Tegn og behandling af kranspuls okklusion

Okklusion er en pludselig obstruktion af karrene. Årsagen er udviklingen af ​​patologiske processer, tilstopning af blodpropper, traumatiske faktorer. Ifølge lokalisering er der forskellige typer okklusion, for eksempel kan det påvirke hjertens arterier. Det er forsynet med blod af to hovedskibe - venstre og højre kranspulsårer.

På grund af deres obstruktion modtager hjertet ikke den rigtige mængde ilt og næringsstoffer, hvilket medfører alvorlige forstyrrelser. Ofte er der minutter, nogle gange timer til at træffe nødforanstaltninger, så det er nødvendigt at kende årsagerne til og symptomer på okklusion.

grunde

De processer, der opstår under dannelsen af ​​okklusion af koronar-typen, bestemmer i høj grad morfologien. Den hyppigste forekomst af kronisk okklusion begynder at danne fra tidspunktet for dannelsen af ​​en intraluminal frisk thrombus. Det er han, der fylder lumenet - efter at den fibrøse kapsel af en ustabil aterosklerotisk plaque er brudt i akut koronarsyndrom.

Trombusdannelse forekommer i to retninger fra plakaten. Længden af ​​okklusion bestemmes af placeringen af ​​de store laterale grene i forhold til den okklusive plaque.

Der er flere stadier i dannelsen af ​​strukturer for kronisk okklusion af hjertearterierne.

1. Den første fase varer op til to uger. Der er en skarp inflammatorisk reaktion på akut trombose, brud på en ustabil plaque. Vaskulære mikrotubuli dannes. Infiltrering af trombotisk materiale ved inflammatoriske celler og myofibroblaster forekommer. I den arterielle lumen af ​​en frisk trombus er der blodplader og erythrocytter i fibrinrammen. Næsten straks begynder de at infiltrere inflammatoriske celler. Endotelcellerne migrerer også i fibrinnetværket og er involveret i dannelsen af ​​fine strukturer, mikroskopiske tubuli inde i thrombuset, som begynder at organisere. På dette stadium dannes strukturerede tubuli ikke i trombotisk okklusion.
2. Varigheden af ​​det næste mellemliggende stadium er 6-12 uger. Negativ ombygning af arteriel lumen forekommer, dvs. tværsnitsarealet falder med mere end 70%. Den elastiske membran er revet. I tykkelsen af ​​okklusionen dannes mikroskopiske tubuli. Det trombotiske materiale fortsætter med at danne. Andre patologiske processer forekommer også. Aktiv inflammation udvikler, antallet af neutrofiler, monocytter, makrofager øges. Dannelsen af ​​den proximale okklusionskapsel begynder, hvilket næsten kun omfatter tæt kollagen.
3. Mognethedet varer fra 12 uger. Inde i okklusion er blødt væv næsten fuldstændigt erstattet. Der er et fald i tubulærets antal og samlede areal sammenlignet med den foregående periode, men efter 24 uger ændres det ikke.

Hvorfor begynder sådanne processer at udvikle sig? Selvfølgelig opstår der ikke en sund person med gode skibe af ovenstående. For at skibene bliver stærkt uigennemtrængelige eller okklusionen er blevet kronisk, skal nogle faktorer virke på hjertet og kranspulsårerne. Faktisk hindrer flere årsager normal blodgennemstrømning.

1. Blodprop. Emboli eller blodpropper kan danne sig indenfor arterier og årer. Dette er den mest almindelige årsag til arteriel obstruktion. Der er flere typer af denne tilstand. En luftemboli er en tilstand, hvor en boble med luft kommer ind i blodkarrene. Dette sker ofte med alvorlige skader på åndedrætsorganerne eller en uhensigtsmæssig injektion. Der er også en fedtemboli, som kan være traumatisk af natur eller kan skyldes dybe metaboliske lidelser. Når små fede partikler ophobes i blodet, er de i stand til at samle sig i blodpropper af fedt, hvilket forårsager okklusion. Arteriel emboli er en tilstand, hvor det vaskulære lumen er blokeret ved at flytte blodpropper. Normalt dannes de i hjertets ventilapparat. Dette sker med forskellige patologier for hjerteudvikling. Dette er en meget almindelig årsag til okklusion af arterier i hjertet.
2. Trombose. Det udvikler sig, når en trombe vises og begynder at vokse. Det er fastgjort til venøs eller arteriel væg. Trombose udvikler sig ofte med atherosklerose.
3. Vaskulær aneurisme. Såkaldt patologi af væggene i arterier eller vener. Der er deres ekspansion eller fremspring.
4. Skade. Væv, der er blevet beskadiget af eksterne årsager, begynder at lægge pres på skibene, hvorfor blodstrømmen forstyrres. Dette forårsager udviklingen af ​​en trombose eller aneurisme, hvorefter okklusion forekommer.

Hvis du begynder at leve denne forkerte vej fra en ung alder, kan du have alvorlige problemer. Desværre observeres de selv hos dem, der engang førte den forkerte livsstil, selvfølgelig er sygdomsgraden ikke så akut. Hvis du udelukker negative faktorer fra dit liv så tidligt som muligt, vil sandsynligheden for okklusion være meget mindre.

symptomer

Symptomernes manifestation er direkte afhængig af hjertets arbejde, for det er netop hans nederlag, der foregår. Da det som følge af okklusion ophører med at modtage mad og ilt, kan dette ikke gå ubemærket af mennesker. Hjertets arbejde lider, og det manifesterer sig i dette områdes smerte. Smerten kan være meget stærk. Personen begynder at have svært ved at trække vejret. Som et resultat af ilt sulten i hjertet, kan fluer optræde i øjnene.

Manden svækker dramatisk. Han kan forstå hjertet område med sin højre eller venstre hånd. Som følge heraf fører denne situation ofte til bevidsthedstab. Det skal tages i betragtning, at smerten kan gives til armen eller skulderen. Tegn er meget udtalte. Under alle omstændigheder skal du sørge for førstehjælp.

behandling

Det er nødvendigt at fjerne smerten, spasmen. For at gøre dette, giv anæstesi. Nå, hvis du kan lave en injektion af papaverine. Hvis en person har hjertemedicin med ham, skal du give den i den rigtige dosis.

Efter at plejen er blevet udført af ambulancemedicinske specialister, bliver offeret taget til hospitalet. Patienten undersøges der. Et EKG er tilgængeligt på ethvert hospital. Når det afkodes, skal du tage højde for dybden og højden af ​​tænderne, isolationens afvigelse og andre tegn.

Også ultralyd af hjerte og blodkar, arterier. Denne undersøgelse hjælper med at identificere virkningerne af okklusion, blodstrømforstyrrelser. Det er nyttigt at udføre koronarangiografi i hjerteskibene med indførelsen af ​​et kontrastmiddel.

Behandling af akut okklusion er vanskelig. Dens succes afhænger af rettidig påvisning af de første tegn på koronararteriesygdom. I grund og grund er det nødvendigt at ty til kirurgi for at rense de indre hulrum i arterierne for at fjerne de berørte områder. Arterial shunting udføres.

For ikke at bringe kroppen til dette, er det nødvendigt at opretholde det kardiovaskulære system i en normal tilstand. For at gøre dette skal du følge en række forebyggende foranstaltninger:

1. Det er nødvendigt at overvåge blodtryksniveauet. Det er bedst at være klogt at bruge stærk te, kaffe, salt og krydret mad.
2. Det er vigtigt at spise rigtigt. Det betyder, at du skal reducere indtaget af fede fødevarer, der indeholder en masse kolesterol. Efter fyrre år skal du testes for kolesterol mindst en gang hvert halve år. Hver dag bør du spise naturlige fødevarer, der er rige på vitaminer og essentielle sporstoffer.
3. Det er nødvendigt at slippe af med overskydende vægt, da det udøver en alvorlig belastning på hjertet og blodkarrene.
4. Det bør opgive dårlige vaner. Dette gælder for rygning og alkoholholdige drikkevarer. I medicinsk praksis har der været tilfælde af akut spasmodisk okklusion, som skyldtes alkohol eller nikotin.
5. Det er nødvendigt at undgå stress og psykiske chok.

Takket være sådanne enkle foranstaltninger kan du beskytte dig mod farlige konsekvenser. Det er vigtigt at forstå, at okklusion er en reel trussel mod menneskers sundhed og liv. Det er nødvendigt at forhindre det eller give førstehjælp!

Korrektionsmetode for okklusion af koronararterie

Ejere af patent RU 2456934:

Opfindelsen angår medicin, interventionskardiologi. Den arterie er dilateret i det indsnævrede område. Intrakoronær injiceret vasodilator. Sammenlign de indre diametre af koronararterien proksimal og distal til området for den eksisterende okklusion. Når værdien af ​​den proximale diameter overskrides med hensyn til den distale mere end en og en halv gang efter 4-8 uger, udføres den anden fase af korrektionen. I anden fase af korrektionen udføres koronarografi, og området for restkonstruktion, der kræver stenting, bestemmes. Udfør stenting af okklusion zone. Fremgangsmåden muliggør pålidelig regulering af koronararterieokklusion, profilaktirovat komplikationer som følge af misforhold mellem størrelsen af ​​stent parametre arterie, ved at forøge nøjagtigheden af ​​bestemmelsen af ​​kill zone af beholderen som et resultat af bestemmelse efter gendannelse vaskulær tonus distalt i forhold til det område okkluderet segment under autoregulering faktor under reduceret fremadrettet blodgennemstrømning. 2 pr., 8 Il.

Opfindelsen angår medicin, interventionskardiologi, der kan anvendes i specialiserede afdelinger, der beskæftiger sig med koronarinterventioner.

Den interventionel kardiologi kendte korrektionsmetoden okkluderet koronararterie stent omfattende okklusion zone til yderligere direkte og remote procedure resultat (Sato Y., Nosaka H., Kimura T., Nobuyoshi M. Randomiseret sammenligning af ballon angioplaty versus koronar stent implantation for kroniske koronar okklusioner J Am Coll Cardiol., 1996, 27: s. 52).

Kriterier formuleres til bestemmelse af stentparametrene for at opnå et optimalt klinisk resultat. I overensstemmelse med reglerne for udvælgelse af diameteren af ​​en ballonudvidende stent skal stentdiameteren være lig med eller 1,1 gange basisdiameteren af ​​arterien. Stentlængden skal overstige længden af ​​aterosklerotiske plaques 3-5 mm på hver side (A.M.Babunashvili, VA Ivanov, S.A.Biryukov. Endoprotese (stents), koronararterier. M., 2001 s.353).

Den kendte metode er anvendelig for en arterie med intakt blodgennemstrømning, og i tilfælde hvor diameteren af ​​det distale segment af arterien efter omanalysen er tæt på størrelse med den proximale del af diameter. Imidlertid reduceres det distale segment ofte i den okkluderede arterie på grund af den manglende indflydelse på den af ​​hæmodynamiske faktorer for autoregulering af vaskulær tone. Eftersom diameteren af ​​lumen af ​​arterien er hovedkriteriet for sværhedsgraden af ​​aterosklerotiske læsioner, er det ikke altid muligt i denne situation at bestemme den sande grad af læsionen, der kræver stenting.

Forfatterne har sat opgaven til at udvikle en metode til pålidelig korrektion af okklusion af koronararterien, hvilket giver et optimalt klinisk resultat på grund af tilstrækkelig stenting af det okkluderede fartøjssegment.

Opnået ved gennemførelse af den foreslåede fremgangsmåde tekniske resultat er at tilvejebringe en pålidelig korrektion af koronararterieokklusion, forebyggelse af komplikationer som følge af mismatch af størrelsen af ​​stent parametre arterie, ved at forøge nøjagtigheden af ​​bestemmelsen af ​​kill zone af beholderen som et resultat af bestemmelse efter gendannelse vaskulær tonus distalt i forhold til området for okklusion segment under påvirkning af autoregulatory faktorer i form af den genoprettede antegrade blodstrøm.

Med andre ord tillader genoprettelsen af ​​vaskulær tone under indflydelse af hæmodynamiske faktorer at tilpasse det distale segment af arterien fuldt ud til dets anatomiske parametre. Omhyggelighed for stenten til karvæggen er en faktor, der bestemmer sandsynligheden for stenttrombose. Deformation af vaskularvæggen under implantering af en stent med en diameter på mere end 15% større end diameteren af ​​beholderen er en faktor, der bestemmer høj sandsynlighed for udviklingen af ​​marginal restenose i stenten. Overholdelse af stentdiameterens overensstemmelse med størrelsen af ​​arterien ved dens proximale og distale ender bestemmer det umiddelbare og langsigtede resultat af proceduren til korrektion af koronararterieeklusion.

Forfatterne fandt ud af, at genoprettelsen af ​​antegrad blodstrøm skaber betingelser for tilpasning af arterien til betingelserne for funktion, hvorefter autofegulationens faktorer forbundet med trykket og volumenet af blod, som strømmer gennem karret, påvirker vaskulær tone. Således skabes mekaniske betingelser for genoprettelsen af ​​vaskulær tone, som bestemmer den anatomiske lighed mellem diametrene af de distale og proksimale segmenter.

Derudover bliver det muligt at bestemme længden af ​​den nødvendige stent mere nøjagtigt. Værdi parametre arterie stent størrelse er en afgørende faktor for kliniske resultat stent (Colombo A., Hall P., Nakamura S., Almagor Y., Maiello L., Martini G., Gaglione A., Goldberg SL, Tobis JM Intracardiac stent uden antikoagulering udført med intravaskulær ultralyd vejledning. Cirkulation, 1995, 91: p.1676-1688.). Det er også vist, at diameteren af ​​matching værdi arterielumenet af stenten bestemmer graden af ​​beskadigelse af den interne elastiske membran med en nøgle til intimahyperplasiudvikling som den vigtigste mekanisme for in-stent-restenose (Edelman ER, Rogers S. Hoop Dreams Stent uden restenose Circulation, 1996, 94..: p.1199-1202).

Opfindelsen består i det følgende.

Til korrektion af okklusion af koronararterien eliminerer okklusionen. Den arterie er dilateret i det indsnævrede område. Intrakoronær injiceret vasodilator. Sammenlign de indre diametre af koronararterien proksimal og distal til området for den eksisterende okklusion. Når værdien af ​​den proximale diameter overskrides med hensyn til den distale mere end en og en halv gang efter 4-8 uger, udføres den anden fase af korrektionen. I anden fase af korrektionen udføres koronarografi, og området for restkonstruktion, der kræver stenting, bestemmes. Udfør stenting af okklusion zone.

Metoden er som følger.

Under lokalbedøvelse punkteres lårarterien og en intraducer indsættes. Elimineringen af ​​okklusion udføres som følger.

Et vejledningskateter med udtrukne understøttende egenskaber bringes til mundingen af ​​kranspulsåren. Den interventionelle vejledning til passage af kroniske samlede okklusioner, sædvanligvis med understøttelsen af ​​et lavprofilet ballonkateter, ledes gennem okklusionszonen til den distale arterie.

Et ballonkateter indsættes i okklusionsområdet, og dilatationen af ​​dette segment udføres med henblik på at genetablere blodstrømmen.

Efter at antegrade blodgennemstrømning er blevet genoprettet, anvendes intrakoronar administration af 200 μg nitroglycerin til at eliminere spasmen i det distale segment og bestemme dens diameter. Diameteren af ​​arterien bestemmes ved hjælp af digital angiografi.

Sammenlign de indre diametre af koronararterien proksimal og distal til området for den eksisterende okklusion.

Hvis diameteren af ​​det distale segment er tæt på størrelsen af ​​den proximale og længden af ​​den aterosklerotiske plak er klart defineret, udføres stenting.

Når den proximale diameter overskrides med hensyn til den distale og mere end en og en halv gang, udføres stenting 4-8 uger efter elimination af okklusionen.

Efter 4-8 uger udføres koronarangiografi, hvis resultater gør det muligt at bestemme de sande værdier af omfanget af læsionen og diameteren af ​​arterien for tilstrækkelig stenting (bestemme området for restkonstriction, der kræver stenting). Udfør stenting af området af restkonstruktion.

Den foreslåede metode implementeres i de præsenterede kliniske eksempler.

En kronisk total okklusion af en stor (proksimal segmentdiameter på 3,75 mm) i den højre kranspulsår (PKA) uden kontrast af den distale kanal (Fig. 1) bestemmes på det oprindelige koronarogram. Et JR4 7F guidekateter er installeret ved mundingen af ​​den højre kranspulsårer. Interventionsvejledningen Pilot 150 (Abbott) med støtte fra et ballonkateter Sprinter Legend 1,25-15 (Medtronic) blev holdt i distal retning. Udvidelsen af ​​det okkluderede segment med et ballonkateter 2,5-20 Voyger (Abbott) med et tryk på 16 atm. Den antegrade blodgennemstrømning er blevet genoprettet, hvilket gør det muligt for hele PKA-systemet at stå i kontrast med store venstre ventrikulære grene, der viser tegn på udtalt diffus atheromatose. Intrakoronær indført 200 μg nitroglycerin. Et coronarogram blev genudført, og arterien blev gjort distal til re-canal okklusion. Diameteren af ​​det distale segment efter intrakoronar administration af 200 μg nitroglycerin overstiger ikke 1,5-1,75 mm. Diameteren af ​​det proximale segment er 3,8 mm (fig. 2). Det blev besluttet at afstå fra stenting og vil vende tilbage til at løse dette problem i 6 uger.

Efter 6 uger koronarangiografi udført (figur 3), som viste en klar lokalisering af aterosklerotiske plaques kræver stenting diameter proximale segment - 3,8 mm, og stigningen i arterie diameter distalt for okklusionen zone til 3 mm, længden af ​​tilbageværende indsnævring - 6-7 mm.

I de fremlagte forhold er det ikke vanskeligt at bestemme parametrene for den krævede stent. En 3,5-9 mm stent blev succesfuldt implanteret, hvilket gjorde det muligt at genoprette blodgennemstrømningen i hele PKA-systemet med tegn på fuld påfyldning af den distale kanal (figur 4). I fem måneders opfølgning bevares det opnåede kliniske resultat uden tegn på akut og subakut trombose og stent restenose.

Ved første koronarogramme defineret kronisk total okklusion af den venstre forreste nedadgående gren (LAD) coronararterie venstre fragmenteret med en svag kontrast af de distale kanal mezharterialnym anastomoser (fig.5.). HB 3.5 6F guidekateteret er installeret ved mundingen af ​​den venstre kranspulsårer. Standart interventionional guide (Asahi) med understøttelsen af ​​et ballonkateter 1,5-15 Apex (Boston Scientific) blev udført i de distale dele af PFMV. Udvidelsen af ​​det okkluderede segment blev udført under anvendelse af et ballonkateter 2,0-20 ved et tryk på 8-12 atm. Den antegrade blodgennemstrømning er blevet genoprettet, hvilket har muliggjort en kontrast af PMLV langs hele dens længde med et lille antal septal og diagonale grene. Tegnene på diffus ateromatose arterie i form af uregelmæssige konturer og lille diameter, dissektion i midten tredje. Intrakoronar administration af 200 μg nitroglycerin ændrede ikke signifikant det angiografiske billede (fig. 6). Diameteren af ​​det proximale segment er 3 mm, diameteren af ​​det distale segment er 1,5 mm. På grund af manglende klarhed vedrørende længden af ​​den tidligere eksisterende okklusion og den ekstremt lille diameter af det distale segment blev det besluttet at afstå fra stenting og vende tilbage til at løse dette problem efter 5 uger.

Efter 5 uger blev koronarangiografi udført, hvilket visualiserede LADV'et med et stort antal septal- og diagonale grene, ret lige konturer i midter- og distale dele og et klart defineret segment til stenting. Diameteren af ​​det proximale segment er 3 mm. Diameteren på det distale segment er 2,7 mm (fig. 7). En stent på 2,75-18 mm blev med succes indført med et positivt klinisk resultat (figur 8). 15 måneders opfølgning viser en vedvarende rekanaliseringseffekt uden kliniske manifestationer af trombose og stentrestose.

Den foreslåede metode blev testet på 15 patienter, der blev anvendt i FSI "FSTCI dem. Akademiker V.I. Shumakov "Ministeriet for Sundhed og Social Udvikling. I alle tilfælde bestemmes observationen vedvarende klinisk effekt uden komplikationer og tilbagefald i 6-18 måneder.

Fremgangsmåde til korrektion af okklusion af koronararterie, herunder fjernelse af okklusionen, dilatation af arterier i indsnævringen zone, stenting, kendetegnet ved, at den første fjerne okklusion dilatiruyut konstriktion zone intrakoronar administreret vasodilator, og derefter sammenlignet de indvendige diametre af en koronararterie proksimal og distal til området, som havde okklusion og ved overskud mere end en og en halv gange den proximale diameter med hensyn til den distale, udføres stenting i 4-8 uger, for hvilken koronarografi udføres, området af restkonstruktion, der kræver stenting, udføres, og dens stenting udføres.

Komplikationer af koronar angioplastik af den fuldt okkluderede arterie

Endvidere er tilstedeværelsen af ​​fuldstændig kronisk okklusion før interventionen en uafhængig forudsigelse for akut okklusion efter interventionen. Frekvens akut koronar okklusion når et forsøg rekanalisering af kronisk okklusion er 5-10% af akut myokardieinfarkt - 0-2% nødsituation CABG - 0-3% død - (. Tabel 1.29, 1.30) 0-1%. Ifølge nogle undersøgelser blev 8% af vellykkede dilaterede fuldstændige okklusioner (uden implantation af koronarstenter) genoptaget i 24 timer sammenlignet med 1,8% akut okklusion efter PTCA af subtotale stenoser. I 87% af tilfældene var reoklusion imidlertid asymptomatisk (se tabel 1.29, 1.30). I en anden undersøgelse var forekomsten af ​​komplikationer ved rekanalisering af fuldstændige kroniske okklusioner 20% hos patienter med ustabil angina og 2,5% med stabil angina. Akutte iskæmiske komplikationer af koronar angioplastik med fuldstændig kronisk okklusion er forbundet med dissektion eller trombose af det tidligere dilaterede segment, okklusion af den laterale gren eller med distal embolisering. Sjældne komplikationer er perforering af den okkluderede arterie, ruptur eller ødelæggelse af koronarlederen eller nephropati som følge af overdosis af kontrastmiddel. Akut okklusion efter vellykket rekanalisering af okklusion kan være årsagen til alvorlig klinisk ustabilitet på grund af genoptagelse af sikkerhedsblodstrømmen, som stopper efter vellykket rekanalisering og genoptages meget langsommere efter akut okklusion.

Angioplastik af komplette kroniske okklusioner: symptomatisk status med langvarig observation

Niveauet af restenose og reoklusion efter rekanalisering af koronar okklusioner

Langsigtede resultater af rekanalisering af fuldstændig kronisk okklusion

Langt de fleste patienter efter vellykket angioplastik af en fuldstændig okkluderet kranspulsår har ingen symptomer på sygdommen (se tabel 1.29). I 3 store studier havde 76, 69 og 66% af patienterne ikke symptomer på sygdommen henholdsvis i 1 år, 2 år og 4 år efter koronar angioplastik. Fraværet af angina angina udelukker ikke tilstedeværelsen af ​​restenoser, som i 40% af tilfældene er til stede i fravær af angina efter rekanalisering af en fuldt okkluderet arterie (tabel 1.31, 1.32).

PTCA af ufuldstændige og komplette kroniske kroniske okklusioner: langsigtede resultater

Succesfuld angioplastik af kronisk total okklusion: langsigtede resultater

På trods af at der ikke er nok data om LV-funktion efter effektiv rekanalisering, forbedrer vellykket koronarangioplastik både den generelle og regionale LV-funktion. I en af ​​undersøgelserne viste patienter, der med succes gennemgik rekanalisering, efterfulgt af patency i en tidligere ramt arterie og normal koronar blodgennemstrømning, en bedre samlet LV EF og mindre dilatation af LV-hulrum sammenlignet med patienter, som ikke blev genanalyseret.

De fleste undersøgelser har fundet, at en vellykket rekanalisering af kronisk total okklusion reducerer behovet for CABG i 50-75% af tilfældene. Imidlertid har koronar angioplastik sammenlignet med CABG hverken fordele eller ulemper med hensyn til overlevelse og udvikling af senere myokardieinfarkt hos patienter i denne gruppe.

Udvælgelse af det nødvendige værktøj til koronar angioplastik hos patienter med fuldstændig kronisk okklusion

Koronar angioplastik af fuldstændig kronisk okklusion er en af ​​de mest komplekse interventioner i interventionskardiologi. Sammenlignet med PTCA-ufuldstændig (funktionel) okklusion med fuld okklusion er en mere kostbar indgriben (på grund af det store antal nødvendige ledekatetre, intrakoronære ledere, balloner osv.). Det skal bemærkes, at procedurtiden forlænges, og højere strålingseksponeringshastigheder er etableret for både patienten og lægen.

En forudsætning for at vælge et guidekateter er den maksimale afstødningsresistens, som er nødvendig for passage af coronary wire og derefter ballonkateteret gennem koronar okklusion. Til recanalisering af kronisk okklusion i poolen i venstre kranspulsår er de mest anvendte Ude- og Amplatz-katetre til venstre kranspulsårer, som sikrer deres maksimale stabile fiksering ved mundingen af ​​den venstre kranspulsårer. I bassinet på den højre kranspulsår anbefales et AtrMg-type kateter til venstre kranspulsår og Wod-typen - til højre kranspulsårer. Hvis du bruger et Junkins-type guidekateter eller et multifunktionelt guidekateter, anbefaler vi at bruge et dybt fikseringssystem af kateteret ved koronararteriets mund for at forbedre stabiliteten af ​​kateterets apex. Størrelsen af ​​styrekateterets indre lumen bestemmer også stivheden af ​​fiksering af kateteret ved koronararterien. Jo større diameteren af ​​kateteret er, jo mere stabilt det bliver fastgjort i munden af ​​arterien. Det kompromis størrelse (diametr- stivhed) styrekateter 8 er F. Men når der anvendes et styrekateter på 8 F eller mere begrænset læge i fremføring af kateterspidsen i lumen i koronararterien, dvs. ansøgningen modtager "dybt fast kateter".

Formålet med denne teknik er at skabe en mere stiv trådstyret kateter + arterie mund.

Denne effekt består af en dybere penetration af kateterets distale del ind i koronararterien og dens mere stive fiksering i lumenet (figur 1.106, A-B). Når koronar tråd ledes gennem sygdomsramte segment kan ballonen strækker sig gennem lederen ikke krydse det berørte område (årsag:. Hård stenose, coiled segment, den samlede kronisk okklusion et al) (Se Fig 1.106, A..), Og styrekateteret det giver ikke tilstrækkelig understøttelse, traktion af ballonkateteret (se fig. 1.106, B) i modsat retning (til det ledende kateter) er muligt under kontrol af et fluoroskopisk billede af høj kvalitet. Uden at ændre lederens position, skubber du samtidig den distale del af styrekateteret (se fig. 1.106, B). Efter denne manipulation skubbes spidsen af ​​guidekateteret lidt fremad og fastgøres mere fast i munden af ​​arterien (se fig. 1.106, B). Herefter skal du gentage forsøget på at flytte ballonen gennem det berørte område. Denne teknik kan anvendes med et guidekateter ikke mere end 7 F og laterale perfusion huller i den buede del af kateteret med en særlig atraumatisk spids. Stammen i venstre kranspulsår bør være stor nok (4 mm eller mere) og uden tegn på koronar aterosklerose (indsnævring, synlig forkalkning).

Diagram over brugen af ​​dybt fikseret kateter

Serier af floppy conductors, standard og ledere med mellemliggende egenskaber er de mest populære enheder til passage af kroniske fulde okklusioner, men nogle læger foretrækker at bruge stive ledere eller ledere af gliadewire typen (med en speciel glidebelægning).

Bløde (floppy) coronary guider passerer succesvis gennem okklusion i 30-50% af tilfældene med en "alder" af okklusion på ikke mere end 6 måneder. Stive koronarledninger øger interventionens effektivitet med yderligere 25%, men disse yderligere 25% af okkluderede arterier kunne ikke recanaliseres med andre koronarledere. Selvfølgelig kan du for recanalisering vælge koronarledere af en størrelse på 0,014 tommer, men oftere bruge en ledning af størrelse 0,016 eller 0,018 tommer for at øge deres permeabilitet. I meget sjældne tilfælde anvendes ledere med en størrelse på 0,035-0,038 tommer til fuldstændig okklusion. Vi anbefaler dog ikke anvendelse af ledere med en størrelse på> 0,021 tommer til passage af et okkluderet segment for at forhindre suboptimal skade på den okkluderede arterie og perforering af beholderen.

Hvis der under kontrol af koronar angiografi kan visualisere postocclusive fyldning af koronararterien (i nærvær af passende sikkerhed strømning), er det tilrådeligt at bruge FREEZE kontrol koronarangiografi (fryse-frame, eksisterer en sådan mulighed i alle moderne digitale angiografiske systemer) for at bestemme retningen af ​​fremføringen af ​​koronar wiren gennem okklusion. Ekstra patency af coronary wire kan opnås ved hjælp af et ballonkateter eller et specielt transportkateter (sonderkateter, "ballonløst kateter", "koronarkarm"), som er 1-2 cm bag koronarledernes apex. Hvis du klarer at passere gennem okklusionen med koronar retningslinjen mindst en gang og bekræfte denne passage, kan du ikke ændre positionen af ​​ledningen før angioplastik (ellers kan det andet forsøg på at lykkes med at passere ledningen muligvis ikke gentages!). Hovedtegnene for en vellykket koronar tråd gennem det okkluderede segment er fri ledning af lederens top (synlig på det fluoroskopiske billede) og muligheden for uhindret trækkraft af koronarlederen i fremadrettet retning. Den mest klare bekræftelse af den intraluminale placering af den distale del af koronarføreren i arterien er injektionen af ​​et kontrastmiddel gennem mundingen af ​​hovedarterien eller transportkateterets lumen (sonderkateter). Mulige symptomer på forkert installation koronar leder (paravasal position) kan være manglen på fri rotation af den distale del af lederen wire og uhindret bevægelse fremad - bagud, den manglende evne til at passere ballonkateteret gennem den okkluderede segment. Hvis de angivne funktioner bestemmes i processen med intervention, så er coronary guide placeret i det subintimale rum eller i en af ​​de små brolignende collaterals. I dette tilfælde kan ballonangioplasti uden for det okkluderede segment føre til udvikling af koronar komplikationer.

Gliadewire (fremstillet af Mansfield / Sci-Med) er en koronar vejledning, som med succes har været anvendt til perifert angioplastik og stentplacering, og nu i kardiologi. Et træk ved denne leder er, at det er fremstillet af en nikkel-titanlegering (nitinol) og Polystyren har en hydrofil belægning, der giver denne leder fleksibilitet og permeabilitet gennem meget bugtet og okkluderet segment, og også en høj modstandsdygtighed over for brud og deformation. Den tre centimeter spids af denne leder er meget blød og fleksibel, hvilket bidrager til atraumatisk passage af ledningen i utilgængelige segmenter af koronarlejet. Små undersøgelser bekræfter, at Gliadewire med succes kan anvendes i 36-60% tilfælde af okklusioner, hvor brugen af ​​standard intrakoronære ledere var ineffektiv (tabel 1.33).

Resultater af anvendelse af forskellige ledere til okklusion-rekanalisering

Gliadewire trådstørrelser varierer fra 0,016 til 0,025 tommer. Ulemperne ved denne ledning er utilstrækkelig visualisering i koronarlejet og manglende evne til at ændre formen i lederens distale del.

Hvad er en koronararterieblokering?

Koronararterieblokering eller aterosklerose i kranspulsåren opstår, når blodkar, der leverer blod til hjertet, er tilstoppet eller blokeret. Denne type blokering øger risikoen for et hjerteanfald, en af ​​de største dødsårsager hos både mænd og kvinder. Mange tilfælde af koronararterieblokering er resultatet af koronar hjertesygdom. Symptomer på koronararteriesygdomme omfatter smerte eller tæthed i brystet, koldsved og åndedrætsbesvær. Personer, der oplever nogen af ​​disse symptomer, skal straks søge læge til diagnose og behandlingsrecept. De, der er i risiko for koronar hjertesygdom, bør tage sig af at foretage ændringer i deres livsstil og kost for at reducere risikoen for koronararterieblokering.

Kranspulsårerne er blodkarrene, der leverer hjertet med blod. Tre store kranspulsårer er kendetegnet: den venstre forreste nedadgående arterie, omklebensarterien og den højre kranspulsårer. Hver arterie leverer blod til forskellige dele af hjertet. Den venstre anterior arterie leverer blod til forsiden af ​​hjertet, konvolutten til bagsiden og den højre kranspulsårer til bunden. Hvis nogen af ​​disse arterier er blokeret, kan der opstå alvorlige komplikationer, herunder alvorlige brystsmerter, hjerteanfald og endog død.

Som den person, der aldrer, kan fede aflejringer danne sig på væggene i kranspulsårerne.

I nogle mennesker er disse aflejringer ret betydelige og bidrager til blokering af arterierne. De forårsager affald og andre celler at holde sig til arterievæggene. Over tid kan disse aflejringer størkne. Hærdede aflejringer, kaldet kolesterolplaques, kan forstyrre blodtilførslen til hjertet, hvilket forårsager en delvis blokering af koronararterien. Hvis pladens hårde skal beskadiges eller revner, begynder kroppen at reparere revnen. For at gøre dette bruger han blodplader, der holder fast i revnen og til hinanden. Dette danner en trombose.

En trombose kan blokere koronararterien fuldstændigt. Uden ordentlig blodtilførsel bliver hjertet frataget ilt.

I mangel af tilstrækkelig ilt er hjertet truet. I tilfælde af en delvis blokering af kranspulsåren kan en person føle trange eller brystsmerter, når han udfører tungt arbejde eller stressende situation. Dette skyldes, at blodet ikke passerer godt gennem arterierne og ikke giver hjertet tilstrækkeligt ilt. Hvis der er en fuldstændig blokering af koronararterien, blokeres blodbanen fuldstændigt, hvilket kan føre til et hjerteanfald.

For at forhindre blokering af koronararterien bør du følge en livsstil, der reducerer risikoen for dens udvikling. Den vigtigste risikofaktor er højt kolesteroltal, så at spise mad, der er lavt i kolesterol hjælper med at undgå denne sygdom. Procedurer som ballonangioplastik kan bruges til at eliminere kropsfedt. Læger kan også ordinere risikoen for lav risiko for at blokere koronararterien med medicin og anbefale fysisk aktivitet og andre livsstilsændringer.

Koronararterieeklusion eller koronar okklusion: symptomer, diagnose, behandling

Indkapslingen af ​​lumen i kranspulsåren, som føder myokardiet kaldes koronar okklusion. Når blodgennemstrømningen er fuldstændig blokeret, dannes et infarkt, med partisk indsnævring af karret, udvikler angina hos patienter. Årsagen til blokering er oftest atherosklerotiske plaques og blodpropper. Kronisk okklusion bidrager til udviklingen af ​​kredsløbsstier, de er svagere end de vigtigste, derfor forekommer hjertesvigt over tid.

Læs i denne artikel.

Årsager til koronararterieeklusion

I 98% af tilfældene er aterosklerose grundlaget for at stoppe eller bremse koronar blodgennemstrømning. De resterende 1,5% er forårsaget af trombose, emboli eller spasme, hvilket igen provokerer en overtrædelse af fedtstofskifte og skade på arterievæggen. Sjældne årsager til koronar okklusion er vaskulære sygdomme af autoimmun oprindelse, blodpatologi, tumorer og skader.

Følgende faktorer fører til udvikling af aterosklerose:

• overskydende kolesterol i blodet, en overtrædelse af forholdet mellem lipoproteiner med høj og lav densitet;
• hypertension og sekundær hypertension;
• rygning;
• fedme;
• mangel på fysisk aktivitet
• nedsat kulhydratmetabolisme (diabetes, metabolisk syndrom, prediabetes);
• forhøjet blodkoagulation
• skjoldbruskkirtel sygdom.

Forudsætningsbetingelser for fremdriften af ​​arteriernes aterosklerotiske læsioner er genetisk modtagelighed for vaskulære sygdomme, mandlige køn og ældre patienter. For kvinder øges truslen om skade på kranspulsårerne i overgangsalderen.

Symptomer på vaskulær okklusion

Kliniske manifestationer afhænger af graden og hastigheden af ​​arterieoverlapning. Akut ophør af blodcirkulation kan føre til et pludseligt stop af sammentrækninger. Patienten mister bevidsthed, åndedrætsstop, pulsen ophører med at blive bestemt på carotid- og lårarterierne, hjertelyd svækker og ikke høres, elevernes reaktion på lys er fraværende. Patientens hud får en jordbleg farve.

Forværring af tilstanden forekommer i situationer, hvor der kræves en stigning i blodgennemstrømning, og et blokeret kar kan ikke give et øget behov for hjerte ernæring. På denne måde udvikles angina angina. Hos patienter med fysisk aktivitet eller stress er der:

• smerter bag brystbenet, de bevæger sig til armen under scapulaen;
• følelse af pres i hjertet;
• åndenød;
• hjertebanken;
• rytmeafbrydelser;
• generel svaghed
• besvimelse;
• svedtendens.

Progressiv blokering fører til et fald i stressens tolerance, hjertesmerter opstår under normal aktivitet og derefter i ro.

Tydelige og andre atypiske varianter af sygdommen (med arytmi, chok, kvælning, ødem, mavesmerter), asymptomatiske, er også mulige.

Med sygdoms gradvise forløb fremkalder iskæmi dannelsen af ​​sikkerhedsstillelser (bypass) blodforsyningsveje i hjertemusklen. I denne udførelsesform kan der ikke være akutte former for myokard underernæring, da cellerne modtager oxygen og energi til funktion. Nye skibe har en mindre diameter og længde end de vigtigste, så muskelfibrene gradvist svækkes, hvilket fremgår af hjertets mangel.

Ofte er iskæmisk sygdom hos disse patienter fundet i stadiet af kredsløbssygdomme - ødem, hyppig hjerterytme, arytmi, svær åndenød med astmaanfald, som stiger i den liggende stilling.

I videoen om årsagerne og behandlingen af ​​vaskulær okklusion:

Stage af dannelse af kronisk form

Den aterosklerotiske plaque på arterievæggen kan åbnes - en tæt kapsel er revet, og blodpropper (trombier) dannes i begge retninger fra den. Fra dette øjeblik begynder processen med kronisk blokering af hjertets arterier. I fremtiden sker strømmen i overensstemmelse med stadierne:

Da en stabil plaque vokser, fører det til en gradvis okklusion af koronararterien. Men sandsynligheden for ødelæggelse i trin 1 og 2 forbliver høj. Samtidig tilstoppes fragmenterede fragmenter med blodgennemstrømning af arterierne med udvikling af myokardieinfarkt.

Diagnose af arterier

Direkte påvisning af okklusion, dens lokalisering og graden af ​​kredsløbssygdomme i systemet i hjertets hjertearterier er mulig under koronarangiografi. Oftest bruges den på forberedelsesstadiet til kirurgi for at genoprette blodgennemstrømning - bypass eller stenting af blodkar.

Tegn som kan hjælpe med diagnosticering af koronar okklusion er identificeret i sådanne undersøgelser:

• undersøgelse - typiske klager angina eller hjertesvigt
• inspektion - hævelse af lemmer, blålig hudtone, rytmeforstyrrelser, lydstyrken af ​​hjertetoner;
• blodprøve for kolesterol, udfoldet lipidogram og koagulogram, specifikke enzymer (kreatinkinase, troponin, AST, ALT, myoglobin);
• EKG - ændringer i T-bølge, deformation af det ventrikulære kompleks;
• Doppler ultralyd - reduceret kontraktilitet af væggene, reduceret blodemission.

Koronar okklusionsbehandling

Behandlingsområderne for kronisk okklusion af koronararterierne er:

• sænkning af kolesterol i blodet og forøgelse af udskillelsen - nicotinamid, cholesteramin, lovastatin, atocor, vasilip;
• For at reducere blodets koagulationsaktivitet anvendes antiplatelet midler - Aspirin, Curantil, Plavix;
• Betablokkere reducerer belastningen på hjertet - Betalok, Coronal, Coriol;
• nitrater dilatere koronarfartøjer - Cardiquet, MonoSan;
• diuretika er indiceret til edematøst syndrom - Lasix, hypothiazid.

For at genoprette blodtilførslen til hjertemusklen er patienter ordineret bypass-kirurgi. Det indebærer skabelse af en løsning mellem arteriets dele over og under okklusionen.

Udførte også ballonangioplastik (udvidelse af lumen af ​​sonden med en ballon i enden) med implantationen af ​​skeletet (stent), som holder væggene til blodets frie strømning. Formet trombus og plaque sammen med en del af indersiden af ​​beholderen fjernes under endarterektomi.

forebyggelse

For at forhindre okklusion af myokardiearterier anbefales det:

• • rygestop, alkoholmisbrug;
  • en kost med en begrænsning af fede kød, stegte fødevarer, svinefedt, fløde og smør, sukker og melprodukter;
  • Kosten skal domineres af grøntsager i form af salater og sidetæsker, korn med korn, fisk og skaldyr, herunder fedtfattige mejeriprodukter og kødprodukter, vegetabilsk olie, frisk grøntsager og frugt;
  • i overensstemmelse med funktionaliteten er doseret fysisk aktivitet tildelt i mindst 30 minutter dagligt;
  • slippe af med overskydende vægt du har brug for ved hjælp af ordentlig ernæring, faste dage og fysioterapi;
  • regelmæssigt gennemgå en undersøgelse af hjertet efter 45 år, selv i mangel af overtrædelser;
  • tage foreskrevet medicin til sygdomme, hvor der er en øget risiko for atherosklerose.

Og her handler det mere om zadnebasal hjerteanfald.

Koronar okklusion forekommer, når arterierne, der leverer myokardiet, er blokeret. Årsagen til dette i de fleste tilfælde - aterosklerose. Kliniske manifestationer i akut form - pludselig hjertestop, hjerteanfald. Med gradvis overlapning af fartøjets lumen udvikler patienter angina, kredsløbssvigt.

Til diagnosticering, EKG, ultralyd og koronar angiografi udføres blodprøver. Behandlingen omfatter kost, medicin til reduktion af kolesterol, blodpropper og udvidelse af koronararterierne. Med ineffektiviteten af ​​lægemidler ordineret operationer til at fjerne plaque, installere en shunt eller stent.

Hvis du bemærker de første tegn på blodpropper, kan du forhindre en katastrofe. Hvad er symptomerne, hvis blodpropper i arm, ben, hoved, hjerte? Hvad er tegnene på uddannelse, der kommer ud?

Stenting udføres efter et hjerteanfald for at reparere karrene og reducere komplikationer. Rehabilitering finder sted med brug af stoffer. Behandlingen fortsætter efter. Specielt efter et omfattende hjerteanfald er kontrol af belastningen, blodtryk og generel rehabilitering nødvendig. Giver handicap?

Hvis koronar angiografi af hjertekarrene udføres, vil undersøgelsen vise de strukturelle egenskaber til yderligere behandling. Hvordan har hun det? Hvor lang tid er den sandsynlige virkning? Hvilken træning er nødvendig?

En vigtig funktion spilles af koronarcirkulationen. Dens træk, et lille bevægelsesmønster, blodkar, fysiologi og regulering studeres af kardiologer for mistænkte problemer.

På grund af det forøgede niveau af glukose udvikler kolesterol, blodtryk, dårlige vaner, stenosering aterosklerose. Det er ikke let at identificere ekko-tegnene på BCA, koronar- og karotidarterierne, nedre lemmer, cerebral aterosklerose, og jo vanskeligere er det at behandle det.

Ballonangioplastik udføres i tilfælde af blokering af arterierne. Transluminal koronar eller perkutan angioplastik kan kombineres med stentning af kranspulsårerne i de nedre ekstremiteter.

Kronisk insufficiens registreres normalt ikke straks. Årsagerne til dens forekomst er i vejen for livet og tilstedeværelsen af ​​tilknyttede sygdomme. Symptomer ligner angina. Det sker pludselig, skarpe, relative. Diagnose af syndromet og udvælgelsen af ​​værktøjer afhænger af typen.

Konceptet med okklusion af lårarterien indbefatter blokering af lumen og vævsnekrose. Det kan være overfladisk, popliteal eller udvikle på begge sider. Uden akut hjælp i fremtiden bliver nødt til at amputere benet.

Blokeringen af ​​blodkar i benene sker på grund af dannelsen af ​​en blodprop eller trombose. Behandlingen vil blive ordineret afhængigt af hvor lumen er indsnævret.

Koronararterieeklusion

Det er velkendt, at af alle de morfologiske former for aterosklerotiske læsioner i koronararterierne er kroniske okklusioner en af ​​de mest teknisk vanskelige at revaskularisere [7]. Kronisk total okklusion af koronararterierne (CTO) påvises ved en angiografisk undersøgelse hos ca. 20-30% af patienterne [1,13]. Tilstedeværelsen af ​​CTO er det hyppigste kriterium til valget af koronar bypass-kirurgi [2,3], da proceduren reduceres til ufuldstændig anatomisk revaskularisering ved patienter med en multi-vaskulær læsion af koronarlejet på grund af den lave frekvens af vellykket rekanalisering. På trods af de betydelige fremskridt inden for interventionsteknologier i de senere år ligger succesen med perkutan rekanalisering af CTO'er fra 47 til 80% (gennemsnitlig 67%) [11]. Den mest almindelige årsag til fejl under rekanalisering af CTOA er den ikke-ledning af lederens intra-alumina til den distale kanal. Et yderligere problem er skabt ved ikke-optimal antegradisk visualisering af den distale kanal. Histologiske undersøgelser har vist, at koncentrationen af ​​kollagenrig fibrøst væv er særlig højt i den proximale del af okklusionen og lavere i den distale [6, 9, 10]. Desuden har den distale stump oftere end proksimal, en konisk form, mere gunstig for ledende penetration. På baggrund af ovenstående begyndte indsatsen fra hovedsagelig japanske operatører fra 2003-2004 aktivt at udvikle forskellige metoder til retrograd (bilateral) rekanalisering af CTOA [7]. Teknologien blev forbedret, forskellige strategier baseret på bilateral adgang blev vist som: kisseguide, vejledning, direkte og omvendt CART-teknik, "retrograd ledning i den sande lumen af ​​proksimal stub" [8].

Formålet med denne undersøgelse var at analysere de angiografiske og kliniske resultater af CECA-rekanalisering ved den bilaterale metode.

Materialer og metoder

I Saratov Research Institute of Cardiology blev der udført bilaterale interventioner med CTO'er hos 27 patienter. Mænd 21, kvinder 6. Den gennemsnitlige alder er 56 ± 5 år.

Indikationer for tilbagegangsintervention hos alle patienter blev bestemt på baggrund af angiografiske egenskaber ved kronisk okklusion, ugunstigt for antegrade-rekanalisering, såsom: omfattende okklusion (mere end 20 mm) med dårlig antegradisk visualisering af den distale seng, tilstedeværelsen af ​​suboptimale tilstande i den proximale del af okklusion (beholderkrympning, udviklet lateral gren, fraværet af en gunstig stump af et okkluderet fartøj, tilstedeværelsen af ​​broer og umuligheden af ​​at skabe tilstrækkelige et stop for udbredelsen placeret proksimalt for okklusion. En forudsætning var tilstedeværelsen af ​​et veludviklet sikkerhedsstillelse fra den kontrapsilaterale arterie, hvoraf en eller flere blev kontinuerligt sporet til den lukkede arteries distale kanal og havde en tilstrækkelig diameter. Flere patienter havde tidligere udført stenting af en stenotisk donorarterie for at minimere sandsynligheden for dens trombose og iskæmiske komplikationer. Ballong dilatation af collaterals blev ikke anvendt. Ved planlægningen af ​​interventionen blev det besluttet at gennemføre et primært forsøg på antegrad rekanalisering hos 18 patienter. Af disse forsøgtes 10 patienter efter svigtet af det antegrade forsøg på samme tid til retrograd rekanalisering (Figur 1). I 8 patienter blev det sekundære forsøg forsinket i 20-30 dage på grund af høj eller marginalt forbrug af kontrastmateriale og / eller høj eller maksimal strålingseksponering. 12 patienter blev udsat for indikationer for primær retrograd intervention.

Figur 1. Patient S., 47 år gammel. I 2010 blev rekanalisering og stentning af kronisk okklusion af det proximale segment af den højre kranspulsår udført under anvendelse af antegrade-metoden. I 2011 blev en stent reocclusion (A) observeret på kontrol coronarogrammet. Antegrad rekanalisering blev forsøgt, kompliceret ved tubulær dissektion af målkoronarsegmentet uden ekstravasation (B). I retrograd kontrastering er den distale kanal af den højre koronararterie (C) og det udviklede netværk af intercoronary anastomoses (septal collaterals) fra den forreste interventrikulære arterie (D) tydeligt visualiseret. Guiden og mikrokateteren ledes fra den forreste interventrikulære arterie gennem septal-sikkerhedsstillelsen (E) til den distale kanal i den højre kranspulsårer. Det okkluderede segment blev omhyggeligt rekanaliseret af den retrograde styring, en coronary loop blev dannet med styret fjernet gennem det antegrade styrekateter (F). Dernæst blev et ballonkateter anbragt langs det antegrade vejledningskateter, ballonen (G) og stenten af ​​målkoronarsegmentet med to stenter med en samlet længde på 27 mm blev udført. Antegrad TIMI 3 antegrad blodstrøm blev opnået med resterende 0% stenose på alle stenter uden dissektionsteknikker (H, I)

Alle patienter modtog standard antikoagulerende og disaggregerende behandling.

Lokalisering af kronisk okklusion: højre koronararterie (17 patienter), anterior nedadgående arterie (9), kuvert arterie (1). I alle tilfælde var læsionen placeret i proksimale og midterste segmenter, længden varierede fra 15 til 30 mm. Den arterie donor af collaterals var:

1. Når okklusion er lokaliseret i den forreste nedadgående arterie, den højre kranspulsårer (8), omklebensarterien (1).

2. Når okklusion er lokaliseret i circumflexarterien, den højre kranspulsårer (1).

3. I tilfælde af okklusion af den højre koronararterie blev den anterior nedadgående arterie anvendt i alle tilfælde (tabel 1). Hos 5 patienter afslørede angiografi en hæmodynamisk signifikant stenose af den donorarterie, der blev elimineret ved stentimplantation.

Tabel 1. Lokalisering af CHOA og metoder til sikkerhedsstillelse

Anterior interventrikulær arterie

Højre kranspulsårer

Anterior interventrikulær arterie

Højre kranspulsårer

Til retrograde adgang blev septal collaterals mest almindeligt anvendt (24). Apikale (2), posterior-laterale epikardiale collaterals (1) blev også anvendt (tabel 2).

Tabel 2. Valget af collaterals ved COCA-rekanalisering ved bilateral metode

Antallet af procedurer (N = 27)

Angiografiske og øjeblikkelige kliniske resultater af interventionen blev evalueret. Angiografisk succes betød at nå den endelige antegrade blodstrøm TIMI 3 langs den distale kanal af arterien med resterende stenose mindre end 30% af referencediameteren af ​​arterien i mangel af større komplikationer - død, AMI (inklusive på grund af akut trombose af donorarterien), slagtilfælde og tamponade, der kræver pericardiocentese eller kirurgi. Ved direkte klinisk succes forstod vi det fuldstændige fravær af symptomer på angina pectoris eller et fald i dets tegn med 2 eller flere funktionelle klasser (ifølge kliniske undersøgelsesdata, øve EKG-prøver).

resultater

Det var muligt at udføre retrograd leder til den distale kanal i 19 observationer. Yderligere forskellige strategier blev anvendt (tabel 3). Den direkte og omvendte CART-metode blev udført hyppigst (9). I 6 tilfælde var det muligt at udføre kisseteknikken. Hos 4 patienter blev der i nærvær af en udviklet lateral gren i den proximale del af pladen umuligheden af ​​at skabe en passende støtte til at holde den antegrade ballon udført retrograd lederkonduktion i den sande lumen af ​​den proximale stump. Senere blev en ankerballon brugt til at holde antegrade ballonen (3) hos 2 patienter, hvis det var umuligt at etablere en antegrade vejledning, en 300 cm retrograd leder blev fanget og fjernet gennem et antegrade guidekateter.

Tabel 3. Valg af rekanaliseringsteknikker fra bilateral adgang

Antallet af procedurer (N = 19)

Frem og tilbage CART metode

Retrograd leder ledes ind i den sande lumen af ​​den proximale stump

Proceduren blev afsluttet med ballonangioplastik, okklusion og implantation af en lægemiddelcoated stent. Angiografisk og klinisk succes blev opnået hos alle 19 patienter. Samtidig manglede 16 patienter fuldstændigt de kliniske og objektive tegn på angina pectoris. Hos 3 patienter var der et fald i angina med 2 funktionelle klasser, og objektive tegn på myokardisk iskæmi forblev.

Hos 8 patienter var ledningen af ​​en retrograd leder ikke succesfuld (tabel 4). Alle af dem havde tidligere forsøgt at antegrade rekanalisering. Proceduren blev seponeret hos 4 patienter på grund af en udpræget spasme af sikkerhedskanalen, ledsaget af iskæmiske ændringer på EKG, rytmeforstyrrelser. Ændringerne var reversible og efter fjernelse af lederen og mikrokateteret blev stoppet fuldstændigt. I 1 patient opstod en perforering af septalarterien med dannelsen af ​​et intramuralt hæmatom. Hos 3 patienter blev proceduren afbrudt på grund af varigheden under hensyntagen til mængden af ​​forbrugt kontraststof med symptomer på sikkerhedsspænding, hvilket forhindrer dirigenten i at blive holdt stiv til selektiv administration af nitrodrugs. Således forårsagede vaskulære spasmer 7 fejl.

Tabel 4. Grunde til at gennemføre interventionen i et mislykket forsøg på at recanalisere okklusion på bilateral måde

Perforering af septal-sikkerhedsstillelse

Højt eller ekstremt kontrastmedieforbrug og / eller høj eller maksimal strålingseksponering

diskussion

Det er fortsat et åbent spørgsmål om, hvorvidt endovaskulær behandling skal forsøges hos patienter med kroniske okklusioner, der ikke er modtagelige for antegrade rekanalisering, eller det er mere sikkert at anbefale koronar bypass-kirurgi. På den ene side har endovaskulære teknologier gennemgået en betydelig udvikling de seneste år, og deres evner ligger meget tæt på mulighederne for åben kirurgisk behandling. I den henseende er der i området for endovaskulære kirurger stadig større vanskeligheder at behandle koronar okklusioner. Men mere aggressive teknikker er forbundet med en højere risiko for fatale komplikationer. Retrograde indgreb i kronisk koronar okklusioner er potentielt farlige, ikke kun for den mål-okkluderede arterie i form af perforering, farlige dissektioner, men også for donorarterien for sikkerhedsstillelse. Forstyrrelse af sikkerheden blodgennemstrømning kan føre til iskæmiske komplikationer [4]. Glem ikke om procedurens varighed, øget forbrug af et kontrastmiddel, strålingseksponering [5,8]. Derfor forfattere ofte taler om behovet for en stor oplevelse af endovaskulære interventioner til at udføre sådanne procedurer. Derudover er der ikke tilstrækkelig forskning til store grupper af patienter for at evalueringen af ​​metodens effektivitet er fuldstændig, idet eksisterende kilder kun er begrænset af retrospektive anmeldelser af små grupper af patienter [8].

Der er imidlertid en logisk begrundelse for forsøg på retrograd rekanalisering. Først og fremmest er ikke hver kronisk koronar okklusion i tilfælde af en enkeltkarslesion udsat for koronar bypass-kirurgi (sjældent tilbydes kirurgisk behandling til isoleret okklusion af den højre koronararterie). I henhold til ikke-randomiserede undersøgelser forbedrer recanaliseringen af ​​enhver kronisk okklusion, selv med et stort fokal hjerteanfald, patienternes livskvalitet (reduceret funktionel klasse af angina, øget tolerance over for fysisk stress, øget udstødningsfraktion og forbedret lokal kontraktilitet under ekkokardiografi) og forbedrer også overlevelsesraten i fjerntiden [5,12]. Derudover er der en ubekræftet hypotese, ifølge hvilken den recanaliserede koronararterie i fremtiden selv kan blive en donor af collaterals med fremgangen af ​​den aterosklerotiske proces i bassinet i en anden arterie. En samtidig patologi, som forhindrer koronar bypassoperation, patientens alder og patientens afslag på at gennemgå hjertkirurgi, kan også vælge at favorisere minimalt invasiv behandling.

Vores erfaring med retrograde interventioner tillod os at identificere flere metodologiske mønstre. Antegrade rekanaliseringsforsøg blev lavet med den mindste sandsynlighed for dens succes. Retrograde metode blev valgt, når alle andre metoder var udtømt. Samtidig blev 12 patienter valgt ved hjælp af metoden for retrograd rekanalisering på grund af en kombination af en række ugunstige angiografiske tilstande (proksimal, ikke-optimal form af stumpen eller dets fravær, udviklet lateral gren i stedet for proksimal okklusionstub), hvilket gjorde antegrade forsøg umuligt.

Ved ledning af lederen blev i de fleste tilfælde septal collaterals anvendt, hvilket var forbundet med en lavere risiko for perikardiel blødning og udvikling af hjerte tamponade i tilfælde af sikkerhedsperforering. I tilfælde af skade på septal-sikkerheden hos en patient blev der dannet en lille ekstravasation (intramuralt hæmatom), hvilket ikke medførte iskæmiske konsekvenser. Desuden blev epikardiale collaterals ofte underudviklet, hvilket gjorde dem uegnede til at bære instrumenter. Sammenlignet med apikale collaterals var septaladgang forbundet med bedre visualisering og styrbarhed af instrumenteringen. Ved planlægning af intervention blev præference kun givet til store, visualiserede collaterals CC2, hvilket skyldtes den mindre sandsynlighed for spasme, hvilket medførte, at det var umuligt at bære lederen langs collaterals.

Valget af retrograd rekanaliseringsteknik var hovedsagelig afhængig af okklusionens angiografiske egenskaber. Præference blev givet til metoden for retrograd ledning i den egentlige lumen af ​​den proximale vaskulære seng med yderligere ledning ind i det antegrade ledekateter og oprettelsen af ​​en loop som den sikreste. Da det var umuligt at lede lederen i den rigtige retning, blev de direkte og omvendte CART metoder anvendt. Også i sådanne tilfælde, især i tilfælde af udtalt krympning af fartøjet, brugte de teknikken til at kysse ledere.

Med hensyn til komplikationer var den hyppigste hindring for proceduren en spasme af sikkerhedsstivhed til selektiv administration af nitrodrugs.

fund

1. Den bilaterale metode til CECA-rekanalisering gør det muligt at opnå højere angiografisk og klinisk effektivitet af endovaskulære indgreb ved at udvide indikationer for sidstnævnte.

2. Rekanalisering af kronisk koronar okklusioner ved den bilaterale metode er teknisk komplekse interventioner med øget risiko for komplikationer. Anvendelsen af ​​denne teknik er imidlertid fuldt ud berettiget, når det er umuligt at have antegrade adgang, en højbedøvelsesrisiko for koronar bypass-kirurgi, såvel som en patients kategoriske afvisning af hjertkirurgi.

3. For at minimere antallet og sværhedsgraden af ​​komplikationer, er det nødvendigt at foretage et omhyggeligt valg af patienter, det rigtige valg af strategi og tilstrækkelig kirurgisk erfaring.

4. For udviklingen af ​​metoden er det nødvendigt yderligere at supplere den metodologiske basis, udførelse af randomiserede undersøgelser for at vurdere effektiviteten af ​​retrograde indgreb på kranspulsårerne.

korrekturlæsere:

Valery Vladimirovich Agapov, MD, Hovedlæge i den regionale hjerteoperation Center for sundhedsministeriet i Saratov regionen, Saratov.

Prelatov Vadim Alekseevich, læge i medicinsk videnskab, professor, professor i afdelingen for kirurgi af fakultetet for fysisk medicin og fakultetet af staten højere uddannelsesinstitution for højere faglig uddannelse "Saratov State Medical University. V.I. Razumovsky, Ruslands ministerium for sundhed, Saratov.