Åreknuder i underekstremiteterne (I83)

Undtaget: Komplicerende:

• graviditet (O22.0)
• postpartum periode (O87.8)

Enhver tilstand klassificeret under I83.9, med et sår eller specificeret som ulcerativ

Spiserøret (underdele af enhver del)

Enhver tilstand klassificeret under I83.9, med betændelse eller betegnet som inflammatorisk

Kongestiv dermatitis

Enhver tilstand klassificeret under I83.9 med et sår og betændelse

Phlebectasia i underekstremiteterne [nogen del] eller uspecificeret lokalisering

Åreknuder i underekstremiteterne [nogen del] eller uspecificeret lokalisering

Åreknuder i underekstremiteterne [nogen del] eller uspecificeret lokalisering

I Rusland blev den internationale klassifikation af sygdomme i 10. revision (ICD-10) vedtaget som et enkelt lovgivningsmæssigt dokument for at redegøre for forekomsten, årsagerne til offentlige opkald til medicinske institutioner i alle afdelinger, dødsårsagerne.

ICD-10 blev introduceret i udøvelsen af ​​sundhedsvæsenet i hele Den Russiske Føderations område i 1999 ved bekendtgørelse fra Ruslands ministerium dateret 27. maj 1997. №170

Udgivelsen af ​​den nye revision (ICD-11) planlægges af WHO i 2022.

Symptomer og metoder til behandling af posttromboflebitisk syndrom hos underlivet

Post-tromboflebitisk syndrom er en kronisk sygdom, der er kendetegnet ved forskelligt sted og grad af manifestation af blodstrømforstyrrelser. ICD-10 kode: I87.0. Sygdommen udvikler sig som en komplikation efter akutte kredsløbssygdomme i de vigtigste (store) årer. Den mest almindelige årsag til post-tromboflebitisk syndrom (PTFS) er dyb venetrombose i underekstremiteterne. Symptom kompleks er et udtalt billede af kronisk venøs insufficiens. PTFS har en række synonymer: post-trombotisk, post-flebitisk (ifølge ICD-10) eller post-thromboflebitisk syndrom.

Udbredelsen af ​​denne sygdom er ifølge statistikker ca. 5% for hele befolkningen. Hos patienter, der lider af trombose i dybdervene, udvikler PTFS i 30% af tilfældene om 5-10 år.

Stadier for udvikling af et postflebitisk syndrom

På grundlag af dannelsen af ​​posttrombotisk sygdom er en blokering af karrene i store vener med en trombose. Afhængig af størrelsen af ​​trombusen, beholderens lumen og aktiviteten af ​​de absorberbare blodkomponenter slutter denne blokering med enten fuldstændig eller delvis opløsning af thrombus eller fuldstændig lukning af blodstrømmen i dette fartøj. Så fuld venøs obstruktion udvikler sig.

En dannet thrombus fremkalder betændelse i vaskulærvæggen, som ender med væksten af ​​bindevæv i den. Vinden i sådanne tilfælde mister sin elasticitet, og dybårene i underekstremiteterne mister deres valvulære system. Skibet er sclerosed, bliver som et tæt rør. Ud over de processer, der forekommer inde i fartøjet, udvikles også sclerotiske ændringer omkring det, og fibrose dannes. Sådanne fibrøse væv kan ikke strække sig, de klemmer den berørte vene, hvilket øger trykket inde i det og fører til en paradoksal strøm af blod fra dybe vener til overfladen. Komplekset af disse processer forårsager vedvarende svigt i blodcirkulationen i det venøse system i de nedre ekstremiteter. Også scleroserende ændringer påvirker lymfatiske dræningssystemet, som forværrer forløb af posttromboflebitisk sygdom.

Klinisk forløb af sygdommen

Det post-thromboflebitiske syndrom manifesteres af et antal karakteristiske symptomer. Afhængig af overhovedet af nogen af ​​dem er der flere typer af sygdommen:

• varicose type;
• svulmet-smerte type;
• ulcerativ type
• blandet type.

I dannelsen af ​​PTFS passerer to hovedtrin:

• stadium af blokering af dybe årer
• stadium af rekanalisering og fornyelse af blodgennemstrømning gennem dybe årer.

Klassificeringen efter kursets sværhedsgrad og graden af ​​blodstrømfejl er:

Ved lokalisering har posttrombotisk syndrom følgende klassificering:

• lavere (femoral-popliteal segment);
• midten (ileo-femoral segment);
• øvre (region af ringere vena cava og dets grene).

Post-trombotisk sygdom udvikler sig efter en episode af dyb venøs trombose. Det er muligt at mistanke om dette syndrom, hvis følgende karakteristiske træk er til stede:

1. tuberkler langs venerne, edderkopper og asterisker dukkede op på benets hud;
2. vedvarende, vedvarende ødem;
3. konstant følelse af tyngde og træthed i underekstremiteterne;
4. rykkede ben sammentrækninger er mulige;
5. følsomhed af føttene til berøring, varme eller kulde
6. følelse af følelsesløshed, prikking, "vandost" i benene, især når man går eller står i lange perioder.

Påbegyndelsen af ​​sygdommen hos 10% af patienterne observeres efter et år efter benets dybe venetrombose, efter 6 år når frekvensen af ​​forekomsten af ​​PTFS 50%.

På grund af den dårlige udstrømning af intercellulær væske fra blødt væv til sklerotiske årer og en svigt i lymfesystemets dræningsfunktion begynder patienterne at se udseende af ødem, der ligner arten af ​​ødem i varicose sygdom. Huden i fødder, ankler og underben om aftenen bliver blege, hævede. I svære tilfælde kan hævelsen stige til knæ, hofter eller kropsområde. Den første ting, som de syge kan påpege, er umuligheden at fastholde lynlås på bagagen eller det faktum, at de sædvanlige sko er blevet små, klemmer foden eller ankelen.

Du kan opdage hævelse med en simpel test: Du skal trykke fingeren på tibiafrontens overflade i benets område. Hvis der efter et tryk på dette sted er dannet en fossa, og det ikke flader i 30 sekunder eller mere, så er dette ødem. Af samme princip er der dannet spor på huden efter at have påført sokker med et tæt elastikbånd.

Konstant stivhed i benene, træthed og smerte i smerter ledsager patienten næsten daglig. Nogle gange ledsages de af konvulsive sammentrækninger af benmusklene. Oftere udvikler kramper efter en lang gåtur, om natten eller efter langvarig stilling i en ubehagelig stilling. Smerten må ikke forstyrre patienten hele tiden, det kan kun forekomme, når man undersøger musklerne i benet.

Med et tilstrækkeligt langt ophold i den udsatte stilling eller med hævede ben, bliver hævelsen og hævelsen mindre, følelsen af ​​tyngde og afstanden falder. Men helt slippe af med disse symptomer kan ikke.

To tredjedele af patienter med udvikling af posttromboflebitisk syndrom udvikler åreknuder. Det påvirker normalt de laterale dybe venestammer, overfladiske saphenøse årer lider mindre hyppigt.

Hos 1 patient ud af 10 forekommer trofasår på indersiden af ​​anklerne og underbenene. Forløberne af trophic ulcers er:

• mørkning af huden på stedet for den fremtidige udvikling af et mavesår
• der er tætte subkutane steder, lipodermatoskleroz;
• der er tegn på betændelse i huden og subkutant fedtlag;
• umiddelbart før sårdannelse bliver huden hvid, atrofier.

Trophic sår er tilbøjelige til at infektion, har en kronisk, forlænget kursus, er vanskelige at behandle.

Diagnostik af PTFS

For diagnosen er ikke nok af patientens symptomer og klager. En række yderligere undersøgelser er nødvendige for at bekræfte posttrombotisk sygdom:

1. Funktionelle test. Delbe-Peters march test (en turniquet anvendes på toppen af ​​underbenet og patienten går med ham i et stykke tid, normalt overfladiske vener bliver tomme), Pratt-1 testen (benene bandages i forhøjet position, og derefter vurderer de tilstanden, normalt skal det ikke vær ikke ubehag).
2. Ultralyd angiografi med farve kortlægning af blodgennemstrømning. Det giver dig mulighed for at lokalisere blodpropper i de beskadigede årer, for at detektere vaskulære okklusioner, for at evaluere ventils arbejde, blodgennemstrømning i karet.
3. Phlebography og phleboscintigraphy. Det hjælper med at se uregelmæssighederne i de venøse kredsløb, geninjektionen af ​​det radioaktive stof og afmatningen af ​​evakueringen.
4. Doppler ultralyd. Tillader dig at identificere sygdommen på et tidligt stadium.

Metoder til terapi for post-trombotisk syndrom

Post-trombotisk sygdom forekommer kronisk, og det er desværre umuligt at fuldstændigt slippe af med denne sygdom. Hovedformålet med behandlingen er at opnå remission og stoppe udviklingen af ​​PTFS.

Alle patienter, der lider af trombose i den nedre ekstrem venet og post-tromboflebitisk sygdom, skal overvåges konstant af en vaskulær kirurg og kender hele deres sygdoms historie.

Posttromboflebitisk syndrom i de nedre ekstremiteter

Posttromboflebitisk syndrom i de nedre ekstremiteter er en tilstand, der udvikler sig efter akut trombose. Sædvanligvis forekommer patologi flere år efter sygdommen og fører til vanskeligheder i udstrømningen af ​​blod fra benene, ubehag, smerter og kramper samt ændringer i huden.

Hvis man ikke skal udføre terapi - er patientens risiko for invalide høj. Overvej hvad er posttromboflebitisk syndrom (PTFS), hvad er årsagerne hertil, kliniske manifestationer og behandlingsmetoder.

Etiologi og patogenese

Post-trombotiske sygdomme udvikler sig efter at have lidt trombose, da venerne ikke længere kan genoprette og irreversible virkninger opstår, hvilket fremkalder udviklingen af ​​patologi. Som følge heraf deformeres skibet, venøse ventiler er beskadiget - deres funktion er reduceret eller helt tabt.

Hovedårsagerne til udviklingen af ​​PTFS kan ikke beskrives punkt for punkt, fordi en vedvarende lidelse fører til dannelsen af ​​posttromboflebitisk syndrom - trombose i venøs blod. Denne sygdom fører til blokering af venens lumen og nedsat blodgennemstrømning. På baggrund af behandlingen begynder blodproppen efter nogle få dage gradvist at opløses, og den beskadigede beholder er igen fyldt med blod.

Men i dette stadium er der en særpræg - efter genopretningen er venen ikke længere i stand til fuldt ud at udføre sine funktioner - den er deformeret, dens vægge er ikke så glatte, og ventilapparatet fungerer dårligt. Alt dette fører til stagnation og udvikling af trykinsufficiens i venøsystemet i ekstremiteterne. Blodet tømmes ikke gennem de perforerende vener fra dybe skibe ind i de overfladiske beholdere - det posttrombotiske syndrom fanger derfor alle lægene i underbenet.

Over tid udvides de subkutane og indre vener, trykfald, langsom blodgennemstrømning og fremkomsten af ​​nye blodpropper. Som følge heraf erhverver sygdommen et kronisk kursus, der er konstante tegn og symptomer, som forstyrrer patienten.

Ifølge statistikker udvikler posttrombotisk syndrom oftest på baggrund af åreknuder. Denne sygdom bidrager til dannelsen af ​​thrombophlebitis, komplicerer dets forløb og fører til dannelsen af ​​PTFS.

Klinisk billede

Det posttromboflebitiske syndrom forekommer efter venøs trombose - normalt registreres de første manifestationer efter nogle få år, men i nogle patienter kan smerten forekomme efter et par måneder.

De vigtigste symptomer på posttrombotisk sygdom er:

• Udseende af ødem - normalt optaget i slutningen af ​​dagen efter langvarig fysisk anstrengelse. Puffiness opstår på grund af stagnation i venøsystemet, når den flydende del af blodet kommer ind i det interstitielle rum. Patienten bemærker, at der ved aftenen i benets område er der hævelse, som delvis falder om morgenen;
• Reduceret følsomhed og træthed i lemmerne - patienter klager over usædvanlige fornemmelser i benene, hvor de taktile fornemmelser og opfattelsen af ​​smerte over de berørte årer reduceres. Der er en svaghed og en følelse af tunghed, som først udvikler sig efter at have gået og derefter i ro
• Sårhed - dette symptom i klinikken PTFS slutter senere end de tidligere symptomer. En person føler sig hævende smerter i lemmerne, som forværres ved at ændre benets position, flytte den ned eller flytte hele kroppen. I mangel af medicin og genoprettende behandling udvikles vedvarende posttrombotisk syndrom;

• Betændelse - udvikler sig, når sygdommen er forlænget, er en beskyttende reaktion i kroppen til ødelæggelse af væv og dannelse af nye blodpropper;
• Udfaldet af anfald - manifesteret i sidste fase af posttrombotisk syndrom, når nedbrydningsprodukter i muskler og nerver har en negativ indvirkning på deres arbejde. Statiske reduktioner forekommer overvejende om natten;
• Ændringen i hudtonen - udvikler sig mod baggrunden for blodstrømforstyrrelser, når overbelastning forekommer i venøsystemet. Under de første manifestationer er huden bleg, med sygdommens fremgang eller i nærvær af PTFB dybe vener i underekstremiteterne - blå eller blå. Ofte markerede vaskulære stjerner og ringformede sæler.

Graden af ​​symptomer afhænger i vid udstrækning af sværhedsgraden af ​​lemmer i det post-tromboflebiske syndrom. Afhængig af overvejelsen af ​​visse symptomer er der opbygget en klassifikation af post-thromboflebitisk sygdom - fire af dens former skelnes: Puffy-pain, varicose, ulcerøs og blandet.

ICD 10 post-thromboflebitisk syndromskoden svarer til krypteringen "I 87.2".

Symptomer på PFTS

Denne type sygdom er præget af forekomsten af ​​smerter og hævelse af lemmerne over de resterende symptomer. Manifestationen af ​​syndromet tales om venøs insufficiens - i starten af ​​patienten er træthed og følelse af tunghed i benene, som senere gradvist udvikler sig til smerte.

Topet af sværhedsgraden af ​​posttromboflebitisk sygdom forekommer om aftenen, patienten er bekymret for smerter i smerter, smerter og smerter. Om morgenen forsvinder symptomet signifikant væk eller forstyrrer slet ikke. Parallelt med hævelsen af ​​benene, som øger eller falder synkront med manifestationen af ​​smerte. Denne type PTFS er mest almindelig, kræver øjeblikkelig behandling og lægeovervågning.

Manifestationer af varicose form

Symptomer i denne variant af posttromboflebitiske lidelser forekommer moderate, men der er en udtalt dilation af de venøse blodkar. Ved ekstern undersøgelse har patienten hævelse af saphenøse årer i underben og fodområde, hævelse af disse områder, ledsaget af smerte.

Denne type post-tromboflebitisk syndrom forekommer i de fleste tilfælde og taler om rekanalisering af dybe årer - når en blodprop i dybe venøse karre bliver resorberet, og blodgennemstrømningen genoptages. I overfladiske årer falder trykket, de forbliver "strakte".

Ulcer variant PTFS

Denne type af venøs insufficiens er karakteriseret ved trofiske lidelser - ernæringsmæssige lidelser i cellerne på grund af manglende evne til arteriel blodtilførsel. Indledningsvis er der en mørkning af huden i den nederste del af lemmen, dannelsen af ​​ringformede sæler, udviklingen af ​​en inflammatorisk reaktion, hvorefter der opstår et sår.

Blandet form af PTFS

Venøse ændringer i dette tilfælde er kendetegnet ved et blandet billede: Patienten kan blive forstyrret af smerte og hævelse, som regelmæssigt kan manifestere og derefter ikke forstyrres. Næsten alle patienter har åreknuder, og ulcerative læsioner af huden observeres ofte.

diagnostik

Posttrombotisk sygdom i underekstremiteterne påvises på baggrund af en lægeundersøgelse ved hjælp af instrumentelle metoder til undersøgelse og anamnesisdata. I sidstnævnte tilfælde bliver patienten underrettet og historien om den tidligere sygdom undersøgt - hvis patienten blev behandlet for thrombose, er sandsynligheden for PTFS meget høj.

"Guldstandarden" i diagnosen posttromboflebitisk syndrom er en ultralydsundersøgelse.

Ved hjælp af duplexscanning detekteres tilstanden af ​​venøs væg, blodstrømshastighed, blod evakuering og udstrømning fra ekstremiteterne. Ultralyd, der passerer gennem hårdt og blødt væv, giver også information om tilstedeværelsen eller fraværet af blodpropper.

Som supplement til diagnosen PTFS kan patienten få røntgenstråler ved hjælp af et kontrastmiddel. Efter bekræftelse af sygdommen er passende behandling ordineret.

Prognose og komplikationer

Prognosen for vener efter tromboflebitisk læsion er relativt gunstig i tilfælde, hvor patienten overholder de vigtigste anbefalinger fra lægen - ikke overtræder behandlingsprogrammet og følger de grundlæggende regler for at forhindre sygdommens gentagelse. Med denne tilgang er det muligt at opnå en optimal tilstand i lang tid.

I tilfælde af krænkelse af sundhedsprogrammets regler har patienten komplikationer i form af kredsløbssygdomme i lemmerne, hvilket kan føre til gangren, hvilket kræver amputation. Den anden alvorlige komplikation - hjerneinfarkt eller indre organer i nærværelse af blodpropper i blodbanen.

behandling

Til behandling af venerens posttrombotiske sygdom er to hovedregler nødvendige: ordentlig behandling af behandling og patientens ønske om at genvinde. Kun med en bevidst tilgang til behandling af PTFS er det muligt at opnå det ønskede resultat, stabilisere patientens tilstand og forhindre forværring af klinikken for kronisk venøs sygdom i ekstremiteterne. Programmet indebærer indførelse af nye regler i hverdagen, medicin og en række genoprettende procedurer. Operationen er kun nødvendig, når PTFS-formularerne kører.

Livsstilsjustering

Patienter med venøs insufficiens skal følge flere grundlæggende regler, der er forebyggelse af sygdommen:

• Glem ikke at besøge en phlebolog eller en vaskulær kirurg - om nødvendigt kan læger ordinere profylaktisk behandling, der forhindrer syndromets uønskede virkninger.
• Begræns tung fysisk anstrengelse, undgå arbejde, der kræver langvarig stående;
• Opgive dårlige vaner
• Følg en diæt - spis ikke fødevarer, som øger risikoen for blodpropper og udviklingen af ​​PTFS;
• At udføre daglig gymnastik - moderat fysisk terapi bidrager til bedre blodcirkulation i benene, styrker venernes vægge.

Livsstilsændring er ikke kun forebyggelsen af ​​posttromboflebitisk syndrom, men forbedrer også effekten af ​​lægemidler under behandlingen.

Lægemiddelterapi

Behandling af posttromboflebitisk syndrom med lægemidler har til formål at forbedre blodkoagulationen, genoprette venøsvægens integritet og forebygge inflammation. Det vigtigste behandlingsregime omfatter tre stadier af behandling af posttromboflebitisk sygdom.

I første omgang anvendes følgende stoffer:

• Disagreganty (Trental, Reopoliglyukin, Pentoxifillin) - disse værktøjer forhindrer vedhæftning af blodplader og udvikling af PTFS;
• Painkillers (Ketoprofen, Troxevasin) - reducere smerter, hævelse og betændelse i venøs væg
• Antioxidanter (Vitamin B, Tocopherol, Mildronat) - Tynd blodet, lette dets cirkulation gennem venerne.

Hvis der er tegn på skader på huden, er antibiotikabehandling indikeret. Denne behandling af posttromboflebitisk syndrom varer 7-10 dage, og følgende retsmidler foreskrives:

• Reparanter: Solkoseril, Actovegin;
• Phlebotonics: Detraleks, Phlebodia, Ginkor-fort.

I slutningen af ​​kurset er udpeget salve til ekstern brug:

Varigheden af ​​behandlingsgitteret PTFS er ca. 2-3 måneder. Normalt observeres eliminering af venøs insufficiens og de vigtigste manifestationer af post-tromboflebitiske lemmer i forlængelse af dette programs forløb.

fysioterapi

Anvendelsen af ​​styringsprocedurer er meget vigtig både til behandling af posttromboflebitisk sygdom og for dens forebyggelse. I tilfælde af venøs insufficiens er der en udvidelse af mængden af ​​fartøjer, hvor blod stagnerer og blodpropper dannes. Under fysioterapi sessioner øges venøs tone, udstrømningen af ​​blod fra ekstremiteterne forbedres.

De mest almindelige metoder til behandling af PTFS:

• Drug electrophoresis;
• Magnetisk terapi;
• Laserbehandling;
• iontophorese;
• Radon og fyrbade for lemmerne.

Effektiviteten af ​​behandlingen vil kun blive observeret ved et systematisk besøg hos en fysioterapeut. Hvis patienten savner sessionerne, kan man næppe forvente, at sygdommen skal falde.

Vigtigt i behandlingen af ​​PTFS vil og terapeutisk gymnastik, som vil udpege en læge. Det er vigtigt at bemærke de enorme fordele ved denne type motion - en lille fysisk aktivitet forbedrer blodcirkulationen, lindrer puffiness og øger vaskulær tone. Det er forbudt at overbelaste lemmerne - det forbedrer venøs udstrømning.

Brugen af ​​kompressionsbukser

Til forebyggelse af komplikationer af posttromboflebitisk syndrom og dets behandling anvendes brugen af ​​bandager og specialstrik, som klemmer overfladiske vener. Dette øger trykket i dybe kar og forbedrer venøs udstrømning fra lemmerne.

Folkemedicin

Post-tromboflebitiske lidelser kan behandles hjemme. Det er vigtigt at bruge denne teknik som et supplement til PTFS hovedterapi og ikke selv anvende det.

De to mest effektive opskrifter er:

• Kalanchoe-tinktur - Fint hakket blade af planten hældes med alkohol eller vodka og infunderes på et mørkt sted i 10 dage. Sammensætningen gnides ind i de berørte lemmer;
• I kampen mod post-trombotisk sygdom vil bjergaske hjælpe - du skal tage barken af ​​planten og hælde kogende vand på det, lad det brygge i 10 timer. Tag tre gange om dagen og 1 spiseskefuld.

drift

Kirurgisk korrektion hjælper ikke med at slippe af med PTFS, men forsinker kun de udtalte komplikationer. Derfor er dens gennemførelse vigtig med den ineffektive konservative terapi. De mest almindelige operationer er:

• Excision og ligering af venerne;
• Oprettelse af bypassveje til blodgennemstrømning;
• Fjernelse af blodpropper i sedimenter.

Posttrombotisk sygdom er faktisk en kronisk form for trombose og fører ofte til invaliditet. Hvis du havde en sygdomshistorie i venøsystemet, anbefales det at besøge din læge og udføre forebyggelse af PTFS.

Posttromboflebitisk syndrom i de nedre ekstremiteter - hvad er det?

Posttromboflebisk syndrom (PTFS) er en patologisk tilstand, hvor venøs insufficiens i de nedre ekstremiteter udvikler sig.

Hyppigheden af ​​forekomsten af ​​PTFS er 4% af den samlede voksne befolkning over hele verden. Blandt patienter med diagnose af tromboflebitis påvises PTFS hos 90-95% af patienterne.

Hvad er PTFS?

Posttromboflebisk syndrom, hvad er det, hvad forårsager det? PTFS er en sygdom, hvor der forekommer okklusion (okklusion af lumen) i en vene ved en trombose. Den etiologiske årsag til denne sygdom betragtes som brugen af ​​utilstrækkelige mængder væske, forøget blodkoagulationsevne.

Med øget viskositet og forhøjet blodkoagulation forekommer erytrocytlimning, hvilket bidrager til trombose.

Trombusen er fastgjort på skibets væg, begynder at vokse på grund af fastgørelsen af ​​nye røde blodlegemer.

Som et resultat er fartøjets lumen helt lukket.

En trombose kan opløses eller forblive uændret, hvilket fører til forstyrrelse af væv trofisme.

Sådan klassificeres

Der er flere typer klassificeringer af venøs insufficiens: ifølge V.S. Saveliev ifølge L.I. Klioneer, V.I. Rusin, M.I. Kuzin. Den mest hensigtsmæssige klassificering af postromboflebisk syndrom blev foreslået af professor M.I. Kuzin.

Han deler PTFS i 4 former:

• edematøs smerte;
• åreknuder
• mavesår;
• blandet form.

• dyb veneklusion
• rekanalisering og genopretning af blodgennemstrømning i dybe årer.

• subindemnification;
• dekompensation.

Enhver sygdom har en kode for den internationale klassificering af sygdomme. Ifølge ICD 10 har posttrombotisk syndrom sin egen specielle kode.

PTFS-koden for ICD 10 er nødvendig, så læger i alle lande klart kan forstå hinanden og foretage en nøjagtig diagnose. Dette er især vigtigt, hvis patienten overføres til behandling fra Rusland til et andet land eller omvendt.

Symptomer på PTFS

Oftere observeres PTFS ved okklusion af vener på benene. Hvordan er og hvad er PTFS af underekstremiteterne?

Kliniske tegn på benet posttrombotiske syndrom er en følelse af tunghed, hævelse af benene på benene, nagging og smerter i underbenet.

Symptomer vises, når patienten går i lang tid eller står på hans fødder.

Som væksten af ​​blodpropper skrider frem, blokerer blodgennemstrømningen i benene, intensiverer smerten, der er en stigning i ødem, samt en stigning i venøse netværk. Lægen kan se en fortykkelse, udbulning af overfladene.

I en udsat position svækker smertsyndromet. I morgentidene er visuelle manifestationer mindre udtalte end i aften. Patienter klager over øget smerte og kramper om natten. Ved en uafhængig resorption af blodpropper forsvinder alle kliniske manifestationer.

Hvis kroppen ikke klare ødelæggelsen af ​​en blodpropp, er der yderligere vækst, fuldstændig blokering af blodets lumen. Ventilapparatets arbejde er nedsat, hvilket fører til en stærk stagnation af blod i de nederste dele af lemmerne.

Formularer PTFS

I den edematøse smertefulde form af sygdommen er alle de kliniske symptomer præget af ødemer og smerter. Udbredelsen af ​​hævelse og smerte afhænger af blodproppens placering.

Hvis der er en koagel i iliac eller lårbenet, vil hævelsen og smerten spredes gennem benet op til den injektive fold.

Hvis blokering forekom i niveauet af en forgrenet lårben, vil hævelsen stige under knæet.

Nederlaget på en af ​​grenene af underbenets dybe vener vil forårsage hævelse og følelsesløshed fra midten af ​​underbenet og nedre.

Varicoseformen er karakteriseret ved udseendet af et venøst ​​mønster (stjerner, små og store grene) og fremspring af overfladevenerne over huden. Denne type sygdom kan let blive ulceret på grund af dårlig blodudstrømning.

I begyndelsen dannes områder af mørkdannelse, fortykkelse, atrofi på overfladen af ​​huden og derefter sår, der forårsager alvorlig kløe. Blandet form indeholder alle symptomer.

Diagnostiske foranstaltninger

Diagnosen af ​​PTFS er lavet på baggrund af patientens klager, anamnese og kliniske data opnået under patientens undersøgelse og gennemførelse af yderligere undersøgelsesmetoder. Diagnose omfatter laboratorietest for blodpropper, det samlede kliniske minimum (OAK, OAM).

For at undersøge tilstanden af ​​blodgennemstrømning i nedre ekstremiteternes dybe vener, brug:

• flebografi;
• flebostsintigrafiyu;
• Røntgenundersøgelse;
• ultralyd angioscanning ved hjælp af farve kortlægning af blodgennemstrømning.

Ultralyd giver dig mulighed for at registrere tilstedeværelsen af ​​blodpropper, måle hastigheden af ​​blodgennemstrømningen i karret og dets lumen for at vurdere tilstanden af ​​vævene og ventilerne på venerne. Metoden giver mulighed for tid til at diagnosticere en fuldstændig okklusion af fartøjets lumen samt at registrere begyndelsen af ​​rekanalisering (resorption af blodpropper). Ultralydundersøgelse er den mest populære og ikke-invasive metode. Det kan udføres flere gange, herunder under graviditet.

Røntgenkontrastundersøgelse af den venøse seng udføres i røntgenrummet.

Patienten injiceres intravenøst ​​med et kontrastmiddel, tage et billede af det berørte område. Billedet viser tydeligt hvor trombosen er.

Når phleboscintigraphy påførte radioisotopkontrast, som blev indført i venen. Undersøgelsen udføres på et gammakamera.

Ifølge resultaterne af metoden er det muligt at estimere hastigheden af ​​blodgennemstrømningen, evnen til venernes vægge til at reducere, se ventilernes arbejde samt placeringen af ​​beholderen. Denne metode er ikke tilladt for alle. Nogle patienter har dårlig tolerance for kontrastmiddelet, såvel som en allergisk reaktion.

Phlebography bruges til at evaluere funktionen af ​​venerne på venerne. Jodholdige præparater anvendes som kontrast. For indføring af stoffer udføre et snit i lårbenen og dens punktering. De fleste patienter tolererer ikke indførelsen af ​​jodholdige stoffer.

Behandling af posttrombotisk syndrom

Terapeutiske foranstaltninger af PTFS omfatter konservative metoder (livsstilsændringer, komprimeringsmetoder til genopretning af blodgennemstrømning, lægemiddelterapi), operationelle behandlingsmetoder.

Konservativ terapi

Behandling af posttromboflebitisk syndrom i underekstremiteterne begynder med en stigning i motoraktivitet, ordentlig kost og drikke. Læger anbefaler at reducere overskydende vægt for at reducere belastningen på benets venøse system.

Kompressionsforanstaltninger til forbedring af udstrømningen af ​​venøst ​​blod udføres ved hjælp af elastiske bandager (strømper).

Konstant brug af kompressionsanordninger eliminerer udviklingen af ​​sår og reducerer også smerter.

Hvis sårene allerede er til stede på patientens hud, stimulerer kompressionsmetoden til behandling deres helbredelse.

Det er meget vigtigt at vælge de rigtige strømper og bandager. De bør ikke falde af deres fødder, forårsage følelser af følelsesløshed. Under behandlingen er det nødvendigt at øge tiden for at bære kompressionsbandager samt trykket på lemmerne.

Narkotikabehandling

Medikamentterapi bruges til at forbedre blodets reologiske parametre, styrke venernes vægge. I den første fase af lægemiddelterapi anvendes narkotika aktivt til at tynde blodet. Patienterne ordineres intravenøs reopolyglucin.

Det kombineres med bredspektret antibiotika (reducerer risikoen for at binde bakterieflora) samt tocopherol (stimulerer immunsystemet). Derudover skal du bruge Heparin, Fraxiparin. Behandlingen udføres på et hospital.

Den anden fase af terapi involverer administration af orale medicin, såsom Detralex, Endotelon, Rutozid. De fås i form af tabletter, kapsler. Detralex betragtes som det mest effektive lægemiddel. Varigheden af ​​behandlingen er 14-30 dage.

Ud over tabletter og indkapslede former ordinerer kirurger eksterne præparater i form af salver, geler.

Disse omfatter:

Behandling af PTFS i de nedre ekstremiteter med lokale lægemidler udføres i løbet af 2-3 måneder.

For at reducere sandsynligheden for thrombose er Heparin, Fraxiparin, Fondaparinux, Warfarin ordineret.

Advarsel! Tag ikke medicin uden at konsultere en læge.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk indgriben udføres med ineffektiviteten af ​​konservativ behandling, såvel som forringelsen af ​​patientens livskvalitet. Behandlingen udføres efter genoprettelsen af ​​blodgennemstrømningen i den venøse seng. De mest almindelige operationer på overfladiske og kommunikative årer.

Der er flere metoder til kirurgisk behandling:

• ligering af den berørte vene
• fjernelse af stærkt dilaterede saphenøse årer i fravær af nedsat blodgennemstrømning i den dybe venekanal;
• udvikling af collaterals (bypass type) i strid med udstrømningen af ​​blod gennem dybe eller overfladiske årer;
• restaurering af funktionen af ​​det venøse apparat (installation af kunstige ventiler eller deres overførsel fra en ven til en anden);
• shunting af blodkar (udført med fuldstændig blokering af venen).

Det er vigtigt! Efter operationen vises patienten i kompressionsbandager døgnet rundt.

Som såret healer, kan bandager (strømper) bæres hele dagen, taget ud for natten. Tildele et kursus antibiotikabehandling (forebyggelse af infektion) i 10 dage. Efter færdiggørelsen af ​​genoprettelsesperioden er det nødvendigt at tage medicin, der styrker vaskulærvæggen 2 gange om året, for at observere regimet for arbejde og hvile.

konklusion

Posttromboflebitisk syndrom i de nedre ekstremiteter kræver en omfattende tilgang til behandling. Ved mild sygdom og spontan eliminering af vaskulær blokering er konservativ behandling tilstrækkelig. Normalisering af drikkeregimet, såvel som iført kompressionsbandager og strømper vil hjælpe med at eliminere forekomsten af ​​sygdommen.

Med hyppige gentagelser af sygdommen er det nødvendigt at kontakte en kirurg, der vil ordinere tilstrækkelig behandling, herunder operation. Overholdelse af alle anbefalinger fra lægen vil helt undgå undgå eksacerbationer af sygdommen.

Posttromboflebitisk syndrom: ICD 10 kode, hvad det er og hvordan man behandler

Det posttrombomblebitiske syndrom i de nedre ekstremiteter (PTFS) forekommer hos 5% af verdens befolkning. Denne sygdom opstår efter udvikling af trombose, tromboflebitis på benene og er vanskeligt at behandle. Men det er svært - betyder ikke umuligt.

Hvad er PTFS

Posttromboflebitisk syndrom, hvad er det? Dette er en negativ forandring i de nedre ekstremiteter, der er karakteriseret ved deres indsnævring og forringelse af blodforsyningen.

Med visse lidelser i kroppen, hvis blodet har en høj koagulering, kan blodpropper forekomme - blodpropper.

En sådan klump af adhærente røde blodlegemer dannes normalt i steder for skade for at stoppe blødning. Men den resulterende funktionsfejl forekommer inde i venen. Efter blodbanen er en trombus normalt fastgjort i en del af venen og begynder at overgive med nye røde blodlegemer.

Venehjulet indsnævres som et resultat, blodstrømmen forværres og bremser ned. Dette skaber pres på væggene i blodkarrene, de strækker sig, bliver knudrede. Det forværrer også lymfestrømmen, som forårsager hævelse.

Det kan siges om PTFS af de nedre ekstremiteter, at en sådan sygdom fører til uønskede ændringer i blodcirkulationen af ​​organismen som helhed. Væsken stagnerer i underekstremiteterne, mens den kommer ind i andre dele af kroppen langsomt og ikke i fuld.

klassifikation

PTFS-koden i henhold til ICD 10 - I 87.0. Denne internationale klassifikation af sygdomme blev opfundet og udviklet således, at læger fra forskellige lande i verden uden at kende sproget kunne forstå hinanden og vide, hvad de skal behandle patienten med.

Dette er især værdifuldt, når en person, der er syg i en tilstand, sendes til behandling til en anden. Således vil lægen umiddelbart efter at have set ICD 10 PTFS-koden forstå, hvilken sygdom der henvises til.

Ud over ICD 10 anvendes andre klassifikationer til det posttromboflebitære syndrom. Således blev sygdommens former og forløb klassificeret af forskere V.S. Saveliev, L.I. Klioner, V.I. Rusin.

Den mest anvendte klassifikation, opfundet af professor M.I. Kuzin.

Ifølge den er PTFS opdelt i fire former:

Hver form er kendetegnet ved nogle særegenheder af perkolering og specifikke symptomer. Klassifikationen af ​​posttromboflebitisk syndrom indebærer også dets adskillelse i trin - fra indledende til ekstremt alvorlig.

symptomer

De mest karakteristiske symptomer på denne sygdom er følgende:

1. Smerter og tyngde i underekstremiteterne. Specielt styrket ved slutningen af ​​dagen, reduceres eller forsvinder om morgenen, når vedtagelsen af ​​en vandret position af kroppen med forhøjning af benene til højden kommer relief.
2. Kramper i det berørte ben eller begge ben om natten.
3. Udvidelse af saphenøse årer, øget venøst ​​mønster, deres tuberøsitet, knudrede, edderkopper.
4. Ødem af forskellig intensitet, som afhænger af sygdommens form og stadium, graden af ​​stress på lemmerne og andre eksterne faktorer.
5. Sæler under huden, der opstår efter etablering af en vedvarende hævelse, stivhed i huden, dens fusion med fedtvæv.
6. Mørke ringer på huden under underbenet.
7. Udseendet af hudsygdomme på den ramte lemmer - dermatitis, sår, eksem.
8. Dannelsen af ​​trofiske, næsten ubehandlede sår på de berørte lemmer i sygdommens endelige fase.

Ikke alle symptomer skal være til stede på samme tid, deres tilstedeværelse eller fravær afhænger af sygdommens form og sværhedsgrad.

Hvis du går til lægen på et tidligt tidspunkt og udfører en ordentlig behandling, kan sagen begrænses til kun lille hævelse og tyngde i benene. Mørkning og hærdning af huden, sår er tegn på forsømmelse af sygdommen.

Formularer PTFS

Det accepteres at skelne mellem fire former for denne patologi. Symptomerne og behandlingen af ​​den nedre ekstremitet PTFS vil i høj grad afhænge af formen.

1. Åreknuder. Denne form er kendetegnet ved tegn forbundet med åreknuder. Dette er en styrkelse af det vaskulære mønster, "mesh" og "asterisker", udbulning af venerne. De strækker sig, bliver synlige under huden med det blotte øje, så begynder at bøje sig, blive nodulært og nodulært. Der er smerter i venerne, især når de flytter, såvel som deres brændende.
2. Ødematøs. Her er hovedemnet ødem. I begyndelsen viser de sig ved slutningen af ​​dagen og passerer natten over, med et vanskeligt stadium, går de næsten ikke, selv efter en god hvile. Edemaer ledsages af smerte og tunghed i benene, svaghed, træthed i ekstremiteterne, med langvarig bevægelse eller omvendt med et langt ophold i samme kropsholdning, kan følelsesløshed forekomme. Beslag sker om natten.
3. Peptisk. I denne form forekommer der ændringer i huden. I den indledende fase er der pigmentpletter langs den berørte vene, de kan klø meget. Også kendetegnet ved rødme og hævelse samt hvide pletter - som følge af nedsat blodforsyning til væv. Over tid vokser de atrofierede områder, eksem, revner og mavesår. For den sidste fase er kendetegnet ved store purulente sår, der ikke kan behandles.

Der er også en blandet form af PTFS, som er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​flere forskellige tegn samt udseendet af nye som sygdommen skrider frem.

diagnostik

Diagnosen af ​​PTFS er lavet på basis af en primær ekstern undersøgelse og nogle undersøgelser. Oftest bruges ultralyd til dette, betragtes det som den mest pålidelige og nøjagtige diagnostiske metode.

Det giver dig mulighed for at bestemme den nøjagtige lokalisering af blodpropper, sygdommens sværhedsgrad, omfanget af skade og skader på karrene og deres ventiler, for at vurdere deres funktionalitet og tilstanden af ​​de omgivende væv.

Derudover anvendes følgende metoder:

• ultralydscanning med farvekortlægning;
• doppler sonografi;
• okklusiv plethysmografi;
• flebografi;
• radioisotop phleboscintigrafi med et kontrastmiddel.

Derudover udføres differentialdiagnose for at forstå, hvorvidt åreknuder er primære eller sekundære (en sekundær karakteristisk for PTFS).

behandling

Der er en konservativ og kirurgisk behandling af posttromboflebitisk syndrom i underekstremiteterne. Den anden finder sted i ekstremt vanskelige tilfælde, eller hvis traditionelle metoder ikke giver resultater.

Den konservative er i første omgang en livsstilskifte, uden hvilken fuld opsving er umulig. Dette er en afvisning af dårlige vaner, en ændring i kost, en stigning i fysisk aktivitet.

Den anbefalede øvelse er ordineret af en læge afhængigt af patientens individuelle egenskaber. Hendes overforbrug påvirker også sundheden negativt.

Derudover er der påklædning af undertryks undertøj eller bandager samt medicin. Fibrinolytika eller disaggreganter er ordineret - lægemidler, der forhindrer dannelsen af ​​blodpropper, antikoagulanter, antioxidanter, antispasmodika, antiinflammatoriske, vaskulære tonicpræparater, enzymer, vitaminer. Ud over dem er midlerne til ekstern brug - geler og salver.

Operationelle metoder omfatter fjernelse eller lukning af syge vener, skiftning og oprettelse af kunstige ventiler.

Det er vigtigt! Livsstilsændring er en integreret del af behandlingen. Fortsat at misbruge alkohol, rygning, junkfood og ledende stillesiddende livsstil, kan patienten ikke regne med genopretning.

konklusion

Post-tromboflebitisk syndrom er en vanskeligt at behandle sygdom. Men svært - betyder ikke umuligt. Selv i avancerede tilfælde har patienten enhver chance for at vende tilbage til et normalt og sundt liv. Det er dog bedre for at forhindre dette, at overvåge din krop og kontakte en læge i tide.

Posttromboflebitisk syndrom (PTFS)

Der er mange sygdomme forbundet med det menneskelige legemes vaskulære system. Nogle af dem er årsagssygdomme med lignende sygdomme og har lignende tegn på manifestation. Så det posttrombomblebitiske syndrom mkb (PTFS) er en kompliceret form for obstruktion af venerne i de nedre ekstremiteter, såvel som et symptom på kronisk venøs insufficiens. Denne sygdom er sædvanligvis udtryk for hævelse af benene, læsion af huden og tilbagefald af åreknuder.

udvikling

Venehæmning i benene kan ikke altid provokere posttrombotisk syndrom. Det afhænger primært af selve blodproppen, som forstyrrer normal blodcirkulation. Det sker ofte, at det i sidste ende opløses af sig selv, og blodstrømmen i venerne vender tilbage til det normale.

Men på grund af den udviklede infektion opstår der en funktionsfejl i karrets ventiler, og dens lumen lukkes af bindevæv og forsvinder til sidst. Denne procedure kaldes udslettelse.

Sund og tilstoppet vene

De irriterede væv i de venøse karre lukkes gradvis, og bindevævene, der indsnævrer skibene, ekspanderer uden for de beskadigede årer. Og når ventilapparatet ikke virker, og væggene i karrene deformeres, ændrer blodet, der bevæger sig gennem den berørte ven, dets aspiration i den modsatte retning.

I området af benet øges trykket gennem venerne, hypertension erhverver en konstant og mobil tilstand, svækkede ventiler udvider, hvilket resulterer i vaskulær insufficiens. Dette kan påvirke stabiliteten af ​​kapillar- og lymfesystemerne.

symptomer

Symptomer på posttromboflebitisk syndrom, som løbende udvikler sig:

• Langvarig hævelse af benene;
• Hævede og blå fartøjer
• Capillary stjerner på benene;
• kramper;
• Følelse af sløvhed i underbenene, efter en lang bevægelse.

Et af de mest forstyrrende tegn på syndromet, der udtrykker denne sygdom, kan udtrykkes af forskellige udslæt. Dette forstærkes af andre ændringer i huden.

Beskadigede væv bliver sløvet og krøllet, og i nogle områder forekommer ikke-helbredende abscesser.

Det posttromboflebitiske syndrom i de nedre ekstremiteter genkendes af mange tegn, som gør det muligt at bestemme progressionen af ​​vaskulær insufficiens, hvilket er vigtigt under dets udvikling. Ifølge forskellige symptomer har specialister etableret nogle grader af posttrombotisk syndrom: edematøs-smertefuld form; varicose form og ulcerativ form.

Manifestationen af ​​posttrombotisk syndrom

Men det sker at for at genkende det eller et andet symptom, er det ikke muligt på grund af sværhedsgraden af ​​symptomer. I dette tilfælde bestemme den blandede form for vaskulær insufficiens i de nedre ekstremiteter.

Det mest ubehagelige symptom er trophic ulcera, der forekommer i mere beskadigede områder af benets hud.

Den sidste fase af udviklingen af ​​denne sygdom kan anerkendes af følgende egenskaber:

• Ændring i hudfarve på visse steder;
• Mørke pletter på benene - rester af kollapsede klynger under huden;
• Den imponerende størrelse af det betændte område;
• Sår, der allerede er begyndt at trænge ind under huden.

Sår i underekstremiteterne er eksterne sår, der konstant bløder og udleder purulente væsker. Det kan udvikle sig til gangren.

diagnostik

Visuel bekræftelse af diagnosen vil ikke være nok. For at bestemme den nøjagtige fase og form for udvikling af benets posttrombomblebiske syndrom er det nødvendigt at bestemme graden af ​​skade på blodkarrene og ventilerne. Og også finde ud af tætheden og antallet af blodpropper, hastigheden af ​​blodcirkulationen.

Alt dette kan bestemmes af:

• Inspektion af fartøjer ved hjælp af indførelsen af ​​radionuklider;
• Røntgenstråler;
• Ultralydsundersøgelse;
• Ultralyd dupleksscanning.

Diagnostiske data vil give mulighed for at bestemme stadiet for udvikling af vaskulær insufficiens, samt at undersøge forskellen fra andre sygdomme og forhindre yderligere progression.

behandling

Resultaterne af behandling af kronisk insufficiens i benets vaskulære system bestemmes af en række faktorer - niveauet af veneskader, sygdommens varighed, processen med at genoprette patensen og selvfølgelig patientens ønske.

Succesen for posttromboflebitisk syndromudvinning afhænger stort set af patienten selv, hvor meget han er villig til at udføre følgende handlinger:

• Bær kompressionsstrømper eller strømpebukser kontinuerligt;
• Afslut alle dårlige vaner
• Tabe sig
• Udfør konstant fysiske øvelser ordineret af en læge.

Lægen vil på sin side ordinere medicin, der vil bidrage til at normalisere blodkarternes tilstand, blodcirkulationen, stoppe processen med betændelse.

For at forhindre en sekundær komplikation af sygdommen, er specielle lægemidler ordineret for at forhindre forekomst af blodpropper og bidrage til at stabilisere blodcirkulationen.

Kompressionsbehandling af syndromet forekommer under hele helingsprocessen. Effektiviteten af ​​denne metode afhænger af de positive resultater af hovedforløbet af behandlingen. I første fase føles patienterne altid ubehagelige iført kompressionstøj og kan glemme brugen af ​​det. Men over tid bliver det en vane og behandling giver sine resultater.

Strikket undertøj er opdelt i tre klasser. I den indledende periode er det værd at bære elastiske bandager eller strømper, der tilhører første klasse, og øger hele tiden deres slid. Derefter kan du begynde at bruge komprimeringen af ​​følgende niveauer og derved øge helbredelseseffekten.

Kompressionstøj til åreknuder

Nogle typer af kompressionsforbindelser til åreknuder er baseret på virkningen af ​​gelatinøse egenskaber, som skal ændres over tid. Sådanne egenskaber anvendes i nærværelse af trofisk sygdom under behandlingen af ​​PTFS mikron 10. Gelatinøse forbindinger skal påføres af en kvalificeret specialist. Unnas dressinger viser ikke kun kompressionseffekter, men har også en helbredende effekt på åbne sår.

Denne metode er snarere ikke helbredende, men profylaktisk. Men når det kombineres med andre behandlingsmetoder, er det maksimale resultat.

Eksperter anbefaler at bære strikkede undertøj ikke kun i genopretningsperioden, men også i hele livet, hvilket kan forhindre gentagelse af sygdommen.

Kirurgiske handlinger anvendes normalt efter genoprettelsen af ​​de indre veners arbejde, når de stabiliserer blodcirkulationen i de indre, forbindende og ydre vener. Der er mange muligheder for kirurgisk behandling. De mest populære og acceptable var operationer på overfladiske og bindefartøjer. På et hvilket som helst stadium af genoprettelsen af ​​venøse fartøjer, hvor der er en deformation af saphenøse årer, foretrækkes kirurgi for at fjerne store venøse trunker med deres ligering.

Denne metode til behandling af PTFS med nedre ekstremitet giver dig mulighed for at fjerne resterende blodindhold i deformerede saphenøse årer samt eliminere omvendt flow gennem de foreningskanaler, reducere venøs hypertension i det skadede bens område og derved stabilisere blodcirkulationen i hovedvasklen i de nedre ekstremiteter. Efter udskrivning ordineres patienter med en kompressionsregime, som skal overholdes i hele postoperativperioden.

diæt

Patienter og patienter med patologisk sygdom er forpligtet til at overholde en streng diæt og kun anvendelse:

• Kvalitetsprodukter indeholdende den nødvendige mængde vitaminer
• Olivenolie og hørfrøolie;
• Friske saft;
• Renset eller kogt vand, kvass, hjem dåse drikkevarer.

Sørg for at medtage i kosten - hvidløg. Det har både terapeutiske og profylaktiske egenskaber. Folk, der regelmæssigt bruger det, er mindre tilbøjelige til at gennemgå forskellige sygdomme. Hvidløg forhindrer udviklingen i vaskulær sygdom og forbedrer også blodproppen.

Patienter anbefales ikke at spise fede og stegte fødevarer, røget kød, forskellige tunge halvfabrikata. Alt skal være så magert som muligt og indeholde friske grøntsager og andre sunde fødevarer.

Men selv nogle nyttige urteprodukter kan have en negativ indvirkning: bananer, vild rose, bjergaske osv. Den vigtigste faktor for vellykket nyttiggørelse er streng overholdelse af alle regler og anbefalinger.