Vigtigste

Myocarditis

Teknik for mammakoronær bypassoperation

Der er ganske få sygdomme, hvor ud over anden behandling er det nødvendigt at ty til kirurgi. I dag har kirurgi udviklet nok metoder til at forbedre patientens tilstand, for eksempel hvis det vedrører hjertet.

En af de almindelige typer af kirurgi er coronary artery bypass operation, som udføres under koronar sygdom. Det er opdelt i to typer, hvoraf den ene er mammakoronær bypass.

Forskellen er, at der i kirurgisk indgreb anvendes den indre brystkarter, og processen selv ændres ikke. Hvor nødvendigt er en sådan foranstaltning?

Formål med driften

Det er klart, at operationen kun er foreskrevet, når det er nødvendigt. Faktum er, at på grund af aterosklerotiske plaques dannet i arterierne, der leverer blod til hjertet, er deres lumen indsnævret, hvilket fører til alvorlige konsekvenser. Forstyrrelser i blodforsyningen bidrager til skader og svækkelse af myokardiet, fordi det ophører med at blive forsynet med den mængde blod, der er nødvendigt til normal drift.

Som følge heraf føler en person under fysisk aktivitet udviklingen af ​​angina, det vil sige smerte i brystet. Dette er dog ikke den værste konsekvens.

Manglende blodtilførsel kan forårsage myokardieinfarkt, det vil sige dens død, hvilket truer patientens liv.

Helt sikkert er kranspulsår den mest almindelige og farlige patologi, som ikke sparer kvinder eller mænd, og fører ofte til døden efter manglende handling eller for sent behandling.

Der er dog særlige indikationer for brystkardonoperationen:

  • Patienter, der tidligere har oplevet phlebectomy;
  • trombose af koronar shunts, tidligere indført
  • gentagne revaskulariseringsoperationer
  • patienter med åreknuder.

For at afgøre, om indikationerne for denne kirurgiske indgriben er underbygget, er det naturligvis nødvendigt at foretage en angiografi af den subklave arterie.

Fordele og ulemper

Den mammakoronære bypass-type har flere vigtige fordele.

  1. Mammararterien er resistent overfor aterosklerose.
  2. Den thoracale indre arterie har ikke åreknuder og ventiler, og det er desuden mere egnet til bypassoperation end venen, da den har en stor diameter.
  3. Mammararterier har endotel, som udskiller nitrogenoxid og prostacyclin, som fremmer blodpladeaggregering.
  4. Brystarterien kan øges i diameter, hvilket er en god faktor, hvis det er nødvendigt at øge blodgennemstrømningen.
  5. LV fungerer bedre.
  6. Patienter med endnu en mamma shunt har en højere overlevelsesrate.
  7. Mammararterien, som en coronary shunt, er holdbar i forhold til en vene.
  8. Reduceret risiko for tilbagevenden af ​​angina, hjertesvigt, myokardieinfarkt og gentagne kirurgiske indgreb.
  9. Risikoen for en materialembolus falder, hvis forkalkning af den stigende aorta forekommer.

Derudover anvendes kun en anastomose under operationen, så der er ikke behov for at pålægge en proksimal anastomose. I forbindelse med disse fordele ved mammakoronær kirurgi bliver det klart, hvor vigtigt det er for dem, som det anbefales til.

Det er selvfølgelig umuligt at forestille sig, at ethvert kirurgisk indgreb ikke har komplikationer, så det er vigtigt at forstå, hvilke vanskeligheder der findes i gennemførelsen af ​​den type bypass, vi diskuterer.

Sådanne vanskeligheder vedrører frem for alt en stor forskel i diameteren af ​​den højre koronararterie og den indre thoracale venstre arterie såvel som den forreste gren af ​​den højre koronararterie placeret mellem ventriklerne og den indre thoracale venstre arterie.

Herudover er revaskularisering af flere arterier begrænset, da der kun er to indre indre brystkirtler. Det er ret vanskeligt at isolere den indre pectoralarterie, hvilket også gør processen vanskeligere. Det er vigtigt at overveje, at det på den tekniske side er vanskeligere at pålægge en anastomose i den indre brystarterie, da den har en tynd væg og ikke så stor diameter.

Operationel teknologi

Den operationelle teknik ved denne metode er ret kompliceret, men interessant. Efter den midterste sternotomi udføres, vælger kirurgen den indre brystarterie, herunder venerne og det subkutane væv. I dette tilfælde tages niveauet for det femte eller sjette hypokondrium, det vil sige praktisk talt området nær udfladningsstedet fra den subklave arterie. På dette tidspunkt er diameteren ca. 2,5 mm. Derefter foretages ligering af sidegrenene.

Den indre pectoral arterie er fastspændt på stedet for dens udledning. Dette er gjort, så dets spasme ikke udvikler sig. Derefter injiceres en ikke-stærk opløsning af papaverinhydrochlorid i den distale krydsende ende. Derefter skal fri blodgennemstrømning være mindst 100-120 ml / min, og måle den ved blødning.

Anastomoserende ende frigives fra den ydre skal og det omgivende væv. Så åbnes koronararterien i længderetningen 4-8 mm langs den forreste væg. Lægen pålægger en anastomose med kontinuerlig sutur eller individuelle afbrudte suturer. Bedst hvis end-to-end-metoden bruges.

Det er vigtigt at forhindre bøjning af pectoral indre arterie, så den er fastgjort til epikardiet for de omgivende væv.

Der er to metoder til indførelse af anastomose:

  • Retrograd tilstand. Denne metode til anvendelse af mammakoronær anastomose anvendes, når diameteren af ​​den thoracale indre arterie er for lille, hvilket betyder det femte eller det sjette intercostale rum. Arterien skærer på det punkt, hvor den afviger fra den subklave arterie. Den distale ende er anastomosed med koronararterien. Dette er gjort ende til ende eller ende til side.
  • Metoden til "hoppe" shunt. Det er karakteristisk for bypasset af flere koronararterier. Samtidig shuntes de interventrikulære og diagonale grene af en thorax indre arterie, såvel som to grene af en arterie af konvoluttypen.

Efter operationen

Efter operationen overvåges patienten omhyggeligt. Røntgen- og elektrokardiografiske undersøgelser udføres, og der tages blodprøver. Alle vitale tegn registreres. I nogen tid skal patienten ligge i ryglæn og fortsætte med at tage smertelindring, antibiotika og andre lægemidler.

Gradvist nærmer en person en normal livsstil, men han er konstant under tilsyn af specialister. En syg person bør godt tage sig af og kontrollere sin tilstand, især da han i første omgang ikke vil være i stand til selvstændigt at udføre handlinger.

For eksempel fortsætter vejrtrækningen den første dag efter operationen. I løbet af denne periode fjernes afløbsrør, og iltstøtte ophører. Lægen ordinerer patientens kost og en vis grad af fysisk aktivitet. Det betyder, at patienten forsøger at sidde ned på sengen og bevæge sig rundt om afdelingen, men antallet af forsøg øges gradvist. Det anbefales også at bære elastiske bandager i denne periode.

I fremtiden øges fysisk aktivitet, men igen, gradvist. Det er muligt, at lægen har lov til at udføre enkle øvelser til ben og arme. Du kan også begynde at lave korte gåture langs korridoren. Ca. den fjerde dag efter operationen er det lov til at bevæge sig uden hjælp og bruge badet. Patienten fortsætter med at spise på en kost, men menuen bliver mere forskelligartet, og portionerne øges selv.

Det skal imidlertid forstås, at denne operation ikke lindrer en person fra atherosklerose. Derfor er det efter operationen nødvendigt at gøre alt for at forhindre dets udvikling. Det betyder, at du skal opgive dårlige vaner og etablere en sund kost og aktivitet.

Det er også meget vigtigt at overvåge blodtryksniveauet regelmæssigt og gå straks til læge, hvis du oplever dårlige symptomer. Sådanne enkle foranstaltninger vil forlænge livet og forbedre dets kvalitet.

Mammonokoronal arterie bypass graft

Koronararterie bypass kirurgi

CABG refererer til kirurgiske metoder til behandling af koronar hjertesygdom (CHD), som har til formål at øge koronar blodstrøm direkte, dvs. myokardial revaskularisering.

Indikationer for myokardial revaskularisering (koronar bypass kirurgi)

De vigtigste indikationer for myokardial revaskularisering er:

2) prognostisk ugunstig læsion af koronarlejet - proximale hæmodynamisk signifikante læsioner af venstre hovedkoronararterie og de vigtigste kranspulsårer med indsnævring på 75% eller mere og passable distale kanaler,

3) myokardiums intakte kontraktile funktion med venstre ventrikulær EF på 40% og derover.

Den akkumulerede store erfaring med koronarangiografiske undersøgelser har bekræftet faktumet af den overvejende segmentale karakter af læsionen af ​​koronararterier i aterosklerose, hvilket også er kendt fra de patoanatomiske data, selvom der ofte opstår diffuse former for læsioner. Angiografiske indikationer for myokardial revaskularisering kan formuleres som følger: proximalt lokaliseret, hæmodynamisk signifikant obstruktion af de vigtigste kranspulsårer med passabel distal kanal. Hemodynamisk signifikant er de læsioner, der fører til en indsnævring af lumen i koronarbeholderen med 75% eller mere og for læsioner af venstre LCA 50% eller mere. Jo mere proximalt stenosen er placeret, og jo højere grad af stenose, jo mere udtalte underskuddet af koronarcirkulationen, og jo mere interventionen er angivet. Den mest prognostisk ugunstige er læsionen af ​​venstre hovedkardonarterie, især i den venstre type koronarcirkulation. Den proximale indsnævring (over 1 septal-grenen) i den forreste interventrikulære arterie, som kan føre til udvikling af et omfattende myokardieinfarkt af den forreste væg i venstre ventrikel, er yderst farlig. En indikation for kirurgisk behandling er også den proximale hæmodynamisk signifikante læsion af alle tre større koronararterier.

Koronarogram af venstre kranspulsårer: kritisk stenose af venstre hovedkardonarterie med en god distal kanal

En af de vigtigste betingelser for implementering af direkte myokardial revaskularisering er tilstedeværelsen af ​​en acceptabel kanal distal til den hæmodynamisk signifikante stenose. Det er sædvanligt at skelne mellem god, tilfredsstillende og dårlig distal kursus. Ved en god distal kanal krydses en del af fartøjet under den sidste hæmodynamisk signifikante stenose til de terminale dele uden uregelmæssige konturer. En tilfredsstillende distal seng er indikeret i nærvær af uregelmæssige konturer eller hæmodynamisk ubetydelige stenoser i de distale koronararterier. Under den dårlige distale kanal forstår de skarpe diffuse ændringer i karret i hele eller manglende kontrast af dens distale dele.

Coronarogram: diffus læsion af koronararterierne med involvering af den distale kanal

Kontraindikationer til bypassoperation i koronararterien betragtes traditionelt som: diffus læsion af alle kranspulsårer, et kraftigt fald i venstre ventrikulær EF til 30% eller mindre som følge af cicatricial læsioner, kliniske tegn på kongestiv hjertesvigt. Der er også generelle kontraindikationer i form af alvorlige samtidige sygdomme, især kroniske uspecifikke lungesygdomme (COPD), nyresvigt, onkologiske sygdomme. Alle disse kontraindikationer er relative. Ældre alder er heller ikke en absolut kontraindikation for myokardial revaskularisering, det vil sige, det er mere korrekt at tale ikke om kontraindikationer til CABG, men om operationelle risikofaktorer.

Teknik for myokardial revaskularisering

Operation af CABG er at skabe en løsning for blod omgåelse af det berørte (stenotiske eller okkluderede) proximale segment af koronararterien.

Der er to hovedmetoder til at skabe en løsning: mammakoronær anastomose og bypass-koronar-arterie bypass-podning med en autoventil (egen blodåre) eller autoarterial (egen arterie) transplantat (kanal).

Ved anvendelse af mammakoronær shunting bliver den interne thoracal arterie (HAV) normalt "skiftet" til koronarlejet ved anastomose med koronararterien under stenosen af ​​sidstnævnte. HAV er fyldt naturligt fra den venstre subklaviske arterie, hvorfra den afgår.

Ved bypasstransplantation i koronararterier anvendes der såkaldte "frie" ledninger (fra den store saphenøse ven, radial arterie eller HAV), den distale ende er anastomiseret med koronararterien under stenosen og den proksimale arterie med stigende aorta.

Først og fremmest er det vigtigt at understrege, at CABG er en mikrokirurgisk operation, da kirurgen arbejder på arterier med en diameter på 1,5-2,5 mm. Det er bevidstheden om denne kendsgerning og indførelsen af ​​præcisionsmikrokirurgiske teknikker, der sikrede den succes, der blev opnået i slutningen af ​​70'erne og begyndelsen af ​​80'erne. i det sidste århundrede. Operationen udføres ved hjælp af kirurgiske binokulære loupes (forstørrelse x3-x6), og nogle kirurger opererer med et operationsmikroskop, hvilket gør det muligt at opnå forstørrelse x10 - x25. Særlige mikrokirurgiske instrumenter og de fineste atraumatiske tråde (6/0 - 8/0) gør det muligt præcist at danne distale og proximale anastomoser.

Operationen udføres under generel multikomponent anæstesi, og i nogle tilfælde, især ved udførelse af operationer på slaghjertet, bruger desuden høj epiduralbedøvelse.

Teknik for bypassoperation i koronararterien.

Operationen udføres i flere faser:
1) adgang til hjertet, sædvanligvis gennem median sternotomi
2) isolering af HAV; autoventransplantat indsamling udført af et andet team af kirurger samtidigt med produktionen af ​​sternotomi;
3) kanulere den stigende del af aorta og vena cava og forbinde IR;
4) kompression af den stigende del af aorta med kardioplegisk hjertestop;
5) pålægning af distale anastomoser med kranspulsårer;
6) fjernelse af klemmen fra den stigende del af aorta
7) forebyggelse af luftemboli
8) genopretning af hjerteaktivitet
9) pålæggelse af en proksimal anastomose
10) sluk IC
11) decannulation;
12) suturering af sternotomi incisionen med dræning af perikardial hulrum.

De fleste kirurger pålægger først distale anastomoser af koronararterie bypass transplantater. Hjertet roteres for at få adgang til den tilsvarende gren. Koronararterien åbnes i længderetningen i et relativt blødt område under den aterosklerotiske plaque. Påsæt en anastomose ende til siden mellem graft og kranspulsåren. For det første dannes distale anastomoser af frie ledninger, og for det meste mammakoronær anastomose. Den indre diameter af koronararterierne er sædvanligvis 1,5-2,5 mm. Hyppigst bliver tre kranspulsårer shunted: den forreste interventrikulære, den blonde kant af omkredsarterien og den højre kranspulsårer. Ca. 20% af patienterne kræver fire eller flere distale anastomoser (op til 8). Ved afslutningen af ​​indførelsen af ​​distale anastomoser efter forebyggelsen af ​​luftemboli fjernes klemmen med den stigende aorta. Efter fjernelse af klemmen genoprettes hjerteaktiviteten alene eller ved elektrisk defibrillering. Derefter danner der på væggen presset stigende aorta proksimale anastomoser af frie ledninger. Patienten opvarmes. Efter at have aktiveret blodstrømmen i alle shunts, afslutter du gradvis IR. Dette følges af decannulation, heparin reversering, hæmostase, dræning og sårlukning.

Talrige undersøgelser har overbevisende vist, at direkte myokardiale revaskulariseringsoperationer øger forventet levetid, reducerer risikoen for myokardieinfarkt og forbedrer livskvaliteten i forhold til lægemiddelbehandling, især i grupper af patienter med prognostisk ugunstig koronar sygdom.

Mammonocoronar bypass operation

Mammonocoronal shunting (MKSH) er en metode til hjerte muskelrevaskularisering med dannelsen af ​​en anastomose mellem de krans- og indre thoracale (mammar) arterier. Den venstre brystarterie bruges til anastomose med venstre kranspulsårer, den rigtige - med højre koronar eller interventrikulær anterior arterie. Fordelene ved MKSH er i en større diameter, holdbarhed og modstand fra mammararterien til aterosklerose, trombose og en lavere forekomst af tilbagevenden af ​​angina pectoris. Særlige indikationer for bypassoperation af mamma koronararterie er åreknuder og flebektomi i historien, behovet for gentagen CABG for dysfunktion af tidligere indførte koronararterie-bypass-transplantater.

I Moskva koster mammorokoronskørsel 126000r. (i gennemsnit). Proceduren kan udføres på 2 adresser.

Mammarokoronær bypass-kirurgi nær metrostationen River Station

Sammenligning af klinikker i Metro River Station til Mammarocoronary bypass. Online aftale på telefon +7 (499) 705-39-99.

Generelle oplysninger

Ved udførelse af denne intervention virker koronararterierne i de indre brystarterier som en autograft til shunting.

Den største fordel ved metoden er, at størrelsen af ​​de indre bryst- og koronararterier svarer til hinanden. Anastomose er kun nødvendig en og pålægger den mellem arterielle væv. Brystarterien risikerer ikke at udvikle aterosklerose, den kan øges væsentligt i diameter, hvilket om nødvendigt vil forbedre blodgennemstrømningen.

Processens proces

uddannelse

På tærsklen til operationen kan patienten kun drikke ikke-karboniseret vand, efter midnat er det ikke tilladt at tage mad eller væske.

Mammarokoronær bypassoperation

Efter indføring af anæstesi udføres median sternotomi. Lægen frigiver derefter den indre pectoralarterie, herunder det subkutane væv og vener. I stedet for udtømning af arterien er den fastspændt for at undgå udviklingen af ​​spasmer.

Den indre thoracale højre arterie anvendes til revaskularisering af den interventrikulære anterior arterie. Til revaskularisering af venstre arterie anvendes en intern thorax venstre arterie.

Enden af ​​anastomosen lindre den ydre skal, omgivende væv. Efter koronararterien er åbnet langs forvæggen (længden ved 4-8 mm). Kirurgen placerer en anastomose med individuelle afbrudte suturer eller i form af en kontinuerlig sutur.

Rehabiliteringsperiode

På den første dag i rehabilitering udføres der træningsøvelser. Afløbsrør fjernes, oxygenstøtten afsluttes. Lægen vælger patientens kost og passende fysisk aktivitet.

På den fjerde dag får du lov til at bevæge sig selvstændigt og bruge badeværelset.

Indikationer og kontraindikationer

Mammonokoronarny shunting er indikeret i nærvær af sådanne patologier:

  • phlebectomy;
  • tidligere pålagt trombose af koronar shunts;
  • udtalte åreknuder.

Kontraindikationer

Kirurgi er kontraindiceret i:

  • sænke blodtrykket
  • læsion af den oprindelige deling af den subklave arterie
  • svær emfysem.

komplikationer

De mest sandsynlige konsekvenser er: paroxysmal form for atrieflimren, hjerneskade.

Priser og klinikker

Tjenesten leveres af en kardiolog i private klinikker eller kardiologiske centre. Du kan blive bekendt med omkostningerne, læse oplysninger om medicinske institutioner, tilmelde dig en indledende konsultation på denne portal.

Den måde mammakoronær shunting af den højre kranspulsår hos patienter med iskæmisk hjertesygdom

Ejere af patent RU 2407457:

Opfindelsen angår medicin, nemlig til kardiovaskulær kirurgi. For at gøre dette skal du udføre anastomosens påsætning mellem den højre intrathorakartære og den højre kranspulsårer. Samtidig åbnes pleurhulrummet på to steder: ved mundingen af ​​den højre hilararterie i 5-6 cm og modsat ransningsstedet for den højre kranspulsårer i 5-6 cm. Derefter isoleres den højre hilararterie og passeres gennem højre pleuralhule under apex i højre lunge til højre koronararterie. Gør pålæggelsen af ​​mammakoronær anastomose. Metoden gør det muligt at lede den rigtige intrathorakartære ved den korteste vej til skakstedet og nå mere distale sektioner af den højre kranspulsårer og udvide muligheden for at bruge den rigtige hilararterie for at omgå den højre kranspulsårer og vælge den optimale kirurgiske taktik til revaskulariserende hjerteoperationer. 4 il.

Opfindelsen angår medicin, nemlig til kardiovaskulær kirurgi.

Koronararterie bypass kirurgi er en standard kirurgisk teknik til behandling af patienter med koronar hjertesygdom. Den vigtigste ledning er den intratoraciske arterie. Dette skyldes, at der er en korrespondance mellem diameteren af ​​de indre thorax- og kranspulsårer; anastomose påføres mellem homogene arterielle væv; kun en anastomose er nødvendig, derfor er der ikke behov for en proksimal anastomose, hvilket reducerer operationstiden og reducerer sandsynligheden for en teknisk fejl under operationen, risikoen for aorta-skade. Alt det ovenstående gælder for både højre og venstre hilar arterie, men traditionelt er den venstre hilar arterie mere almindeligt anvendt i operation af koronararterie bypass operation, siden Oftere påvirkes systemet af den venstre kranspulsår, nemlig den anterior nedadgående arterie, de diagonale grene. Disse arterier er placeret tæt på indersiden af ​​brystbenet og er lettilgængelige til skakning af den venstre intrathoraciske arterie [1].

Den højre indre thorax arterie anvendes til at omgå den højre koronararterie eller dets grene - posterior interventricular arterie men anatomisk højre kranspulsåre ligger fjernt fra den indre overflade af brystbenet, og derfor kan støde på en mangel på lang ledning til rangering mammarokoronarnogo [2].

Som du ved, er den korteste afstand mellem to punkter en lige linje. Men i tilfælde af overvejelse af den rigtige mammakoronære shunt er der ingen lige linje, fordi shunt runder pleurale hulrum og thymus højre lob. I tilfælde af en ledning fra højre indre thorakale arterie via den højre pleurahulen shunt strækker uden bøjning, og dette gør det muligt at pålægge anastomose højre kranspulsåre distalt til nogle få centimeter for den samme længde af ledningen arterie lige hilar end anvendelse af en konventionel metode gennem hulrummet af hjertesækken.

Mammarokoronarnoe bypass af den højre kranspulsåre, er ret intern thorax arterie udført gennem den højre indre thorakale arterie gennem hulrummet af hjertesækken, som ikke tillader at nå de distale dele af den højre koronararterie eller ledning ved hjælp af "fri flap", det fører til et tab af ydelser mammarokoronarnogo bypass "in situ", behovet for at udvikle yderligere proksimal anastomose, uønskede manipulationer på aorta [3, 4, 5]. I litteraturen findes der værker, hvor forfatterne bruger den rigtige hilararterie gennem perikardiumets tværgående sinus og skaber et "vindue" i højre pleuralhule, men denne metode bruges til at omgå systemet i den venstre kranspulsårer [6, 7].

I den kendte kendte teknik blev der ikke fundet en tilstrækkelig prototype.

Formålet med opfindelsen er at øge metodenes effektivitet.

Målet opnås ved det faktum, at før anastomose mellem venstre interne thorax arterie og den højre kranspulsåre højre pleurahulen åbnes to steder: ved mundingen af ​​den højre interne thorax arterie til 5-6 cm og sted foran den højre koronararterie bypass operation for 5-6 cm, hvorefter den isolerede højre intratorakale arterie ledes gennem højre pleurale hulrum under apexen fra den højre lunge til den højre kranspulsårer, hvilket gør det muligt at rette den højre intratorakale arterie som den korteste vej m til pode- og nå mere distale dele af den højre kranspulsåre, og derefter foretage en indførelse mammarokoronarnogo anastomose.

Det nye ved den foreslåede fremgangsmåde er at udføre den højre indre thorakale arterie gennem den højre pleurahulen under spidsen af ​​højre lunge med åbningen af ​​pleurahulen to steder i 5-6 cm: ved mundingen af ​​den højre indre thorax arterie og modsat den imponerende mammarokoronarnogo anastomose mellem den højre kranspulsåre og den højre indre thorax arterie.

Nye funktioner gør det muligt at definere og optimere kirurgisk tilgang, så dirigere højre indre thorakale arterie ad den korteste vej til det sted, bypass-operation, hvilket således tillader at foretage rangering af den højre kranspulsåre med den højre indre thorax arterie nogle centimeter distal i forhold til den traditionelle metode, som involverer holde højre indre thorax arterie gennem perikardial hulrum. Følgelig udvider denne metode muligheden for at anvende den højre hilararterie til at omgå den højre kranspulsår "in situ" og optimerer kirurgisk taktik til revaskulariserende hjerteoperationer. Således evnen til at skabe en anastomose mammarokoronarnogo højre kranspulsåre mere distalt giver dig mulighed for at udvide brugen af ​​den rigtige interne thorax arterie i koronararteriebypasskirurgi og forbedre prognosen for patienten i den postoperative periode.

De væsentlige træk, der kendetegner opfindelsen, har vist i den kombination ifølge opfindelsen af ​​nye egenskaber, der ikke udtrykkeligt stammer fra kendt teknik inden for dette område og ikke er indlysende for en specialist.

Identisk sæt af funktioner, der ikke findes i undersøgelsen af ​​patent- og videnskabelig og medicinsk litteratur. I litteraturen er der ingen markante måder at marykoronær skubbe på den højre kranspulsårer ved at udføre den rigtige hilararterie gennem højre pleuralhule hos patienter med iskæmisk hjertesygdom.

Denne opfindelse kan anvendes i praktisk sundhedspleje for at forbedre kvaliteten og effektiviteten af ​​behandlingen af ​​patienter med kranspulsårersygdom.

Den foreliggende opfindelse opfylder således betingelserne for patenterbarhed "Novelty", "Inventive step", "Industrial applicability".

Opfindelsen vil fremgå af den følgende beskrivelse og tegningerne, der er vedhæftet dertil.

Figur 1 viser skemaet for mammakoronær skakering af den højre koronararterie ved at holde den højre hilararterie gennem højre pleuralhule hos patienter med iskæmisk hjertesygdom, set fra siden. 1 - placeringen af ​​den højre intrathoraciske arterie gennem højre pleurale hulrum 2 - placeringen af ​​den højre intrathoraciske arterie gennem perikardial hulrum; 3 - stedet for at åbne det højre pleurale hulrum ved mundingen af ​​den højre hilar arterie; 4 - stedet for åbningen af ​​højre pleurale hulrum på stedet for anastomosen mellem den højre intrathorakartære og den højre kranspulsårer.

Figur 2 viser et diagram over den mammakoronære skakering af den højre koronararterie ved at holde den højre hilararterie gennem højre pleuralhule hos patienter med iskæmisk hjertesygdom, forfra. 1 - placeringen af ​​den højre intrathoraciske arterie gennem højre pleurale hulrum 2 - placeringen af ​​den højre intrathoraciske arterie gennem perikardial hulrum; 3 - stedet for at åbne det højre pleurale hulrum ved mundingen af ​​den højre hilar arterie; 4 - stedet for åbningen af ​​det højre pleurale hulrum på anastomos sted mellem den højre intrathorakartære og den højre kranspulsårer; 5 - den højre kranspulsårer.

Figur 3 illustrerer et eksempel på intra bypass mammarokoronarnogo den højre kranspulsåre gennem højre indre thorakale arterie gennem den højre pleurahulen patienter med koronar hjertesygdom: placering direkte højre indre thorax arterie i den rigtige pleurahulen. I - udgangen af ​​den højre intrathoraciske arterie fra højre pleurale hulrum og dets anastomose med højre kranspulsårer.

Figur 4 illustrerer et eksempel på intra bypass mammarokoronarnogo den højre kranspulsåre gennem højre indre thorakale arterie gennem den højre pleurahulen patienter med koronar hjertesygdom: det udgangssted højre hilar arterie fra højre pleurahulen og dens anastomose med den højre kranspulsåre.

Med hensyn til den standard kirurgi koronar fremgangsmåde udføres som følger: før anastomosen mellem venstre indre thorakale arterie og den højre kranspulsåre dissektion træffe det rigtige pleurahulen ved mundingen af ​​den højre indre thorax arterie til 5-6 cm på denne måde lungehinden åbnes modsat bypass af den højre koronar arterierne er også 5-6 cm lange, hvorefter den højre hilar arterie er adskilt ved hjælp af værktøjer gennem højre chine cielle hulrum til højre kranspulsåre, placere den under spidsen af ​​højre lunge, og derefter foretage en indførelse mammarokoronarnogo anastomose.

Klinisk eksempel 1.

Patient B., 44 år gammel, medicinsk historie nr. 6588, har været i kardiovaskulær kirurgi afdeling siden 30.09.08. den 13. oktober 2008 med en diagnose af:

Grunddiagnose: CHD. Angina FC III. Stenoserende aterosklerose i koronararterierne: okklusion af den højre kranspulsårer i midten tredje. PICS (2005). NK 1 spsk. NK 2. Baggrundssygdomme: Hypertension 3 ss. risiko 4. Dyslipidæmi.

Efter undersøgelsen blev der taget stilling til den kirurgiske behandling af den underliggende sygdom - aorta bypass. 03.10.08. kirurgisk behandling blev udført - direkte myokardial revaskularisering på det arbejdende hjerte. Efter afsluttet ved standardmetoder torakotomi og perikarditomii tildelt højre hilar arterie åbnes ret pleurahulen ved mundingen af ​​den højre hilar arterie i 5 cm, på lignende lungehinden åbnet modsat bypass af den højre koronararterie inden 6 cm, hvorefter isoleret højre hilar arterie under anvendelse af pincet holdt gennem højre pleurale hulrum, placeret under apex af højre lunge, til højre koronararterie, udført mammakoronær gå anastomose i den distale tredje af den højre kranspulsårer. Operationen foregik efter planen. Tidlig postoperativ periode uden komplikationer.

Den foreslåede metode anvendes af forfatterne hos 38 patienter.

Således er den foreslåede metode gør det muligt at sende den højre indre thorakale arterie ved den korteste vej til pode- og nå mere distale dele af den højre kranspulsåre, udvide anvendelsen af ​​den højre indre thorax arterie at omgå den højre kranspulsåre og valget af optimale kirurgiske taktik på revaskulariseringsteknikker operationer på hjertet, hvilket i høj grad forbedrer effektiviteten af metode.

Referencer

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. og andre. Kardiovaskulær kirurgi: en vejledning. - M.: Medicine, 1989, p.545.

2. Puig LB, Neto LF, Rati M, Ramires JAF, Luz PL, Pileggi F, Jatene AD. Metoden for anastomose af den højre indre mammary arterie og dens grene. Ann Thorac Surg. 1984; 38: 533-534.

3. Dion R, Etienne PY, Verhelst R, Khoury G, Rubay J, Bettendorff PH, Hanet C, Wyns W. Bilateral brysttransplantation, klinisk, funktionel og angiografisk vurdering hos 400 på hinanden følgende patienter. Eur J Cardiothorac Surg. 1993; 7: 288.

4. Buxton, B. F., Ruengsakulrach, P., Fuller, J., Rosalion, A., Reid, C. M., Tatoulis, J. Highway-stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

5. Calafiore AM, Vitolla G, Iaco AL, et al. Bilaterale interne bryst arterie graderingmidterm resultater af pedicled versus skeletonized rørledninger. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1637-1642.

6. Hervé Corbineau, Jean-Philippe Verhoye, Thierry Langanay, Pascal Ménestret, Alain Leguerrier. Thioccic coronary revivalisation: tidlige angiografiske resultater. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 918-922.

7. Brian F. Buxton, Permyos Ruengsakulrach, John Fuller, Alexander Rosalion, Christopher M. Reid, James Tatoulis. Der er ingen bestemmelser for en højkvalitets stenose. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

Mammarokoronarnogo måde at omgå den højre coronararterie hos patienter med koronar hjertesygdom, kendetegnet ved, at den højre pleurahulen til anastomosen mellem venstre indre thorakale arterie og den højre coronararterie er åbnet to steder: ved mundingen af ​​den højre indre thorax arterie for 5-6 cm og modsat bypass højre koronararterie i 5-6 cm, hvorefter den valgte højre hilararterie passeres gennem højre pleurale hulrum under apexen fra højre lunge til højre kranspulsåren, og derefter påføres den mammakoronære anastomose.

Kirurgisk kirurgisk bypassoperation (ICS): En historie med udvikling og introduktion til klinikken

Rapportdato: 05/19/2015
Sektion: Symposium "Operationer i hjertkirurgi: Historie lektioner" Session 2.

Sinelnikov M.E., Chumakov A.V.

GBOU VPO First MGMU dem. Sechenov;

Koronar bypass kirurgi er en af ​​de vigtigste metoder til behandling af koronar hjertesygdom (CHD). I øjeblikket er "guldstandarden" af denne metode mammocoronary shunting (MCS). Formålet med vores arbejde var systematisering af viden om historien om udvikling og gennemførelse af denne operation i klinikken. I midten af ​​det XX århundrede, kirurger udførte verdens mange klinikker patienter, der lider af koronararteriesygdom, kendt siden begyndelsen af ​​dette århundrede, indirekte myokardie revaskularisering kirurgi (HPM): operation perikardokardiopeksii for K. Beck (1935) og dens varianter, ligering drift af intern thorax arterie (ITA) på Fieschi ( 1939). Operationen af ​​implantation af HAV i det ventrikulære myokardium ifølge A. Weinberg (1946) var "broen" fra HPM-operationer til direkte indgreb på koronararterierne. I april 1952, V.P. For første gang i verden satte Demikhov en anastomose fra ende til side mellem CAA og den forreste nedadgående gren (LAD) i venstre kranspulsår (CA) ved hjælp af en Payra-kanyle. Han foreslog at opgive implantationen af ​​HAV i myokardiet ifølge Weinberg, og i stedet for at anastomere sin frie ende fra SV under stedet for sin okklusion (PRM-princip). Den 2. maj 1960 dannede R. Goetz for første gang i verden en anastomose mellem højre HAV og højre CA i en patient ved hjælp af Payrs tantalkanyl, men rapporterede ikke om den operation, han udførte. 25. februar 1964 V.I. For første gang i verden udførte Kolesov PFP ved at indføre en suturanastomose fra ende til side mellem venstre CAA og en af ​​grenene i venstre CA i en 44-årig patient. Ifølge L.A. Bokeria og S.P. Glyantseva (2014), ideen om anastomose V.I. Kolesov kunne tage fra V.P. Demikhova. Ved 1977 VI Kolesov udviklet adskillige modifikationer til dens drift: UGS 'ende-til-side "og" end-to-end "UGS med forudsætter gennemførelse af CAA i en tunnel under epicardiet, retrograd UGS, UGS samtidig endarterektomi, UGS med implantation af en anden HAV i myokardiet ifølge Weinberg, MKSH i kombination med AKSH, MKSH ved hjælp af en vasokonverter mv. Den første i verden V.I. Kolesov udførte PFP i akut myokardieinfarkt og ustabil angina pectoris, udførte MCS på et fungerende hjerte og gennem en minithorakotomi. Moderne tendenser i udviklingen af ​​koronar kirurgi tager sigte på at forbedre teknologien for minimalt invasiv PFP, hvis hovedkrav er at opgive IC og udføre en operation på arbejdshjerte samt anvendelse af arterier til AC-bypass. Dette blev muligt med indførelsen af ​​præcision og robotteknologi i praksis og interventioner på rumfartøjer med endoskopisk støtte.

Coronararterie bypass

Koronar arterie bypass grafting, koronar arterie bypass grafting (CABG) er en operation, der gør det muligt at genoprette blodgennemstrømning i hjertens arterier ved at omgå indsnævringen af ​​koronarbeholderen ved hjælp af shunts.

Koronararteriesygdom er forårsaget af en indsnævring af lumen i koronarbeholderne, hvilket fører til utilstrækkelig iltforsyning til hjertemusklen. I en sådan situation er der ofte klager over smerter bag brystbenet eller i venstre halvdel af brystet, den såkaldte. angina pectoris eller angina pectoris. I sådanne tilfælde er diagnostiske procedurer indikeret, hvor hoveddelen er koronar angiografi. Ifølge resultaterne af denne undersøgelse foretages beslutningen om videre behandling direkte under koronar angiografi. I nogle tilfælde er det muligt at udvide det indsnævrede område med ballonangioplastik og stentindsættelse, men i de fleste tilfælde er aortokoronær bypassoperation (CABG) nødvendig. Tidlig operation for koronar bypass-kirurgi forhindrer irreversible ændringer i hjertemusklen, forbedrer i mange tilfælde myokardial kontraktilitet og forbedrer kvalitet og lang levetid.

CABG operation kræver en maksimal koncentration af kirurgen og hans team, herunder assistenter, anæstesiolog, perfusiolog og operations sygeplejersker. Denne operation varer i gennemsnit 3-4 timer. Den udføres hovedsagelig ved brug af en kardiopulmonal bypass. I nogle tilfælde er denne operation mulig på et slagende hjerte. Beslutningen om, hvordan man udfører aorta-koronar bypass-kirurgi, laves individuelt afhængigt af type og sværhedsgrad af koronarbeholderne og behovet for samtidig supplerende operationer (udskiftning eller genopbygning af en af ​​ventilerne, fjernelse af aneurysmen osv.).

Fordelene ved koronararterie bypass operation uden IC er

  • ingen traumatisk skade på blodlegemer
  • kortere driftsvarighed
  • hurtig postoperativ rehabilitering,
  • mangel på komplikationer forbundet med IR.

Øjeblikket med koronarbypasskirurgi transplantater anvendes sædvanligvis fra det indre brystarterie (mammarokoronarnoe bypass kirurgi), radiale arterie (koronararterie bypass autoarterial), stor vena saphena af benet (autovenous koronar bypass).

Den første succesfulde mammakirurgiske bypassoperation blev afholdt i USA den 2. maj 1960 på Medical College. Albert Einstein. Operationen blev udført af Dr. Robert Goetz [kilde ikke angivet 435 dage].

Den første vellykkede operation mammarokoronarnogo bypass USSR brugte Leningrad professor Vasily Kolesov i 1964. I 1967, den argentinske kirurg René Favaloro, der arbejdede på Cleveland Clinic (USA), skal du følge den første autovenous koronar bypassoperation.

Rehabilitering efter koronararterie bypass kirurgi

Normalt, nogle gange efter at have udført CABG, er patienterne på et kunstigt lungeventilationsapparat. Efter genoprettelse af spontan vejrtrækning er det nødvendigt at bekæmpe stagnation i lungerne: et gummistøj er velegnet til dette, som patienten blæser 10-20 gange om dagen og derved ventilerer og retter lungerne.

Den næste opgave er behandling og dressing af de store sår i brystbenet og underbenene. Efter 7-14 dage helbredes hudsårene, og patienten får lov til at tage et brusebad.

Under CABG operationen bliver brystbenet dissekeret, som derefter forsegles med metal suturer, da dette er en meget massiv knogle, og den bærer en stor belastning. Huden over brystbenet helbreder om et par uger, og selve benet tager mindst 4-6 måneder. For hendes hurtigere helbredelse er det nødvendigt at sikre hendes fred, til dette formål bruger de specielle medicinske bandager. Det er muligt at undvære et korset, men der er tilfælde, hvor de opererede patienter har syninger skåret igennem og brystbenet spredt, hvilket resulterede i gentagne operationer, men ikke så store. Derfor opfordres patienterne til at købe og bruge et brystbandage.

På grund af blodtab under operationen udvikler anæmi hos alle patienter, kræver det ikke særlig behandling; Den foreskrevne kost omfatter kogt oksekød, lever og som regel efter en måned vender hæmoglobinniveauet tilbage til det normale.

Den næste fase af rehabilitering er en stigning i motortilstanden. Efter operationen, når angina ikke længere generer, ordinerer lægen hvordan man kan øge tempoet. Normalt starter de med at gå langs korridoren op til 1000 meter om dagen og gradvist øge belastningen. Over tid er motortilstanden ikke begrænset.

Efter udskrivning fra hospitalet er det tilrådeligt for patienten at gå til et sanatorium til endelig genopretning.

2-3 måneder efter operationen anbefales det at udføre en stress test HEM eller tredemølle for at vurdere, hvordan nye løsninger løses, og hvor godt myokardisk ilt leveres. Hvis der ikke er nogen smerte eller EKG-ændringer under testen, betragtes genoprettelsen som vellykket.

I tilfælde af patientens krænkelse eller opsigelse af medicinske, kost- og fysiske foranstaltninger i genoprettelsesperioden er plaque recurrence muligt, og gentagen operation kan nægtes. I nogle tilfælde kan stenting af nye indsnævringer udføres.

Koronararterie bypass kirurgiske kontraindikationer

Indikationer for bypassoperation ved kranspuls

Indikationer for bypassoperation ved kranspuls

Behandling af patienter med kranspulsår er baseret på følgende bestemmelser:

- proksimal trombotisk koronararterieeklusion er årsagen til myokardieinfarkt (MI);

- Efter en pludselig og langvarig okklusion af koronararterien udvikles irreversibel nekrose i myokardiumzonen (i de fleste tilfælde er denne proces afsluttet inden for 3-4 timer, maksimalt 6 timer);

- Størrelsen af ​​myokardieinfarkt er en kritisk determinant for venstre ventrikulær (LV) funktion;

- LV-funktionen er igen den vigtigste determinant for tidlig (in hospital) og fjern (efter udledning) dødelighed.

Hvis det er muligt perkutant indgreb (alvorlig stenose af venstre koronararterie, diffust multikarsygdom læsion eller forkalkning af kranspulsårerne) eller angioplasti og stenting slået fejl (manglende evne til at undergå stenose-stent-restenose) viser operationen i følgende tilfælde:

Jeg grupperer indikationer for operation.

Patienter med ildfast angina eller et stort volumen iskæmisk myokardium:

- angina III-IV FC, ildfast mod lægemiddelbehandling

- Ustabilt angina, ildfast mod lægemiddelbehandling. (Betegnelsen "akut koronar syndrom" gælder for forskellige varianter af ustabil angina og MI. Bestemmelse af niveauerne af troponin hjælper med at differentiere ustabil angina uden MI fra MI uden ST elevation).

- akut iskæmi eller ustabilitet af hæmodynamik efter et forsøg på angioplastik eller stenting (især under dissektion og nedsat blodgennemstrømning i arterien)

- udvikling af myokardieinfarkt inden for 4-6 timer fra begyndelsen af ​​brystsmerter eller senere i nærværelse af fortsat iskæmi (tidlig efterinfarkt-iskæmi)

- en kraftig positiv stress test inden planlagt abdominal eller vaskulær operation

- Iskæmisk lungeødem (hyppigt ækvivalent angina hos ældre kvinder).

II gruppe af indikationer for kirurgi.

Patienter med alvorlig angina pectoris eller ildfast iskæmi, i hvilken operationen vil forbedre den langsigtede prognose (markant grad af iskæmi induceret af stresstesten, signifikant koronar læsion og tilstanden af ​​LV kontraktile funktionen). Dette resultat opnås ved at forhindre MI og bevare LV-pumpefunktionen. Operationen er indiceret til patienter med nedsat LV-funktion og induceret iskæmi, hvor prognosen for konservativ behandling er ugunstig:

- stenose i venstre kranspulsår> 50%

3-vaskulær læsion med EF 50% og alvorlig inducerbar iskæmi

- enkelt- og dobbeltvaskulære læsioner med et stort volumen myokardium i fare, mens angioplastik er umulig på grund af de anatomiske egenskaber ved læsionen.

III gruppe af indikationer for kirurgi

For patienter, der gennemgår hjertekirurgi, udføres coronary artery bypass-kirurgi som en samtidig indblanding:

- ventiloperationer, myoseptektomi osv.;

- Samtidig intervention i operationer til mekaniske komplikationer af myokardieinfarkt (LV-aneurisme, post-farvning VSD, akut MN);

- anomalier af koronararterierne med risiko for pludselig død (skibet passerer mellem aorta og lungearterien)

- American Heart Association og American College of Cardiology distribuere indikationerne for operationen i overensstemmelse med klasserne for bevis for deres effektivitet I-III. I dette tilfælde er indikationerne primært baseret på kliniske data og for det andet på data om koronaranatomi.

Indikationer for bypassoperation ved kranspuls

Forfatter: Læge Kalashnikov N.A.

Fordel de vigtigste indikationer for shunting af hjerteskærter og de tilstande, hvor det anbefales at udføre koronararterie bypass kirurgi. De vigtigste indikationer er kun tre, og hver kardiolog skal enten udelukke disse kriterier eller identificere dem og henvise patienten til operationen:

- obstruktion af den venstre kranspulsårer på mere end 50%

- indsnævring af alle koronarfartøjer med mere end 70%

- signifikant stenose af den forreste interventrikulære arterie i den proximale (dvs. tættere på udtømningsstedet fra hovedstammen) i kombination med to andre signifikante stenoser i kranspulsårerne

Disse kriterier vedrører de såkaldte prognostiske indikationer, dvs. de situationer, hvor ikke-kirurgisk behandling ikke fører til en alvorlig ændring i situationen.

Der er symptomatiske indikationer for koronararterie bypass kirurgi (CABG) - disse er primært symptomer på angina pectoris. Lægemiddelbehandling kan eliminere symptomatiske indikationer, men på lang sigt, især hvis det er kronisk angina, er sandsynligheden for tilbagevendende anginaangreb højere end CABG.

CABG anbefales også af en patient med nedsat ventrikulær kontraktilitet eller iskæmisk type kardiomyopati.

Koronararterie bypass kirurgi er guldstandarden til behandling af mange kardiopatienter, og individuel mulighed diskuteres altid, hvis der ikke er nogen absolutte indikationer for kirurgi, men kardiologen anbefaler denne procedure på grund af ulejligheden ved langvarig lægemiddelbehandling og dens reducerede virkninger i fjerntliggende perioder som dødelighed og komplikationer af koronararterie bypass kirurgi.

Hvis man vurderer fra dødelighedens synsvinkel, sammenlignet med symptomatisk antianginal terapi, er dødeligheden efter CABG tre gange lavere og to gange lavere end efter langvarig anti-iskæmisk hjerteterapi. Dødelighed i absolutte tal er omkring 2-3% af alle patienter.

Samtidige sygdomme kan genoverveje behovet for koronararterie bypass kirurgi i retning af det. Især hvis denne patologi af hjertegenese (for eksempel hjertefejl) eller en eller anden måde forværrer strømmen af ​​ilt til hjertets væv.

Shunting af hjerteskærter er indiceret for ældre og svækkede patienter, da operationen ikke kræver et stort kirurgisk felt, og beslutningen om at gennemføre den er berettiget af vitale tegn.

Koronararterie bypass kirurgi

Koronararterie bypass kirurgi (CABG) eller koronar arterie bypass kirurgi (CABG) er en operation, der gør det muligt at genoprette blodgennemstrømningen i hjertets arterier (kranspulsårer) ved at omgå stedet for en indsnævring af koronarbeholderen ved hjælp af shunts.

CABG refererer til kirurgisk behandling af koronar hjertesygdom (CHD). som har til formål at opnå en direkte forøgelse af blodflow i blodet, dvs. myokardial revaskularisering.

2) prognostisk ugunstig læsion af koronarlejet - proximale hæmodynamisk signifikante læsioner af venstre hovedkoronararterie og de vigtigste kranspulsårer med indsnævring på 75% eller mere og passable distale kanaler,

3) myokardiums intakte kontraktile funktion med venstre ventrikulær EF på 40% og derover.

Indikationer for myokardial revaskularisering i kronisk iskæmisk hjertesygdom er baseret på tre hovedkriterier: sværhedsgraden af ​​sygdoms kliniske billede, arten af ​​læsionen af ​​koronarlejet, myokardiumets kontraktile funktion.

Den vigtigste kliniske indikation for myokardial revaskularisering er alvorlig angina resistent over for lægemiddelterapi. Sværhedsgraden af ​​angina vurderes ved subjektive indikatorer (funktionelle klasse) såvel som ved objektive kriterier - øvelsestolerance, bestemt efter cykel ergometri eller tredemølle test. Det skal tages i betragtning, at graden af ​​kliniske manifestationer af sygdommen ikke altid afspejler sværhedsgraden af ​​koronar læsionen. Der er en gruppe patienter, der med et forholdsvis dårligt klinisk billede af sygdommen har markante ændringer i hvilende EKG i form af såkaldt smertefri iskæmi ifølge Holter-overvågning. Effektiviteten af ​​lægemiddelterapi afhænger af lægemidlets kvalitet, de korrekte doser, og i de fleste tilfælde er moderne lægemiddelbehandling meget effektiv med hensyn til at eliminere smerte og myokardisk iskæmi. Det skal dog huskes, at katastrofer i løbet af koronararteriesygdommen normalt er forbundet med krænkelsen af ​​den aterosklerotiske plaques integritet, og derfor er graden og karakteren af ​​skader på koronarlejet ifølge koronar angiografi de vigtigste faktorer ved bestemmelse af indikationer for CABG-kirurgi. Selektive koronarangiografi er i dag den mest informative diagnostiske metode, der gør det muligt at kontrollere diagnosen af ​​hjertesygdomme, bestemme den nøjagtige lokalisering, graden af ​​kranspulsårssyndrom og tilstanden af ​​den distale seng, samt forudsige koronararteriesygdomme og indstille indikationer for kirurgisk behandling.

Den akkumulerede store erfaring med koronarangiografiske undersøgelser har bekræftet faktumet af den overvejende segmentale karakter af læsionen af ​​koronararterier i aterosklerose, hvilket også er kendt fra de patoanatomiske data, selvom der ofte opstår diffuse former for læsioner. Angiografiske indikationer for myokardial revaskularisering kan formuleres som følger: proximalt lokaliseret, hæmodynamisk signifikant obstruktion af de vigtigste kranspulsårer med passabel distal kanal. Hemodynamisk signifikant er de læsioner, der fører til en indsnævring af lumen i koronarbeholderen med 75% eller mere og for læsioner af venstre LCA 50% eller mere. Jo mere proximalt stenosen er placeret, og jo højere grad af stenose, jo mere udtalte underskuddet af koronarcirkulationen, og jo mere interventionen er angivet. Den mest prognostisk ugunstige er læsionen af ​​venstre hovedkardonarterie, især i den venstre type koronarcirkulation. Den proximale indsnævring (over 1 septal-grenen) i den forreste interventrikulære arterie, som kan føre til udvikling af et omfattende myokardieinfarkt af den forreste væg i venstre ventrikel, er yderst farlig. En indikation for kirurgisk behandling er også den proximale hæmodynamisk signifikante læsion af alle tre større koronararterier.

En af de vigtigste betingelser for implementering af direkte myokardial revaskularisering er tilstedeværelsen af ​​en acceptabel kanal distal til den hæmodynamisk signifikante stenose. Det er sædvanligt at skelne mellem god, tilfredsstillende og dårlig distal kursus. Ved en god distal kanal krydses en del af fartøjet under den sidste hæmodynamisk signifikante stenose til de terminale dele uden uregelmæssige konturer. En tilfredsstillende distal seng er indikeret i nærvær af uregelmæssige konturer eller hæmodynamisk ubetydelige stenoser i de distale koronararterier. Under den dårlige distale kanal forstår de skarpe diffuse ændringer i karret i hele eller manglende kontrast af dens distale dele.

Coronarogram: diffus læsion af koronararterierne med involvering af den distale kanal

Den vigtigste faktor for succesen af ​​operationen anses for at være den intakte kontraktile funktion, hvis integrale indikator er ejektionsfraktionen (EF) i venstre ventrikel (LV), bestemt ved ekkokardiografi eller ved radiopaque ventrikulografi. Det vurderes, at den normale værdi af PV er 60-70%. Med et fald i EF mindre end 40% øges risikoen for kirurgi betydeligt. Reduktion af EF kan være et resultat af cicatricial læsion og iskæmisk dysfunktion. I sidstnævnte tilfælde skyldes det "dvaletilstanden" af myokardiet, hvilket er en adaptiv mekanisme under kronisk mangel på blodtilførsel. Ved bestemmelse af indikationer for CABG i denne patientgruppe er den vigtigste differentiering af irreversibel cicatricial og blandet cicatricial-iskæmisk dysfunktion. Dobutamin-stress-ekkokardiografi afslører lokale kontraktilitetsforstyrrelser i myokardiezoner og deres reversibilitet. Iskæmisk dysfunktion er potentielt reversibel og kan regressere med vellykket revaskularisering, hvilket tyder på, at kirurgisk behandling anbefales hos disse patienter.

Kontraindikationer til bypassoperation i koronararterien betragtes traditionelt som: diffus læsion af alle kranspulsårer, et kraftigt fald i venstre ventrikulær EF til 30% eller mindre som følge af cicatricial læsioner, kliniske tegn på kongestiv hjertesvigt. Der er også generelle kontraindikationer i form af alvorlige samtidige sygdomme, især kroniske uspecifikke lungesygdomme (COPD), nyresvigt, onkologiske sygdomme. Alle disse kontraindikationer er relative. Ældre alder er heller ikke en absolut kontraindikation for myokardial revaskularisering, det vil sige, det er mere korrekt at tale ikke om kontraindikationer til CABG, men om operationelle risikofaktorer.

Teknik for myokardial revaskularisering

Operation af CABG er at skabe en løsning for blod omgåelse af det berørte (stenotiske eller okkluderede) proximale segment af koronararterien.

Der er to hovedmetoder til at skabe en løsning: mammakoronær anastomose og bypass-koronar-arterie bypass-podning med en autoventil (egen blodåre) eller autoarterial (egen arterie) transplantat (kanal).

Skematisk repræsentation af pålæggelsen af ​​brystkoronær anastomose (shunt mellem den indre thoracale arterie og koronararterien)

Ved anvendelse af mammakoronær shunting bliver den interne thoracal arterie (HAV) normalt "skiftet" til koronarlejet ved anastomose med koronararterien under stenosen af ​​sidstnævnte. HAV er fyldt naturligt fra den venstre subklaviske arterie, hvorfra den afgår.

Skematisk repræsentation af pålæggelsen af ​​den aortokoronære anastomose (shunt mellem aorta og koronararterien)

Ved bypasstransplantation i koronararterier anvendes der såkaldte "frie" ledninger (fra den store saphenøse ven, radial arterie eller HAV), den distale ende er anastomiseret med koronararterien under stenosen og den proksimale arterie med stigende aorta.

Først og fremmest er det vigtigt at understrege, at CABG er en mikrokirurgisk operation, da kirurgen arbejder på arterier med en diameter på 1,5-2,5 mm. Det er bevidstheden om denne kendsgerning og indførelsen af ​​præcisionsmikrokirurgiske teknikker, der sikrede den succes, der blev opnået i slutningen af ​​70'erne og begyndelsen af ​​80'erne. i det sidste århundrede. Operationen udføres ved hjælp af kirurgiske binokulære loupes (forstørrelse x3-x6), og nogle kirurger opererer med et operationsmikroskop, hvilket gør det muligt at opnå forstørrelse x10 - x25. Særlige mikrokirurgiske instrumenter og de fineste atraumatiske tråde (6/0 - 8/0) gør det muligt præcist at danne distale og proximale anastomoser.

Operationen udføres under generel multi-komponentbedøvelse. og i nogle tilfælde, især når du udfører operationer på det slagende hjerte, desuden bruge høj epidural anæstesi.

Teknik for bypassoperation i koronararterien.

Operationen udføres i flere faser:

1) adgang til hjertet, sædvanligvis gennem median sternotomi

2) isolering af HAV; autoventransplantat indsamling udført af et andet team af kirurger samtidigt med produktionen af ​​sternotomi;

3) kanulere den stigende del af aorta og vena cava og forbinde IR;

4) kompression af den stigende del af aorta med kardioplegisk hjertestop;

5) pålægning af distale anastomoser med kranspulsårer;

6) fjernelse af klemmen fra den stigende del af aorta

7) forebyggelse af luftemboli

8) genopretning af hjerteaktivitet

9) pålæggelse af en proksimal anastomose

10) sluk IC

12) suturering af sternotomi incisionen med dræning af perikardial hulrum.

Adgang til hjertet udføres ved fuldstændig midtsternotomi. Fordele HAV til stedet for dets udledning fra den subklave arterie. Samtidig samples autogenøse (store saphenøse vener i tibia) og autoarteriale (radiale arterie) kanaler. Åbn perikardiet. Udfør komplet heparinisering. Hjertet maskine (AIK) er forbundet i henhold til følgende skema: hule vener - stigende aorta. Blodcirkulationen (IC) udføres under betingelser af normotermi eller moderat hypotermi (32-28 ° C). Kardioplegi bruges til at stoppe hjertet og beskytte myokardiet: den stigende aorta klemmes mellem aortakanylen AIK og åbningerne i koronararterierne, hvorefter en kardioplegisk opløsning injiceres i aortakrotten under klemmen.

Talrige undersøgelser har overbevisende vist, at direkte myokardiale revaskulariseringsoperationer øger forventet levetid, reducerer risikoen for myokardieinfarkt og forbedrer livskvaliteten i forhold til lægemiddelbehandling, især i grupper af patienter med prognostisk ugunstig koronar sygdom.