved indsnævring af åbningen af ​​halspulsåren ved en atherosklerotisk plaque. I denne dobbelt vaskulære læsion fremstilles en Y-formet arteriotomi gennem åbningerne af carotid- og subklavearterierne og den delvist fængslende brachiocephalisk stamme. Da blokeringens længde sædvanligvis er lille, udføres beskyttelsen af ​​en shunt indsat i beholderens lumen, endarterektomi på den subklave arterie. Ved afslutningen af ​​operationen patches et arteriotomihul for at undgå indsnævring af lumen af ​​disse fartøjer.

4. Når der kun er okklusion af den subklave arterie, er operationen meget enklere, da der ikke er behov for at introducere en shunt i karrets lumen. Hvis adgangen til skibet er svært, skæres den ud af kanten af ​​sternocleidomastoid og bryst-thyroid muskler. Derefter udføres endarterektomi efter reglerne.

Hvis endarterektomi ikke er mulig, anvendes en bypass shunt. Ved lukning af brachialhovedet eller subklaver arterien pålægges aorto-subclavian shunt. Til dette formål presses væggen af ​​den stigende del af aorta ud, og anastomosen fra en syntetisk protese af typen "ende til side" påføres.

Derefter pålægge en anastomose på den perifere del af den subklave arterie. Til dette formål er der lavet et snit under kravebenet, den perifere del af den subklave arterie er isoleret, en tunnel er lavet med en finger til graft bag kravebenet. Den anden anastomose med en subklaver arterie pålægges typen "ende til side".

Okklusion af den subklave arterie

Okklusion af den subklave arterie er en tilstand, der er kendetegnet ved fuldstændig overlapning af lumen i den subklave arterie.

Okklusion af den subklave arterie kan være venstre sidet, højre sidet og bilateralt.

Denne sygdom sker:

• medfødt - dannet som følge af medfødte anomalier;
• erhvervet - udvikler sig gennem hele livet.

Under okklusion i beholderen udvikler iskæmi, som har følgende trin:

• Den første er scenen med fuld kompensation;
• Den anden er delvis kompensation;
• Den tredje er dekompensation;
• Den fjerde er dannelsen af ​​ulcerative-nekrotiske lidelser i de øvre ekstremiteter.

grunde

Eksperter identificerer følgende grunde, der fører til forekomsten af ​​sygdommen:

• Aterosklerose obliterans - dannelsen af ​​aterosklerotiske plaques, som fører til forkalkning af beholdervæggene.
• Opliterende endarteritis er en betændelse i arterievæggen, hvilket fører til udvikling af hyperplastiske processer.
• Ikke-specifik aortoarteritis eller Takayasu's sygdom.
• Posttraumatiske og postemboliske udslettelser.
• Tumorer og ar af mediastinum, cervical osteochondrosis, forstyrrelser i cervico-thoracic rygsøjlen, bryst og nakke skader, brud på den første ribbe og kraveben med dannelsen af ​​overdreven knoglesignus.
• Medfødte misdannelser af aortabuen, såvel som dens grene.

symptomer

Hovedrolle blandt udviklingsforstyrrelser er vævs-iskæmi, som forsynes med blod fra den subklaviske beholder.

Symptomer på den første fase af kredsløbssvigt:

• øger følsomheden over for kulde;
• der er en følelse af chilliness og følelsesløshed;
• paræstesi;
• dannet af vasomotoriske reaktioner.

Symptomer på anden fase af kredsløbssvigt:

• svaghed;
• smerter optræder;
• følelsesløshed;
• Hænder, fingre og underarm muskler bliver kolde.

Symptomer på den tredje fase af blodtilførselsmangel:

• konstant koldhed og følelsesløshed i hænderne;
• muskel spild;
• fald i muskelstyrken
• manglende evne til at udføre tynde og præcise bevægelser med fingrene.

Symptomer på fjerde fase af kredsløbssvigt:

• cyanose og ødem af phalanges;
• sprækker og trofasår udvikles, som bliver til nekrose og gangren af ​​phalanges.

Trombose og cerebral iskæmi bidrager til den hurtige udvikling af sygdommen. Som følge heraf kan der forekomme akut iskæmisk slagtilfælde.

Symptomer på lukning af lumen i det første segment:

• svimmelhed, hyppige hovedpine
• vestibulær ataxi og høretab;
• synshandicap
• iskæmi i de øvre lemmer;
• syndrom af coronary-mammary-subclavian stjæle.

Symptomer, der er karakteristiske for enhver form for patologi:

• bevidsthedstab
• parese;
• krænkelser af indtagelse og tale
• svaghed i øjenmusklerne;
• tilbagevendende smerter i nakken.

diagnostik

Til at begynde med en fysisk undersøgelse. For at gøre dette skal du lave en aftale med en kardiolog. Når krænkelser af synspunktet er nødvendige for at høre en øjenlæge. For at bekræfte diagnosen ordinerer lægen følgende:

• Doppler ultralyd;
• duplex scanning af alle skibe i overbenet;
• perifer arteriografi;
• radiopaque angiografi;
• reovasography;
• termografi;
• sphygmography;
• magnetisk resonans angiografi;
• perifer CT arteriografi;
• MSCT angiografi.

behandling

Okklusion af den subklave arterie kan kun behandles kirurgisk. Rekonstruktive indgreb er:

• plast;
• shunt;
• endovaskulære.

forebyggelse

Forebyggende foranstaltninger tager sigte på at forebygge sygdomme, der fremkalder sygdommen.

Kardiolog - et websted om hjertesygdomme og blodkar

Hjerte kirurg online

Kirurgisk behandling af aterosklerotiske læsioner af den subklave arterie

Statistikker over det naturlige forløb af aterosklerotiske læsioner i den subklave arterie indikerer en høj forekomst af handicap og et markant fald i livskvaliteten. Det bør bemærkes den lave effektivitet af konservativ behandling - forbedring observeres kun i 10-15%.

Occlusive læsioner af de proximale grene af aorta bue er en af ​​hovedårsagerne til cerebral vaskulær insufficiens og iskæmi i de øvre lemmer.

Aterosklerotiske ændringer findes hovedsageligt i de første segmenter af de ekstrakranielle områder af arterierne, der forsyner hjernen. Intrakraniale læsioner findes 4 gange mindre. Okklusion og stenose påvirker carotidarterierne (54-57% af observationerne), ca. 20-35% oftere end arterierne i vertebrobasilarbassinet. Frekvensen af ​​aterosklerotiske læsioner af 1-segmentet af den subklave arterie ifølge forskellige forfattere er 3-20%. Hos 2/3 af patienter ledsages ikke nederlaget af den subklave arterie i 1. segmentet af nederlaget for andre brachiocephaliske arterier. I 17% af tilfældene er der en sammenfaldende læsion af rygsårarterien og / eller 2. segmentet af den subklave arterie. I omtrent samme procentdel af tilfælde er der en læsion i carotidpuljen og / eller den kontralaterale hvirvelarterie. Bilateral læsion af den subklave arterie forekommer i ca. 2% af tilfældene. 2-3-segmenterne af den subklave arterie påvirkes meget mindre hyppigt (hovedsagelig ikke-atherosklerotisk læsion) og spiller ikke en signifikant rolle i patogenesen af ​​cerebrovaskulær og brachial iskæmi.

Dette førte til en signifikant stigning i rollen som kirurgiske metoder og anerkendelse af deres ledende rolle i behandlingen af ​​læsioner af den subklave arterie.

Klinisk billede og diagnose

Stenose / okklusion af den subklave arterie i 1. segment hos patienter kan manifestere sig som et af følgende symptomer eller deres kombination:

• vertebrobasilar insufficiens
• iskæmi i overbenet;
• symptomer på distal digital emboli
• syndrom af coronary-mammary-subclavian stjæle.

Ifølge litteraturen observeres vertebrobasilar insufficiens i tilfælde af læsioner af den subklave arterie i ca. 66% af tilfældene (forbigående iskæmiske angreb hos ca. 1/3 af patienterne, symptomer på iskæmi i overdelen - i ca. 55%). Ca. 20% af patienterne med læsioner af den subklave arterie har ikke kliniske symptomer. Distal emboli i den øvre ekstremitet observeres i ikke mere end 3-5% af observationerne. Hyppigheden af ​​coronary-mammary-subclavian stealing syndrome hos patienter, der gennemgår kirurgisk bypass-kirurgi, overstiger ikke 0,5%.

Vertebrobasilar insufficiens

Klinisk er vertebrobasilarinsufficiens manifesteret af et af følgende symptomer eller deres kombination: Svimmelhed, hovedpine, ustabilitet, når man går eller står, cochleo vestibulært syndrom, drop-angreb, synsforstyrrelser mv. I patologi af den subklave arterie forekommer vertebrobasilarinsufficiens normalt under udviklingen af ​​steellsyndromet: i proksimal okklusion eller kritisk stenose af den subklave arterie før hvirvelarterien undslipper, forekommer blodgennemstrømning fra den kontralaterale hvirvelarterie i den distale seng af den subklave arterie arterier langs den ipsilaterale hvirvelarterie i den subklave arterie distal til stedet for stenose, det vil sige til skade for hjernen, blod strømmer fra det til armen (se p c).

Mange patienter med stålsyndrom (ca. 20%) har ikke kliniske manifestationer af kredsløbssvigt i den bakre kraniale fossa samt symptomerne på det øvre bens iskæmi. Undersøgelser af de seneste år har imidlertid vist, at dette syndrom ikke kan forudses, muligheden for at udvikle alvorlige kredsløbssygdomme i cerebral kredsløb med en stigning i røveri mod baggrunden af ​​forskellige fysiske og følelsesmæssige stress, med udsving i blodtrykket. Derfor overvejer mange forfattere tilstedeværelsen af ​​ståls syndrom som en indikation for kirurgisk behandling, selv i mangel af kliniske manifestationer.

Med henblik på en mere detaljeret undersøgelse af de hæmodynamiske egenskaber ved stjælsyndromet anvendes en kompressionstrækkestest (reaktiv hypermidestest) til bestemmelse af den procentvise stigning i den gennemsnitlige retrograde blodstrømshastighed i vertebralarterien og tiden for stabilisering af denne blodgennemstrømningshastighed til basislinjeniveauet (basislinjen), når manchetten fjernes. Kritiske værdier for disse værdier er 20% eller mindre for hastighedsgevinster og 8 sekunder eller mere for blodstrømstabiliseringstiden. Tilstedeværelsen af ​​et subkompenseret eller dekompenseret stålsyndrom hos en patient øger signifikant den statistiske risiko for at udvikle hjernekomplikationer intraoperativt eller i den umiddelbare postoperative periode.

Iskæmi i overbenet

Det næst mest almindelige symptom på læsioner af den subklave arterie er iskæmi i overbenet, hvor der er fire faser af kurset:

Jeg - kompensationsfasen. Der er øget følsomhed overfor kulde, chilliness, paræstesier, følelsesløshed.

II - fase af subkompensation. Symptomer på iskæmi i fingre, hænder og muskler i underarmen under træning - smerte, svaghed, kulde, følelsesløshed, træthed.

III - dekompensationstrin. Symptomer på iskæmi i hvile med smerte, konstant følelsesløshed og koldhed, muskeludslip, nedsat muskelstyrke.

IV-stadium nekrotiske ændringer. Puffiness, cyanose, alvorlig smerte, overtrædelse af trofisme, sår, nekrose og gangren.

Stage III og IV-iskæmi i overkroppen i kronisk aterosklerotisk okklusion af den subklave arterie forekommer ganske sjældent: Trin III i ikke mere end 6-8% af tilfældene forekommer stadie IV casuistisk (normalt i aortoarteritis). Dette skyldes den veludviklede sikkerhedsstillelse i overkroppen.

Distal digital emboli

Distal digital emboli er en sjælden manifestation af aterosklerotiske læsioner i den subklave arterie, som er forbundet med plackens morfologi i den subklave arterie: Som regel har den en homogen struktur, koncentrisk form med en lille risiko for ulceration og distal emboli. Emboli manifesteres af symptomer på digital iskæmi: alvorlig smerte, blanchering og afkøling af fingrene, nedsat følsomhed, cyanose og i sjældne tilfælde gangrene.

Syndrom af coronary mammary-subclavian røveri

Brugen af ​​den venstre intrathoraciske arterie til revaskularisering af koronararterierne kan forværre myokardisk iskæmi i tilfælde af hæmodynamisk signifikant stenose / okklusion af det 1. subklave arteriesegment. Sådanne patienter kan udvikle coronary-mammary-subclavian stealing syndrome, som kan føre til udvikling af et hjerteanfald.

Detektion af læsioner af den subklave arterie forud for CABG-kirurgi vil forhindre udviklingen af ​​denne patologi ved at revidere den kirurgiske taktik (primær revaskularisering af subklavierarterien, brugen af ​​andre vaskulære transplantater osv.).

Dataene fra en detaljeret fysisk undersøgelse af patienten gør det i de fleste tilfælde muligt at mistanke om en hæmodynamisk signifikant læsion af den subklave arterie. Forskellen i blodtryk i de øvre ekstremiteter er mere end 20 mm Hg. indikerer en sandsynlig kritisk stenose af den subklave arterie, og forskellen i blodtryk er mere end 40 mm Hg. - om dets okklusion Palpation bestemmes af den svækkede pulsation (eller mangel deraf) af den radiale arterie på underklaviens læsionsside. Under auskultation af den subklave arterie, i tilfælde af sit nederlag, høres systolisk murmur i den supraklavikulære region, som observeres hos 60% af patienterne (i mangel af hjertemuslinger).

Doppler ultralyd og duplex scanning er de førende screeningsmetoder for mistænkte okklusive stenotiske læsioner af hovedarterierne i hoved og nakke. Sensitiviteten af ​​USDG med okklusion af den subklave arterie er 95%, med dens stenose - 75%.

Til okklusion af I-segmentet i den subklave arterie er karakteriseret ved:

• fuld vertebral subclavian robbery syndrom;
• sikkerhedsstillelse blodgennemstrømning i den distale del af den subklave arterie;
• retrograd spinalarterie blodgennemstrømning;
• positiv testreaktiv hyperæmi.

For stenose af det første segment af den subklave arterie er karakteriseret ved:

• vertebralt subklavisk stjælsyndrom - hovedmodificeret blodgennemstrømning i den distale del af den subklave arterie, systolisk reversion af blodstrømmen gennem hvirvelarterien;
• blodgennemstrømningen gennem hvirvelarterien forskydes under konturen til ca. 1/3;
• under dekompression "sidder blodstrømskurven langs hvirvelarterien" på isolinen.

Afhængig af alvorligheden af ​​stenoseprocessen i mundingen af ​​den subklave arterie i litteraturen er der tre typer af subklavisk stil-syndrom: latent (skjult) - stenose 50-60%; forbigående - stenose 60-80%; permanent - okklusion eller stenose> 90%. Hver af dem svarer til en vis ændring i Doppler-mønstre, som i kombination med reaktionen på testen af ​​reaktiv hyperæmi - under påvirkning af hvilken du kan observere overgangen fra et stadium af subklaver stjæle til en anden - giver dig mulighed for præcist at bestemme omfanget af skade på den subklave arterie i munden.

Digital subtraktion arteriografi

forbliver "guldstandarden" som en visualisering af lumen i vaskulærlaget. Det overvældende flertal af forfattere, på trods af fremskridt i udviklingen af ​​ikke-invasive metoder, anser angiografi for en nødvendig og ubetinget betingelse for den kvalitative diagnose og bestemmelse af behandlingstaktik.

Således er den kirurgiske behandling med nedslaget af den subklave arterie indikeret i følgende tilfælde:

• Subclavian artery stenose ≥75% hos patienter med en klinik med vertebrobasilar insufficiens eller symptomer på iskæmi i overekstremien.
• Okklusion af den subklave arterie med en klinik med vertebrobasilar insufficiens eller symptomer på iskæmi i det øvre led.
• Heterogene aterosklerotiske plaques i det første segment af den subklave arterie med en bevist digital emboli.
• Bevist subclavian-vertebral robbery syndrom uanset kliniske manifestationer.
• Asymptomatiske læsioner af det 1 subklaviale arteriesegment (≥75%) hos patienter, der har vist sig at overlappe (eller overlejres) mamma-koronaranastomose (for at forhindre udvikling af koronar-subklaverisk stjælsyndrom).

Typer af operationer på den subklave arterie

Kirurgisk behandling af den subklave arteriepatologi har et halvt århundredes historie. I 1957 udførte De Bakey en transaortisk endarterektomi fra 1. segmentet af den venstre subklave arterie. Tidligere anvendte metoder til direkte rekonstruktiv operation for "aortic arch", som tilvejebragte implementering af sternotomi eller thoracotomi, har i øjeblikket ingen praktisk betydning. Med nederlaget i vertebrobasilarbassinet (VBB) blev der hovedsageligt udført "skifteoperationer" ved hjælp af ekstrathorak adgang, hvilket gør det muligt at undgå proteser i de fleste tilfælde. Tidligere blev det antaget, at med "skifteoperationer" kunne et "røverisyndrom" udvikles i puljen af ​​"donorarterien". Imidlertid viste flowmålingstudier under genimplantationen af ​​den subklave arterie i karotidarterien at der ikke var noget fald i blodgennemstrømningen gennem donorarterien. Den eneste betingelse for et vellykket resultat af sådanne operationer er den komplette intakthed "af arterierne i donor" som stenose af halspulsåren bifurkation reimplantation kirurgi i hendes arteria subclavia forårsager en udtalt udledning af blod i arterierne i øvre lem, 2-3 gange højere end normalt.

Langtidspraksis bekræftede ikke kun effektiviteten og prioriteten inden for angiovaskulær pleje i tilfælde af læsioner af den subklave arterie sammenlignet med konservativ behandling, men førte også til, at blandt de forskellige operationer, der tilbydes nu, stoppede angiosurgeoner ved flere standardoperationer for denne patologi.

I dag, for patologien for det første segment af den subklave arterie, anvendes følgende operationer hovedsageligt:

Reimplantation af den subklave arterie i den fælles halspulsårer

Denne operation genopretter den direkte blodstrøm gennem den subklave arterie og kræver ikke anvendelse af et shuntmateriale. Hæmodynamisk driftseffektiviteten er ubestridt: eliminere spinal subclavia stjæle syndrom og genoprette blodstrøm linje på arteria subclavia, kompenserer det forekommende stjæle bassin fælles carotidarterie (op til 10-15% af carotid blodstrømning) og stigninger i alt blodgennemstrømningen i den fælles halspulsåre og vertebralarterien cirka 1,5 gange originalen.

Sleepy-subclavial shunting

Denne operation udføres med spredning af stenose på 2. segmentet af den subklave arterie såvel som hos patienter med hypersthenisk fysik, når tildelingen af ​​den første del af den subklave arterie er forbundet med tekniske vanskeligheder.

Subclavicular-subclavian eller sleep-subclavian cross-shunt kirurgi

Subklavikulær eller søvn-subklavisk cross-shunt kirurgi udføres sjældent. Disse former for rekonstruktion udføres i tilfælde af en læsion af den ipsilaterale fælles halspulsårer eller med en lav tolerance af hjernen til iskæmi under kompression af den fælles halspulsårer. Imidlertid er der med disse rekonstruktive indgreb en shunt langt væk fra patronen på grund af ikke-fysiologisk blodgennemstrømning langs shunten.

Karakteristika for visse typer kirurgiske indgreb fremgår af tabellen.

komplikationer

• I betragtning af den særlige følsomhed af hjernen for iskæmi, kompleksiteten af ​​den anatomiske struktur af nakke og bryst, findes en række specifikke komplikationer under operationer på det bindehvirvelsegment.

• Stroke intraoperativt eller i den umiddelbare postoperative periode på grund af emboli, langvarig fastspænding af en arterie eller akut trombose af anastomosen.

• Perifere nerveskader (Horners syndrom med sympatisk kropsskader, plexitis med brachial plexusskader, parese af membrankuppel og svulningsforstyrrelse - med traume til phrenic og tilbagevendende nerver).

• Reperfusion cerebral ødem (en mikrocirkulationsseng tilpasset en reduceret blodgennemstrømning kan ikke rekonstrueres for at acceptere et stort volumen blod i et enkelt trin).

• Andre komplikationer (blødning, lymforé, parese af membranen, pneumothorax osv.).

Angioplasti og stenting af den subklave arterie

Indførelsen af ​​nye medicinske teknologier i klinisk praksis gør det muligt at overveje endovaskulær korrektion af den subklave arterie hos patienter med skade som et alternativ til kirurgisk behandling.

I dag anvendes følgende typer af endovaskulære indgreb på den subklave arterie:

• angioplastik af den subklave arterie. Det er indiceret for små stenoser (60-80%), med en plaque af homogen struktur, med en relativt stor diameter af arterien. En isoleret procedure med angioplastik anvendes i ikke mere end 5% af tilfældene, hvilket er forbundet med begrænsede indikationer for dens gennemførelse og en tilstrækkelig høj forekomst af restenose.

• stenting af den subklave arterie (isoleret eller med angioplasti).

• rekanalisering (ultralyd eller laser) efterfulgt af angioplastik og stenting. Det bruges til okklusion af den subklave arterie, når okklusionszonen ikke kan passeres blød vejledning.

Sammenlignet med kirurgiske operationer har de visse fordele. Disse interventioner er mindre traumatiske for patienten, på kort sigt sammenlignet med kirurgi, udført under lokalbedøvelse (hvilket gør det muligt at udføre dem hos patienter med svær samtidig behandling), ledsages af et mindre antal komplikationer, reducerer sengedagen.

Med et utilfredsstillende resultat af kirurgisk indgreb (trombose, restenose) er det vanskeligt at udføre gentagne operationer på grund af de anatomiske egenskaber i genopbygningszonen. Gentagen endovaskulær intervention er forbundet med færre vanskeligheder.

Udviklingen af ​​endovaskulære teknologier har ført til deres brede fordeling og tilbyder dem som udgangspunkt (primære) metoder til behandling af aterosklerotiske læsioner i den subklave arterie. Samtidig er der ingen randomiserede undersøgelser, der sammenligner stenting og forskellige kirurgiske teknikker, de langsigtede resultater af endovaskulær behandling forstås ikke godt. Alle offentliggjorte undersøgelser er en beskrivelse af den kliniske erfaring.

Kirurgisk taktik for kombinerede læsioner

Når de kombinerede læsioner af carotidpuljen og subklavierarterien er, prioriteres genopbygningen af ​​carotisarterierne ikke. Dette er forbundet med en højere risiko for at udvikle akutte cerebrovaskulære ulykker i carotidpuljen med en læsion af carotidarterierne end i vertebrobasilarbassinet med en læsion af den subklave arterie. Desuden under driften af ​​rangering reiiplantatsii eller fælles carotidarterie er arterien af ​​donoren og den ledsages af en spændeoperationen, at når den anden carotid læsion, kan føre til slagtilfælde i carotis. Den pladeets emboliske karakter i carotid-bifurcationen øger risikoen for at udvikle slagtilfælde i carotidpuljen under rekonstruktion af den subklave arterie.

I tilfælde af kontralateral læsion af carotidarterierne og den subklave arterie udføres carotid endarteriektomi i 1. trin, genopbygges den subklaviale arterie ikke tidligere end i 2-3 uger. I ipsilaterale læsioner af carotidarterierne og den subklave arterie er det muligt at udføre både iscenesatte og enkeltstrengede operationer: carotid endarteriektomi og implantationen af ​​den subklave arterie i den fælles halspulsårer. Med hæmodynamisk signifikante læsioner af begge carotidarterier og en læsion af den subklave arterie er det første trin at genoprette blodgennemstrømningen til halspulsåren med en mere signifikant læsion. Det andet stadium er kirurgi på den anden halspulsårer.

Med bilaterale læsioner af den subklave arterie er den første fase genopbygningen af ​​arterien på siden af ​​ståls syndrom, og i fraværet er arterien med en mere udtalt stenose.

Ved ipsilateral læsion af vertebralarterien og subklavierarterien er samtidig genopbygning af disse arterier vist.

I tilfælde af kontralaterale nederlag i rygsøjlen og subklavierarterien er det første trin genopbygningen af ​​den subklave arterie (for at eliminere stålsyndromet). Rekonstruktion af den berørte vertebrale arterie udføres kun i fravær af regression af klinisk vertebrobasilar insufficiens.

Spørgsmålet om kirurgenes taktik i tilfælde af læsion af den venstre subklaveriske arterie og den forreste interventrikulære gren (PMLV) hos patienter, der har vist eller undergået myokardial revaskularisering, forbliver uopløst. Der er blevet foreslået flere tilgange til at løse dette problem:

• brug af andre transplantater til revision af PWHM.

• kirurgisk korrektion af læsioner af den subklave arterie. Spørgsmålet om kirurgisk taktik forbliver uløst: En trin-for-trin eller en-trinsoperation er indikeret for disse patienter, timingen af ​​trin-for-trin interventioner, evnen til at udføre operationer på patienter, der er i gang med ICS osv.

• Angioplasti og stenting af den subklave arterie er en god metode til forebyggelse og behandling af koronar-subklavisk stjælsyndrom. Desværre er der en relativt høj procentdel af restenose (13-16%), der er ingen resultater på undersøgelsen af ​​fjern patency. Spørgsmålet om disaggregerende terapi efter stakning af den subklave arterie forbliver åben: Plavix, som indikeres til patienter efter stenting, øger blodtab og risiko for blødning efter koronar bypassoperation.

Algoritmen til styring af en patient med en isoleret eller kombineret læsion af den subklave arterie er vist i figuren.

konklusion

• Med tilstedeværelsen af ​​stålsyndrom er rekonstruktion af den subklave arterie vist selv i fravær af kliniske manifestationer.

• Den indledende intervention for stenose af den subklave arterie er dens stenting.

• Valg af valg til okklusion af den subklave arterie er dens reimplantation i den fælles halspulsårer.

• Manglen på undersøgelser, der sammenligner stenting af den subklave arterie og forskellige typer kirurgisk behandling for at studere de langsigtede resultater af endovaskulær behandling dikterer behovet for omfattende prospektive randomiserede undersøgelser.

• Med en kombineret læsion af carotidpuljen og subklavierarterien er den primære rekonstruktion af carotidarterierne vist.

• Det er afgørende, at en grundig undersøgelse (med en vurdering af patenterne af aortabærens grene) hos patienter med koronar hjertesygdom til planlægning af stadierne af revaskulariseringsinterventioner.

Referencer:

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. Kronisk cerebral iskæmi.

2. Galkin P.P. Antonov G.I. Mitroshin, G.E. Kirurgisk korrektion af cerebrale blodbanestålssyndromer til stenotiske læsioner af aortabærens grene. Kirurgi - 2009 - №7. - med. 15-21.

3. Denisova N.V., Movshovich B. L., Topchiy N.V. Muligheder for en praktiserende læge i forebyggelse og behandling af cerebrovaskulære sygdomme. BC. - 2006. - V. 14, - № 29.

4. Kadykov A.S., Shakhparonova N.V. Vertebrobasilar insufficiens: Algoritmer til diagnose og behandling. // Neurologi. - 2003 -T.5. - №8.

5. Kamchatnov P.R., Chugunov A.V., Umarova Kh.Ya. Vertebrobasilar insufficiens - problemer med diagnose og behandling. Neurologi. - 2005 -T.7. - №2.

6. Lavrentyev A.V., Pirtskhalaishvili Z.K., Spiridonov A.A. Udvikling af diagnose og kirurgisk behandling af kronisk cerebral iskæmi. // Annals of Surgery. - 1999 - №6. - s. 84-91.

7. Mirzoyan A.M. Sammenligning af resultaterne af kirurgisk og endovaskulær behandling af læsioner af brachiocefalisk stamme og subklave arterier. Forfatter. Dis.... til-den skat Videnskaber. - M., - 1999.

8. Pokrovsky A.V. Klinisk angiologi // En vejledning til læger. - M., - 2004, - T1., -808 s.

9. Sergeev O.G. Taktik, indikationer og valg af metoder til kirurgisk behandling af patienter med vertebrobasilar insufficiens. Forfatter. Dis.... til-den skat Videnskaber. - M., - 2003.

10. Sitel A. B., Teterina E. B. Moderne aspekter af kompleks behandling af patienter med vertebrobasilar sygdom. // Medicinsk avis "Sundhed i Ukraine" // 2003. - № 80.

11. Spiridonov A.A., Tutov E.G., Lavrentiev A.V. Kronisk vertebrobasilar insufficiens (ny metode til diagnose og indikationer for rekonstruktiv kirurgi) // Annaler for kirurgi. - 1999 - №1. - s. 28-35.

12. Stenyayev Yu.A. Diagnose og kirurgisk behandling af okklusioner af det første segment af de subklave arterier. Forfatter. Dis.... til-den skat Videnskaber. - M., - 2003.

13. Shifrin E. // Kirurgisk behandling af iskæmisk hjernesygdom. - World of Medicine. - 1999. - №3-4.

14. Shchipakin V.L. Rekonstruktiv kirurgi af brachiocephalic arterier hos patienter med vertebro-basilær insufficiens. Forfatter. Dis.... til-den skat Videnskaber. - M., - 2005.

15. Shchipakin V.L., Protskiy S.V., Chechetkin A.O. Kirurgisk behandling af syndromet af vertebralt og infarklavikulært røveri. Atmosfære. Nervesygdomme. - 2006 - №2. S. 35-39.

16. Yanushko V.A. Turlyuk D. V., Gubarevich I.G., Borovkova L.V. Kirurgisk behandling af patienter med okklusive læsioner af brachiocephalic arterier. Sundhedsvæsen. - 2005 - №3. - s. 40-42.

17. AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA. Angioplastik og stenting versus carotid-subclavian bypass J Endovasc Ther. 2007 okt; 14 (5): 698-704.

18. AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Carotid-subclavian bypass gitter med polytetrafluorethylen transplantater til symptomatisk subclavian arterie stenose eller okklusion: en 20 års erfaring. J Vasc Surg. 2000 september; 32 (3): 411-8; diskussion 418-9

19. Vinkel JF, Matsumoto AH, McGraw JK. Perifert angioplastik og subtylavisk arterie stenose hos patienter med indre brystkardon-bypass-transplantater i venstre side: klinisk erfaring og langsigtet opfølgning. Vasc Endovascular Surg. 2003 mar-april; 37 (2): 89-97

20. Ballotta E, Da Giau G, Abbruzzese E. Subclavian carotid transposition til symptomatisk subklaver arterie stenose eller okklusion. En sammenligning med den endovaskulære procedure. Int angiol. 2002 juni; 21 (2): 138-44.

21. Bert A. Coert, M.D. Revascularization of the posterior circulation. Skull Base. 2005 februar; 15 (1): 43-62.

22. Caplan L. Posterior Circulation Ischemi: Så, nu og i morgen. Slagtilfælde. 2000; 31: 2011-2023.

23. Cinà CS, Safar HA, Laganà A. Subclavian carotid transposition og bypass grafting: sammenhængende kohort studie og systematisk gennemgang. J Vasc Surg. 2002 aug; 36 (2): 426.

24. Cinar B et al. Carotid-subclavian bypass i okklusiv sygdom. Tohoku J. Expx. Med., 2004, 204, 53-62.

25. Deriu GP, Milite D, Verlato F. Kirurgisk behandling af aterosklerotiske læsioner af subklaver arterie: carotid-subklaver bypass versus subclavian-carotid transposition. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 dec; 39 (6): 729-34.

26. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC. Holdbarhed af perkutan transluminal angioplastik for obstruktiv læsion af proksimal subklaver arterie: langsigtede resultater. J Vasc Surg. 2005 Jan; 41 (1): 19-23

27. Fitzsimmons, P.J., Terry, E., R.C. Scott, Coronary-Subclavian Steal: Case-serien og gennemgang af diagnostiske og terapeutiske strategier. Angiologi, vol. 58, nr. 2, 242-248 (2007).

28. Gil França LH, Bredt CG, Stahlke Jr. HJ. Subclavian-carotid transposition. En mulighed for styring af subklave arterie læsioner. J Vasc Br 2004; 3 (2): 131-6.

29. Henry M, Henry I, Polydorou A. Perkutan transluminal angioplasti af de subklave arterier. Int angiol. 2007 dec; 26 (4): 324-40.

30. Körner M, Baumgartner Jeg, gør DD. PTA af de subklaviske og innominære arterier: langsigtede resultater. Vasa. 1999 maj; 28 (2): 117-22.

31. Laurian C, Cron J, Gigou F. Aterosklerotiske læsioner af den subklave arterie. Indikationer for subklavisk carotidtransposition. J Mal Vasc. 1998 okt; 23 (4): 263-8.

32. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N. Endovaskulær styring for proksimale subklave arterie læsioner. Ann Vasc Surg. 2008 nov; 22 (6): 769-75.

33. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, et al. Behandling af posterior cirkulationskæmi med ekstrakraniel perkutan ballonangioplastik og stentplacering. Slag 1999 oktober; 30 (10): 2073-85

34. Marquardt F, Hammel D, Engel HJ. Det coronary-subclavian-vertebral steal syndrome (CSVSS). Clin Res Cardiol. 2006 Jan; 95 (1): 48-53.

35. Michael M. Law, MD; Michael D. Colburn, MD. Carotid-Subclavian Bypass for Brachiocephalic Occlusive Disease. Slagtilfælde. 1995; 26: 1565-1571.

36. New England Medical Center Posterior Circulation Register.

37. Ochi M, Hatori N, Hinokiyama K. Subclavian arterie rekonstruktion hos patienter, der gennemgår koronararterie bypass grafting. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003 feb; 9 (1): 57-61.

38. Olsen K, Lund C. Subclavian steal syndrome. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 dec 14; 126 (24): 3259-62.

39. Palchik E, Bakken AM, Wolford HY. Subclavian arterie revascularization og udfald symptomer. Ann Vasc Surg. 2008 Jan; 22 (1): 70-8.

40. Podlaha J et al. 20 års erfaring i operationer til subclavian steal syndrom. Bratisl Lek Listy 2004; 105 (10-11): 382-391.

41. Sadek MM, Ravindran A, Marcuzzi DW. Komplet okklusion af den proksimale subklave arterie post-CABG: præsentation og behandling. Kan J Cardiol. 2008 jul; 24 (7): 591-2.

42. Schmid-Elsaesser R, Medele RJ, Steiger HJ. Rekonstruktiv kirurgi af ekstrakraniale arterier. Adv Tech Stand Neurosurg. 2000; 26: 217-329.

43. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S. Risikostratifikation for subklave arterie-angioplastik: er det en forøget restosesehastighed efter stentimplantation? J Endovasc Ther. 2001 dec; 8 (6): 550-7.

44. Sean I. Savitz, M.D., og Louis R. Caplan, M.D. Vertebrobasilar sygdom. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26.

45. Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Langtidsresultat efter ballonangioplastik og stenting af subklaverisk arterieobstruktion: en enkelt center oplevelse. Vasa. 2008 maj; 37 (2): 174-82.

46. ​​Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Resultater efter ballonangioplastik eller stenting af aterosklerotisk subklavisk arterieobstruktion. Kateter Cardiovasc Interv. 2009 15. februar; 73 (3): 395-403.

47. Sullivan TM, Grey BH, Bacharach JM. Angioplastik og primærstenting af subklaverne, innominere og almindelige carotidpatienter hos 83 patienter. J Vasc Surg. 1998 dec; 28 (6): 1059-65.

48. Westerband A, Rodriguez JA, Ramaiah VG. Coronary-subclavian stjæler endovaskulær terapi. J Vasc Surg. 2003 okt; 38 (4): 699-703.

49. Zavala-Alarcon E, Emmans L, Little R. Perkutan intervention for posterior fossa iskæmi. En enkelt center oplevelse og gennemgang af litteraturen. Int J Cardiol. 2008 Jun 23; 127 (1): 70-7.

50. Zaytsev AY, Stoyda AY, Smirnov VE. Endovaskulær behandling af supra-aorta ekstrakranielle stenoser hos patienter med vertebrobasilar insufficiens symptomer. Cardiovasc Intervention Radiol. 2006 sep-okt; 29 (5): 731-8.