Moderne tilgange til brug af diuretika (diuretika) til behandling af kronisk hjertesvigt

Omskåret A.G., Shulenin S.N.

DIURETIK I TERAPIEN AF KRONISK HJERFALD "PHARM Index-Practitioner" udgivelse 6 udgivelsesdato 2004 s. 3-11 Forslag fra producenter og leverandører, beskrivelser fra Drugs Encyclopedia om narkotika nævnt i artiklen:

Historien om undersøgelsen og den praktiske anvendelse af syntetiske diuretiske lægemidler har lidt over 50 år. Det første thiazid-diuretiske hydrochlorthiazid blev syntetiseret i 1952 og blev efter en relativt kort tid i 1956 indført i klinisk praksis. Efter intensiv laboratorieundersøgelse blev i 1963 først anvendt lommediuretisk furosemid. De følgende år var præget af aktiv brug af diuretika, akkumulering af klinisk erfaring, udvikling af nye klasser af diuretika (osmotisk, kaliumbesparende). De sidste årtier i diuretikernes historie er præget af fremkomsten af ​​stoffer med nye farmakologiske egenskaber (indapamid).

Diuretika indtager et vigtigt sted, primært i behandlingen af ​​kronisk hjertesvigt (CHF), på grund af deres unikke farmakologiske egenskaber. Denne omstændighed gør det muligt for os at overveje nogle praktiske aspekter af deres anvendelse på eksemplet af denne nosologiske form, som repræsenterer den sidste fase af udviklingen af ​​mange hjerte-kar-sygdomme.

Den moderne klassificering af diuretika kan repræsenteres som følger [1]:

· Fungerer på bolden:
- eufillin

· Fungerer på proksimal tubulat:
- osmotiske diuretika - Mannitol, Urea, Izosorbit, Kaliumacetat;
- kulsyreanhydrasehæmmere - acetazolamid.

· Loopback:
- Furosemid, etacrynsyre, bumetanid, pyretanid, torasemid;

· Fungerer på den første del af det distale tubulat:
- thiazidsulfonamider - hydrochlorthiazid, polythiazid, cyclopentyazid, metolazon
- ikke-thiazidsulfonamider - Klopamid, Chlorthalidon, Indapamid, Xipamid.

· Fungerer på enden af ​​det distale tubulat:
- konkurrencedygtige aldosteronantagonister - Spironolacton, Potassium Kanreonate;
- blokkere af Na-transport - Triamteren, amilorid.

· Vegetabilske diuretika: Bjørnebærblad, birkeknopper, blåbærblad, hestetræsgræs, enebærfrugter, majestætisk blåt græs.

· Kombinerede diuretika: Triampur, Moduretik.

Diuretika reducerer forbelastning og efterbelastning på hjertet, eliminerer overbelastning i de indre organer og perifert ødem. Effektiviteten af ​​deres handling afhænger af hvilken del af nefronen de påvirker. De mest kraftfulde diuretika er furosemid og uregit, da de virker gennem hele Henle-kredsløbet, hvor hovedreabsorptionen af ​​natrium forekommer. Effekten af ​​thiaziddiuretika er mindre udtalt, idet den kun har virkning i det kortikale segment af Henle's løkke. Aldosteronantagonister har dårlig diuretisk aktivitet, men i modsætning til andre diuretika hæmmer de kalium i kroppen, deres effektivitet stiger med sekundær hyperaldosteronisme, og med primær hyper aldosteronisme er de de valgte stoffer [2].

Diuretika, der faktisk anvendes til behandling af CHF, har en række funktioner. Thiazid og thiazidlignende er mere moderate end sløjdens diuretika, har en diuretisk og natriuretisk effekt, er ineffektive i tilfælde af nyresvigt, og den diuretiske effekt er forbedret med en forøgelse af deres dosis i et meget begrænset interval (for hydrochlorthiazid, 25-100 mg).

Loops har en kraftig diuretisk effekt, høj effektivitet ved nyresvigt, en markant afhængighed af effekten på dosen (furosemid ved kronisk nyresvigt administreres op til 2000 mg / dag);

Kaliumbesparende (relativt svag) er effektiv i primær og sekundær aldosteronisme. De kan forårsage hyperkalæmi, der ofte bruges i kombination med andre lægemidler.

De vigtigste diuretika anvendt til behandling af CHF [5] og deres patenterede navne er vist i tabel 1.

Tabel 1
De vigtigste diuretika anvendes til behandling af CHF og deres patenterede navne

Diuretika varierer meget i deres farmakologiske egenskaber og den anvendte dosis [2, 4]. Resuméet af dette afsnit fremgår af tabel 2.

Tabel 2
De vigtigste farmakologiske egenskaber hos diuretika, som oftest anvendes til behandling af CHF

Brugen af ​​diuretika til CHF er normalt forbundet med sløjfe diuretika. Faktisk anvendes furosemid oftest i hjertesvigt.

Furosemid (lasix) forårsager en hurtig, kraftfuld, men ikke langvarig diuretisk virkning. Det har et ret udtalt tilbagetrækningssyndrom. Forbedrer udskillelsen af ​​kalium, fosfat, calcium og magnesium uden at påvirke glomerulær filtreringshastighed, øger udskillelsen af ​​bicarbonater og øger urinets pH. Kan anvendes til nyreinsufficiens. Normalt indgives lægemidlet oralt ved 20-240 mg / dag. Ved indtagelse begynder effekten efter 1 time og varer 4-6 timer. Ved intravenøs administration sker effekten efter 10-15 minutter og varer 2-3 timer. brug af furosemid til CHF involverer at tage stoffet oralt 1-2 gange om ugen. I tilfælde af udvikling af nyresvigt og i mangel af tilstrækkelig diurese fra terapeutiske doser fordobles den sidste maksimale dosis og fortsætter med at fordoble hver 30-60 minutter, indtil effekten opnås (undertiden op til 2-3 g pr. Dag).

Ethacrynsyre (uregit) er noget mindre aktiv end furosemid, ellers er stofferne ens. Udpeget af 50-200 mg / dag. Virkningsbegyndelse - Efter 30 minutter kommer den maksimale effekt, når den tages oralt, om 2 timer og varer ca. 4-6 timer. Ved intravenøs administration opstår den diuretiske virkning efter 15 minutter og varer 2-3 timer.

Furosemid og ethacrynsyre, administreret intravenøst, reducerer trykket i lungearterien og påfyldningstrykket i venstre ventrikel, hvilket forårsager veno- og arteriolodilatation, som er forbundet med en forbedring af myokardial kontraktilitet. Narkotika påvirker de forskellige enheder af natriumreabsorption (furosemid har en yderligere effekt på det proksimale tubulat), så de kan indgives samtidigt eller udskiftes med hinanden, mens de reducerer den diuretiske virkning. Biotransformationen af ​​begge lægemidler forstyrres af levercirrhose.

Bivirkninger af sløjfe diuretika: hyperkloremisk alkalose, hypokalæmi, hyperuricæmi, hyperglykæmi, potentiering af toksiske virkninger, når de anvendes sammen med antibiotika (cefalosporiner, aminoglycosider).

Thiazid og thiazidlignende diuretika er noget mindre vigtige ved behandlingen af ​​CHF.

Hydrochlorthiazid (hypothiazid, dichlothiazid, nefriks, ezidreks) anvendes indenfor med 25-200 mg / dag. En vedligeholdelsesdosis på 6,25-12,5-50 mg en gang om dagen om morgenen kan du 1-3 gange om ugen. Virkningsfrekvens - efter 2 timer, højdepunktet - efter 4 timer, varigheden af ​​diuretisk virkning - ca. 10-12 timer. Hydrochlorthiazid er bedst egnet til arteriel hypertension associeret med CHF, da den langsigtede og moderate hypotensive effekt af dette lægemiddel stort set er i overensstemmelse med målene for behandling af hypertensive sygdom.

Klopamid (brinaldix), i modsætning til andre thiazider og andre thiazidlignende diuretika, øger venøs tone (vist til patienter med ortostatiske reaktioner). Det anvendes i doser på 10-40 mg om morgenen, en vedligeholdelsesdosis på 10-20 mg en gang dagligt eller hver anden dag. Begyndelsen af ​​handling er 1-3 h, dens varighed er 8-20 h. Hovedfunktionen af ​​lægemidlet er en lang diuretisk virkning uden tvungen diurese.

CHF er ofte resultatet af arteriel hypertension, hvilket gør det foretrukket at anvende kombineret behandling af patienter med ACE-hæmmere og diuretika. Et af de valgte stoffer blandt diuretika kan betragtes som indapamid, hvilket reducerer niveauet af intracellulært calcium, bevarer magnesiumindholdet, reducerer stivheden af ​​vaskulærvæggen og fremmer mere effektiv afslapning af kardiomyocyt i diastol. Samtidig er der en stigning i syntesen af ​​prostacyclin, et fald i blodpladeaggregering og frigivelse af thromboxan A2, som i sidste ende har en positiv hæmodynamisk effekt ved at reducere efterbelastningen til venstre ventrikel. Det antages, at indapamidens kardioprotektive virkning, sammenlignelig med ACE-hæmmere. Virkningen af ​​lægemidlet på blodtryk uden en signifikant virkning på diurese manifesteres i en daglig dosis på op til 2,5 mg, med en stigning, hvor den diuretiske virkning bliver dominerende. Indapamid tages om morgenen, og virkningen varer op til 24 timer.

Bivirkninger af thiaziddiuretika: aterogene og diabetiske virkninger, hypokalæmi, hyperuricæmi. Det skal bemærkes, at disse bivirkninger blev noteret ved undersøgelsen af ​​maksimale doser diuretika og deres langsigtede anvendelse. Imidlertid viser kliniske observationer, at hypokalæmi og hyperuricæmi kan udvikles med mindre doser af thiazider, især hos patienter med "kompromitteret" udveksling af elektrolytter og puriner. Den store fordel ved indapamid er fraværet af recoilsyndrom og negative metaboliske sygdomme (negative virkninger på kulhydrat og lipidmetabolisme).

Et særligt sted i behandling af CHF i de senere år er optaget af kaliumbesparende diuretika.

Triamteren (pterofen) som kaliumsparende middel anvendes til 25-100 mg / dag med yderligere individuelle dosisvalg (ikke over 300 mg / dag i 2 doser). Når CHF ofte anvendes kombineret med hydrochlorthiazidlægemidler (triampur 1-2 tab. Ved modtagelse 1-2 gange om dagen). Indgrebet er 2-4 timer, dets højde er 6-8 timer, varigheden er 7-9 timer. Indtagelse af triamteren hos ældre er forbundet med en øget risiko for hyperkalæmi og hyponatremi.

Spironolacton (veroshpiron) har en diuretisk virkning, afhængig af niveauet af aldosteron i blodplasmaet. Det vigtigste træk ved lægemidlet betragtes som neuro-hormonel modulering af aktiveret RAAS. I CHF foreskrives det sammen med hydrochlorthiazid eller furosemid. Spironolacton indgives, efter at den diuretiske virkning af mere aktive thiazid- eller loopdiuretika svækkes efter 1-2 ugers behandling. Begyndelse af handling - efter 24-48 timer, dets højdepunkt - 2-3 dages optagelse, varighed - 4-6 dage. Indskriv lægemidlet ved 50-100 mg / dag i 1-2 doser, men ikke over 400 mg / dag.

Den anbefalede standarddosis, som har virkning som maksimal neurohormonal modulering - 25 mg / dag. Hvis det er nødvendigt at øge koncentrationen af ​​kalium hos patienter med CHF på baggrund af aggressiv diuretisk behandling, kan dosis spirolacton øges op til 200-400 mg, men kun i en kort periode, da højere doser af verochpyron bidrager til reduktionen af ​​antitumorbeskyttelse.

Eplerenon (Insra) er et nyt kaliumbesparende diuretikum, der studeres aktivt på det praktiske stadium i klinikken.

Bivirkninger af kaliumbesparende diuretika: hyperkalæmi, menstruationsforstyrrelser, stemmeforvrængning, hirsutisme, gynækomasti.

Kaliumbesparende diuretika er kontraindiceret i tilfælde af hyperkalæmi (kronisk nyresvigt eller en kombination af kaliumpræparater og ACE-hæmmere). Sidstnævnte omstændighed i klinisk praksis ser ud til at være meget relativ, da ved vedvarende og alvorlig hypokalæmi forbundet med repolariseringsforstyrrelser, arytmogenese, er hele det tilgængelige arsenal anvendt til at øge kaliumkoncentrationen, herunder kaliumbesparende diuretika som regel og ACE-hæmmere og direkte kaliumpræparater.

Diuretika ordineres ved de første tegn på ødemsyndrom, og aktiviteten af ​​terapi bør direkte afhænge af graden af ​​sværhedsgrad [3, 4].

Begynd behandlingen med små doser af thiazid eller thiazidlignende stoffer (25 mg hydrochlorthiazid eller tilsvarende doser af andre) for at undgå store og hurtige tab af vand og elektrolytter. Dette skyldes den hurtige indtræden af ​​tolerance overfor diuretika og aktiveringen af ​​renin-angiotensin-aldosteron- og sympatho-adrenalsystemerne, et antidiuretisk hormon, der spiller en hovedrolle i hjertesvigt ved opretholdelse af sygdomme i central og perifer hemodynamik.

Ønsker du at øge dosis af lægemidler, i stedet for thiazidsløjfe ordinerer diuretika, eller kombinerer 2-3 diuretika med forskellige virkningsmekanismer. Dette medfører en stigning i diuresis for at korrigere ugunstige elektrolyt-metaboliske skift, reducere risikoen for at udvikle resistens over for terapi. For at undgå overdreven tab af kalium ved behandling af tiazid- eller loopdiuretika er det nødvendigt at begrænse saltindtaget (op til 5 g / dag) og vand (op til 1,5 l / dag). Det er bedre at kombinere thiazid eller loop diuretika med et af de kaliumsparende lægemidler - veroshpiron, triamteren. Hos patienter med kronisk hjertesvigt uden for nødsituationer bør diuretisk indtagelse forårsage væsketab i mængder på ikke over 1,0 l / dag (vægttab pr. 1 kg) for ikke at forårsage et kraftigt fald i cirkulerende blodvolumen, hvilket igen påvirker den systemiske hæmodynamik og neurohumoral regulering.

Når CHF stadium II hydrochlorthiazid er ordineret 50 mg 1-2 gange om ugen, om nødvendigt øges dosis til 100-150 mg. Effektiviteten af ​​behandlingen vurderes ved diurese, som skal stige med 1,5-2 gange (1,5-2 liter urin). I tilfælde af svær ødemsyndrom anvendes kraftige "loop" diuretika. Furosemid administreres 40 mg parenteralt eller oralt 2-3 gange om ugen eller mere. Med utilstrækkelig effekt kan dosen øges til 160 mg / dag eller mere. Akkumulering af væske i bukhulen eller andre hulrum indikerer tilstedeværelsen af ​​sekundær hyperaldosteronisme, i sådanne tilfælde er det tilrådeligt at kombinere furosemid med spironolacton (150-200 mg / dag).

Det skal tages i betragtning, at aktiv diuretisk behandling kan være kompliceret ved dehydrering, hypokalæmi (muskelsvaghed, anoreksi, depression af ST-segmentet, reduktion af amplituden af ​​T-bølge), hyponatremi. Derfor, som patientens tilstand forbedres, bør diuretika bruges mindre hyppigt og ved en lavere dosis.

Årsagerne til resistens over for diuretika er: fortyndingshyponatremi, hyperaldosteronisme, aktiv inflammatorisk proces, hypoproteinæmi, plethorus (polycytæmi), hypotension, hypoxi. Patienterne kan blive immune over for høje doser diuretika, hvis de bruger store mængder natrium med mad, tager stoffer, som kan blokere virkningerne af diuretika (fx NSAID'er, herunder COX-2-hæmmere) eller har en signifikant forringelse af nyrefunktionen eller perfusion.

Modstandsdygtighed kan undgås (afhængigt af årsagen) ved administration af natriumchloridopløsninger ved anvendelse af Verochpirone, antiinflammatoriske og antibakterielle midler, indsprøjtning af albumin og plasma, blødning ved anvendelse af hjerte glycosider og glucocorticoide lægemidler. Resistens over for diuretika ofte overvindes ved deres intravenøs administration (herunder anvendelse af kontinuerlig infusion) under anvendelse af to eller flere diuretika i kombination (fx furosemid og metolazon) eller anvendelse af diuretika med lægemidler, som øger den renale blodgennemstrømning (fx positive inotrope midler).

For at overvinde refraktoriteten til diuretisk behandling kan et mere avanceret sæt metoder anvendes [5]:

1. Stærkt begrænsning af saltindtag (og ikke væsker!).
2. Formålet med diuretika kun intravenøst.
3. Anvendelse af høje doser af diuretika. Der er rapporter om at overvinde refraktoritet til terapi, når der ordineres op til 2000 mg lasix. I særligt vanskelige tilfælde anbefales bolusadministration af lasix intravenøst ​​i en dosis på 40-80 mg, efterfulgt af dråber med en hastighed på 10-40 mg i 48 timer.
4. Oprettelse af betingelser for normalisering af tryk:

- afvisning af at tage vasodilatorer, oftest - disse er nitrater, administreret uden indikationer, kun på grund af en diagnose af CHD;

- om nødvendigt brug af steroidhormoner (prednison intravenøst ​​op til 180-240 mg og oralt op til 30 mg), cordiamin;

- I kritiske situationer anvendes intravenøs dråbeinfusion af dopamin med en "renal" -hastighed på 0,5-2,0 mg / kg / min, der varer op til en dag. I dette tilfælde øger stoffet på grund af virkningen på dopaminerge receptorer isoleret sig nyredannelsen af ​​blodstrømmen, glomerulær filtrering og reducerer den proksimale reabsorption noget. Ved at forøge varigheden af ​​administration af dopamin, såvel som ved højere infusionshastigheder begynder at dominere de andre virkninger af lægemidlet (stimulering af beta-1 og derefter de alfa-1-receptorer), ledsaget af stigninger i blodtryk og inotrop virkning, som tillader at opretholde et acceptabelt niveau af glomerulær filtration.

5. Normalisering af den neurohormonale profil (udnævnelse af en ACE-hæmmer og aldosteronantagonister). Aldacton (Verohpiron) er bedst ordineret om morgenen under den maksimale cirkadiske stigning i aldosteronniveauer i en dosis på 200-300 mg / dag. Det skal huskes, at lægemidlet indgivet oralt begynder at virke kun på 3. dag, derfor er det bedre inden for de første 2-3 dage at administrere stoffet intravenøst.
6. Normalisering af proteinprofilen - anvendelse af albumin (200-400 ml / dag), det er muligt sammen med diuretika, hvilket øger filtreringshastigheden.
7. Ved et tilstrækkeligt blodtryk er yderligere administration af lægemidler, som øger glomerulær filtreringshastighed (positive inotropiske lægemidler, aminophyllin) mulig.
8. Kombination af flere diuretika. Vi har allerede talt om muligheden for at kombinere aktive diuretika med kulsyreanhydrasehæmmere, som gør det muligt for os at undgå udviklingen af ​​alkalose under betingelser, hvor virkningen af ​​thiazid og loopdiuretika svækkes. Diakarb syrer for det første urinen, og for det andet bevarer en højere koncentration af denne ion i den primære urin på grund af overtrædelsen af ​​natriumreabsorption i det proximale tubulat. På grund af dette er den stigende del af løkken af ​​Henle mere "ladet" med natriumioner, og substratet for virkningen af ​​sløjfe- og thiaziddiuretika øges.

Tilsvarende øger den kombinerede anvendelse af sløjfer og thiaziddiuretika strømmen af ​​natriumioner i de distale tubuli, hvor aldosteronantagonister virker og derved øger effektiviteten af ​​brugen af ​​veroshpiron.

Dette er en vigtig regel: Udnævnelsen af ​​et diuretisk stof fører til, at på grund af overtrædelsen af ​​natriumreabsorptionen øges "ladningen" af flere distale dele af nephronen ved denne ion. Som et resultat forstærkes virkningen af ​​diuretiske lægemidler rettet mod de nedre tubuli.

Anvendelsesmåder og doseringsregimer for spironolacton kan repræsenteres som følgende aktionsrækkefølge: 1) vurdere sværhedsgraden af ​​CHF (spironolacton anbefales kun at udpege i svær CHF); 2) Sørg for, at indholdet af kalium i blodserumet er lavere end 5,0 mmol / l, og kreatinin er lavere end 250 mmol / l; 3) udpeg først spironolacton i en dosis på 25 mg / dag; 4) vurdere niveauet af kalium i 4-6 dage 5) når koncentrationen af ​​kalium fra 5 til 5,5 mmol / l bør reducere dosis med 2 gange hvis kaliumniveauet er højere end 5,5 mmol / l, bør brugen af ​​spironolacton stoppes 6) Hvis der efter 1 måneders behandling er vedvarende symptomer på HF, og der ikke er nogen hypokalæmi, anbefales det at øge dosis af spironolacton til 50 mg / dag efterfulgt af en vurdering af niveauet af kalium i blodet efter 1 uge.

Kontrollerede undersøgelser har vist, at diuretika kan øge udskillelsen af ​​natrium i urinen og reducere symptomerne på væskeretention hos patienter med CHF. I disse kortvarige undersøgelser førte diuretisk terapi til en reduktion af CVP, lungesammenstød, perifert ødem og kropsvægt, som alle blev observeret i de første behandlingsdage. I undersøgelser med mellemfristet opfølgning forbedrede diuretika hjertefunktion og træningstolerance, reducerede symptomer hos patienter med CHF. Der har ikke været nogen langsigtede undersøgelser af diuretisk behandling i CHF, og deres virkninger på morbiditet og dødelighed er således ikke kendt.

Optimal brug af diuretika er hjørnestenen i enhver vellykket tilgang til behandling af hjertesvigt. Ved brug af diuretika hos patienter med CHF bør lægen huske følgende punkter [6]:

1. Diuretika giver klinisk forbedring hurtigere end noget andet lægemiddel til behandling af CHF. De kan reducere lunge- og perifert ødem inden for timer eller dage, mens de kliniske virkninger af hjerteglykosider, ACE-hæmmere eller beta-blokkere kan tage uger eller måneder for at blive synlige.

2. Diuretika er de eneste lægemidler, der bruges til behandling af CHF, der kan korrekt korrigere væskeretention. Selvom både hjerteglykosider og lave doser ACE-hæmmere kan øge udskillelsen af ​​urin natrium, kan få patienter med CHF opretholde natriumbalancen uden brug af diuretika. Forsøg på at erstatte diuretika med ACE-hæmmere kan føre til væskeakkumulering i periferien og i hulrummene.

3. Diuretika bør ikke anvendes som monoterapi ved behandling af CHF. Selv når diuretika har succes med behandling af symptomer og væskeretention, kan de ikke alene opretholde den kliniske stabilitet hos patienter med CHF i lang tid. Risikoen for klinisk dekompensation kan reduceres, når diuretika kombineres med digoxin, en ACE-hæmmer, en beta-blokkering.

4. Anvendelse af diuretika i passende doser og passende regimer er et nøgleelement i effektiviteten af ​​andre lægemidler, der anvendes til behandling af CHF. Forkert brug og utilstrækkeligt lave doser diuretika forårsager væskeretention, hvilket kan reducere responsen på en ACE-hæmmer og øge risikoen for komplikationer ved brug af beta-blokkere. Tværtimod vil anvendelsen af ​​uhensigtsmæssigt høje doser af diuretika føre til en reduktion i BCC, som kan øge risikoen for hypotension, når anvendelse af ACE-hæmmere og vasodilatorer, og risikoen for nyresvigt i behandlingen af ​​ACE-hæmmere og angiotensin-II receptor.

Patientvalg. Diuretika bør ordineres til alle patienter med symptomer (og de fleste patienter med tidligere historie) af væskeretention. Diuretika bør kombineres med en ACE-hæmmer og en beta-blokkering (og sædvanligvis med digoxin) [7].

Start og udfør terapi. Det mest anvendte sløjfe-diuretikum til behandling af CHF er furosemid, men nogle patienter reagerer positivt på nyere stoffer i denne kategori (for eksempel torasemid) på grund af deres højere biotilgængelighed. Undersøgelser har vist, at torsemid kan reducere risikoen for CHF-progression mere effektivt end furosemid, men dette problem forbliver kontroversielt.

Hos ambulante patienter med CHF begynder behandlingen normalt med lave doser diuretika, og dosen stiger, indtil diurese øges, og kropsvægten falder i gennemsnit med 0,5-1,0 kg dagligt. Yderligere stigning i dosis eller hyppighed af diuretisk indtagelse kan være påkrævet for at opretholde aktiv diurese og vægttab. Det endelige mål med behandling er at eliminere symptomerne på væskeretention enten ved at genoprette CVP til normal eller ved at eliminere forekomsten af ​​ødem eller ved at kombinere disse mekanismer.

Diuretika kombineres normalt med en moderat begrænsning af natriumindtag med mad (mindre end 3 g dagligt). Hvis der opstår tegn på elektrolyt ubalance, skal de bekæmpes ved persistens, og diuretisk behandling skal fortsættes. Hvis hypotension eller azotæmi møde for behandlingsmål opnås, kan lægen vælge at sænke doser af diuretika, men diurese bør dog opretholdes, indtil den væskeretention ikke er løst, selv om denne strategi vil føre til en moderat reduktion i blodtrykket og nyrefunktion, mens patienten stadig symptomfri. Overdreven angst med hensyn til hypotension og azotæmi kan føre til utilstrækkelig diuretisk indgift og udseende af resistent ødem.

Konstant volumenoverbelastning bidrager ikke kun til symptomernes vedholdenhed, men kan også begrænse effektiviteten og true sikkerheden ved at bruge andre lægemidler, der anvendes til behandling af HF.

Så snart væskeretention er stoppet, skal behandling med diuretika fortsættes for at forhindre gentagelse af volumenoverbelastning. Patienter får normalt en fast dosis diuretikum, men doser af disse lægemidler bør periodisk justeres. I mange tilfælde kan denne justering udføres ved at måle patientens daglige kropsvægt ved at rådgive ham om dosisjustering med en stigning eller nedsættelse af legemsvægt over visse grænser.

Svaret på et diuretikum afhænger af koncentrationen af ​​lægemidlet og den tid, det udskilles i urinen. Patienter med moderat CHF reagerer positivt på lave doser, fordi deres absorption i tarmene er hurtig, og disse lægemidler når hurtigt nyretubuli. Med progressiv CHF kan lægemiddelabsorption imidlertid falde på grund af tarmødem eller utilstrækkelig intestinal perfusion, og lægemiddelafgivelsen kan falde på grund af et kronisk fald i renal perfusion. Derfor er den kliniske udvikling af CHF karakteriseret ved behovet for at øge doser af diuretika.

Farerne ved diuretisk behandling. Større bivirkninger af diuretika omfatter elektrolyt ubalance, hypotension og azotæmi. Diuretika kan også forårsage nedsat hørelse, men det passer normalt inden for rammerne af individuel intolerance eller forekommer ved ordination af meget høje doser af lægemidler. Diuretika kan forårsage tab af vigtige kationer (kalium og magnesium), som kan prædisponere patienter til alvorlige arytmier, især ved hjerte glycosidbehandling [7, 8]. Risikoen for udtømning af elektrolyt øges markant, når der anvendes to diuretika i kombination. Tablet af elektrolytter er forbundet med forøget tilførsel af natrium til de distale nyretubuli og udvekslingen af ​​natrium til andre kationer, en proces, der forstærkes ved aktiveringen af ​​renin-angiotensin-aldosteronsystemet. Kaliummangel kan korrigeres ved kortvarig administration af kalium og i alvorlige tilfælde ved yderligere administration af magnesium. Samtidig brug af en ACE-hæmmer eller deres kombination med kaliumbevarende midler kan forhindre elektrolyttab i de fleste patienter, der tager sløjfe diuretika. Når disse lægemidler er ordineret, er langvarig oral indgivelse af kalium ikke nødvendig, og kan endda være skadelig.

Overdreven brug af diuretika kan reducere blodtrykket, forringe nyrefunktionen og træningstolerancen. Hypotension og azotæmi kan også forekomme som følge af progressionen af ​​CHF, som kan forbedres ved forsøg på at reducere dosen af ​​diuretika. Hvis der ikke er tegn på væskeretention, er hypotension og azotæmi sandsynligvis forbundet med et fald i BCC og kan løses efter reduktion af diuretisk dosis. Hvis symptomer på væskeretention er til stede, afspejler hypotension og azotæmi tydeligvis progressiv CHF og et fald i effektiv perifer perfusion. Sådanne patienter bør behandles ved at tage vedligeholdelsesdoser af diuretika og forbedre målorganorg perfusion.

Kriterierne for den positive effekt af diuretika til CHF er: forbedring af patientens kliniske tilstand (reduktion af ødem, nedsat kropsvægt, åndenød, øget motionstolerance osv.), Et vedvarende fald i ventrikulær påfyldningstryk i hvile og under træning, hvilket reducerer hyppigheden af ​​pludselig død, udvikling af akutte vaskulære ulykker, stigning i forventet levealder.

Således afspejler den præsenterede analyse baseret på foreliggende litteraturdata og praktisk erfaring med brug af diuretiske lægemidler de vigtigste kliniske aspekter ved brug af diuretika ved kronisk hjertesvigt. Forfatterne af materialet håber, at reference, teoretiske og praktiske oplysninger givet i artiklen vil hjælpe læger med at optimere administrationen af ​​diuretika til patienter med CHF.

1. Bobrov LL, Gaivoronskaya V.V., Shcherbak Yu.A., Kulikov A.N., Omskåret A.G., Filippov A.E. Klinisk farmakologi og farmakoterapi af interne sygdomme (metodologisk vejledning) - St. Petersborg. - 2000 - 365 s.

2. Kushakovsky, MS Kronisk kongestiv hjertesvigt. Idiopatisk kardiomyopati. SPb.: Foliant, 1998.- 320 s.

3. Mareev V.Yu. Diuretika til behandling af hjertesvigt / / hjertesvigt. - 2001. - Vol.2, №1. - C.11-20.

4. Mareev V.Yu. Anbefalinger til rationel behandling af patienter med hjertesvigt // Сonsilium medicum. - 1999. - bind 1, nr. 3 - s.109-147.

5. Omskåret A.G., Vologdina I.V. Kronisk hjertesvigt. - S-PB: "Vita Nova". - 2002. - 320 s.

6. Anbefalinger til diagnose og behandling af kronisk hjertesvigt // Hjerteinsufficiens. - 2001. - bind 2, nr. 6 - C.251-276.

7. ACC / AHA / Retningslinjer for kronisk hjertesvigt //