Vigtigste

Sukkersyge

Teknik for mammakoronær bypassoperation

Der er ganske få sygdomme, hvor ud over anden behandling er det nødvendigt at ty til kirurgi. I dag har kirurgi udviklet nok metoder til at forbedre patientens tilstand, for eksempel hvis det vedrører hjertet.

En af de almindelige typer af kirurgi er coronary artery bypass operation, som udføres under koronar sygdom. Det er opdelt i to typer, hvoraf den ene er mammakoronær bypass.

Forskellen er, at der i kirurgisk indgreb anvendes den indre brystkarter, og processen selv ændres ikke. Hvor nødvendigt er en sådan foranstaltning?

Formål med driften

Det er klart, at operationen kun er foreskrevet, når det er nødvendigt. Faktum er, at på grund af aterosklerotiske plaques dannet i arterierne, der leverer blod til hjertet, er deres lumen indsnævret, hvilket fører til alvorlige konsekvenser. Forstyrrelser i blodforsyningen bidrager til skader og svækkelse af myokardiet, fordi det ophører med at blive forsynet med den mængde blod, der er nødvendigt til normal drift.

Som følge heraf føler en person under fysisk aktivitet udviklingen af ​​angina, det vil sige smerte i brystet. Dette er dog ikke den værste konsekvens.

Manglende blodtilførsel kan forårsage myokardieinfarkt, det vil sige dens død, hvilket truer patientens liv.

Helt sikkert er kranspulsår den mest almindelige og farlige patologi, som ikke sparer kvinder eller mænd, og fører ofte til døden efter manglende handling eller for sent behandling.

Der er dog særlige indikationer for brystkardonoperationen:

  • Patienter, der tidligere har oplevet phlebectomy;
  • trombose af koronar shunts, tidligere indført
  • gentagne revaskulariseringsoperationer
  • patienter med åreknuder.

For at afgøre, om indikationerne for denne kirurgiske indgriben er underbygget, er det naturligvis nødvendigt at foretage en angiografi af den subklave arterie.

Fordele og ulemper

Den mammakoronære bypass-type har flere vigtige fordele.

  1. Mammararterien er resistent overfor aterosklerose.
  2. Den thoracale indre arterie har ikke åreknuder og ventiler, og det er desuden mere egnet til bypassoperation end venen, da den har en stor diameter.
  3. Mammararterier har endotel, som udskiller nitrogenoxid og prostacyclin, som fremmer blodpladeaggregering.
  4. Brystarterien kan øges i diameter, hvilket er en god faktor, hvis det er nødvendigt at øge blodgennemstrømningen.
  5. LV fungerer bedre.
  6. Patienter med endnu en mamma shunt har en højere overlevelsesrate.
  7. Mammararterien, som en coronary shunt, er holdbar i forhold til en vene.
  8. Reduceret risiko for tilbagevenden af ​​angina, hjertesvigt, myokardieinfarkt og gentagne kirurgiske indgreb.
  9. Risikoen for en materialembolus falder, hvis forkalkning af den stigende aorta forekommer.

Derudover anvendes kun en anastomose under operationen, så der er ikke behov for at pålægge en proksimal anastomose. I forbindelse med disse fordele ved mammakoronær kirurgi bliver det klart, hvor vigtigt det er for dem, som det anbefales til.

Det er selvfølgelig umuligt at forestille sig, at ethvert kirurgisk indgreb ikke har komplikationer, så det er vigtigt at forstå, hvilke vanskeligheder der findes i gennemførelsen af ​​den type bypass, vi diskuterer.

Sådanne vanskeligheder vedrører frem for alt en stor forskel i diameteren af ​​den højre koronararterie og den indre thoracale venstre arterie såvel som den forreste gren af ​​den højre koronararterie placeret mellem ventriklerne og den indre thoracale venstre arterie.

Herudover er revaskularisering af flere arterier begrænset, da der kun er to indre indre brystkirtler. Det er ret vanskeligt at isolere den indre pectoralarterie, hvilket også gør processen vanskeligere. Det er vigtigt at overveje, at det på den tekniske side er vanskeligere at pålægge en anastomose i den indre brystarterie, da den har en tynd væg og ikke så stor diameter.

Operationel teknologi

Den operationelle teknik ved denne metode er ret kompliceret, men interessant. Efter den midterste sternotomi udføres, vælger kirurgen den indre brystarterie, herunder venerne og det subkutane væv. I dette tilfælde tages niveauet for det femte eller sjette hypokondrium, det vil sige praktisk talt området nær udfladningsstedet fra den subklave arterie. På dette tidspunkt er diameteren ca. 2,5 mm. Derefter foretages ligering af sidegrenene.

Den indre pectoral arterie er fastspændt på stedet for dens udledning. Dette er gjort, så dets spasme ikke udvikler sig. Derefter injiceres en ikke-stærk opløsning af papaverinhydrochlorid i den distale krydsende ende. Derefter skal fri blodgennemstrømning være mindst 100-120 ml / min, og måle den ved blødning.

Anastomoserende ende frigives fra den ydre skal og det omgivende væv. Så åbnes koronararterien i længderetningen 4-8 mm langs den forreste væg. Lægen pålægger en anastomose med kontinuerlig sutur eller individuelle afbrudte suturer. Bedst hvis end-to-end-metoden bruges.

Det er vigtigt at forhindre bøjning af pectoral indre arterie, så den er fastgjort til epikardiet for de omgivende væv.

Der er to metoder til indførelse af anastomose:

  • Retrograd tilstand. Denne metode til anvendelse af mammakoronær anastomose anvendes, når diameteren af ​​den thoracale indre arterie er for lille, hvilket betyder det femte eller det sjette intercostale rum. Arterien skærer på det punkt, hvor den afviger fra den subklave arterie. Den distale ende er anastomosed med koronararterien. Dette er gjort ende til ende eller ende til side.
  • Metoden til "hoppe" shunt. Det er karakteristisk for bypasset af flere koronararterier. Samtidig shuntes de interventrikulære og diagonale grene af en thorax indre arterie, såvel som to grene af en arterie af konvoluttypen.

Efter operationen

Efter operationen overvåges patienten omhyggeligt. Røntgen- og elektrokardiografiske undersøgelser udføres, og der tages blodprøver. Alle vitale tegn registreres. I nogen tid skal patienten ligge i ryglæn og fortsætte med at tage smertelindring, antibiotika og andre lægemidler.

Gradvist nærmer en person en normal livsstil, men han er konstant under tilsyn af specialister. En syg person bør godt tage sig af og kontrollere sin tilstand, især da han i første omgang ikke vil være i stand til selvstændigt at udføre handlinger.

For eksempel fortsætter vejrtrækningen den første dag efter operationen. I løbet af denne periode fjernes afløbsrør, og iltstøtte ophører. Lægen ordinerer patientens kost og en vis grad af fysisk aktivitet. Det betyder, at patienten forsøger at sidde ned på sengen og bevæge sig rundt om afdelingen, men antallet af forsøg øges gradvist. Det anbefales også at bære elastiske bandager i denne periode.

I fremtiden øges fysisk aktivitet, men igen, gradvist. Det er muligt, at lægen har lov til at udføre enkle øvelser til ben og arme. Du kan også begynde at lave korte gåture langs korridoren. Ca. den fjerde dag efter operationen er det lov til at bevæge sig uden hjælp og bruge badet. Patienten fortsætter med at spise på en kost, men menuen bliver mere forskelligartet, og portionerne øges selv.

Det skal imidlertid forstås, at denne operation ikke lindrer en person fra atherosklerose. Derfor er det efter operationen nødvendigt at gøre alt for at forhindre dets udvikling. Det betyder, at du skal opgive dårlige vaner og etablere en sund kost og aktivitet.

Det er også meget vigtigt at overvåge blodtryksniveauet regelmæssigt og gå straks til læge, hvis du oplever dårlige symptomer. Sådanne enkle foranstaltninger vil forlænge livet og forbedre dets kvalitet.

Kirurgisk kirurgisk bypassoperation (ICS): En historie med udvikling og introduktion til klinikken

Rapportdato: 05/19/2015
Sektion: Symposium "Operationer i hjertkirurgi: Historie lektioner" Session 2.

Sinelnikov M.E., Chumakov A.V.

GBOU VPO First MGMU dem. Sechenov;

Koronar bypass kirurgi er en af ​​de vigtigste metoder til behandling af koronar hjertesygdom (CHD). I øjeblikket er "guldstandarden" af denne metode mammocoronary shunting (MCS). Formålet med vores arbejde var systematisering af viden om historien om udvikling og gennemførelse af denne operation i klinikken. I midten af ​​det XX århundrede, kirurger udførte verdens mange klinikker patienter, der lider af koronararteriesygdom, kendt siden begyndelsen af ​​dette århundrede, indirekte myokardie revaskularisering kirurgi (HPM): operation perikardokardiopeksii for K. Beck (1935) og dens varianter, ligering drift af intern thorax arterie (ITA) på Fieschi ( 1939). Operationen af ​​implantation af HAV i det ventrikulære myokardium ifølge A. Weinberg (1946) var "broen" fra HPM-operationer til direkte indgreb på koronararterierne. I april 1952, V.P. For første gang i verden satte Demikhov en anastomose fra ende til side mellem CAA og den forreste nedadgående gren (LAD) i venstre kranspulsår (CA) ved hjælp af en Payra-kanyle. Han foreslog at opgive implantationen af ​​HAV i myokardiet ifølge Weinberg, og i stedet for at anastomere sin frie ende fra SV under stedet for sin okklusion (PRM-princip). Den 2. maj 1960 dannede R. Goetz for første gang i verden en anastomose mellem højre HAV og højre CA i en patient ved hjælp af Payrs tantalkanyl, men rapporterede ikke om den operation, han udførte. 25. februar 1964 V.I. For første gang i verden udførte Kolesov PFP ved at indføre en suturanastomose fra ende til side mellem venstre CAA og en af ​​grenene i venstre CA i en 44-årig patient. Ifølge L.A. Bokeria og S.P. Glyantseva (2014), ideen om anastomose V.I. Kolesov kunne tage fra V.P. Demikhova. Ved 1977 VI Kolesov udviklet adskillige modifikationer til dens drift: UGS 'ende-til-side "og" end-to-end "UGS med forudsætter gennemførelse af CAA i en tunnel under epicardiet, retrograd UGS, UGS samtidig endarterektomi, UGS med implantation af en anden HAV i myokardiet ifølge Weinberg, MKSH i kombination med AKSH, MKSH ved hjælp af en vasokonverter mv. Den første i verden V.I. Kolesov udførte PFP i akut myokardieinfarkt og ustabil angina pectoris, udførte MCS på et fungerende hjerte og gennem en minithorakotomi. Moderne tendenser i udviklingen af ​​koronar kirurgi tager sigte på at forbedre teknologien for minimalt invasiv PFP, hvis hovedkrav er at opgive IC og udføre en operation på arbejdshjerte samt anvendelse af arterier til AC-bypass. Dette blev muligt med indførelsen af ​​præcision og robotteknologi i praksis og interventioner på rumfartøjer med endoskopisk støtte.

Mammary coronary artery bypass

Heart Surgery - Surgery.su - 2008

Fordelene ved denne metode er: større overensstemmelse med diameteren af ​​de indre bryst- og kranspulsårer; anastomose påføres mellem arterielle væv; kun en anastomose pålægges, og der er ikke behov for en proksimal anastomose, desuden er den indre brystkarter sjældent påvirket af aterosklerose; og forekommer derfor sjældent trombose.

Der er nogle vanskeligheder med at anvende brystkardonanastomosen: Når der er stor forskel i diameteren af ​​den højre indre mammary arterie og højre kranspulsårer, er den venstre indre brystarterie og den forreste interventrikulære gren af ​​venstre kranspulsår også derudover kun to indre brystarterier, det begrænser muligheden for revaskularisering af flere arterier; isolationen af ​​den indre mammararterie er mere kompliceret, og endelig er indførelsen af ​​anastomosen af ​​den indre brystkarter med koronararterien vanskeligere på grund af den indre diameter af den indre thoracal arterie.

Særlige indikationer for brugen af ​​mammakoronær anastomose findes hos patienter med tidligere udført phlebectomy, med udtalt åreknuder, med gentagne operationer af myokardial revaskularisering, med trombose af tidligere pålagte koronary shunts. For at bestemme de rationelle indikationer for brugen af ​​dette kirurgiske indgreb og for at undgå faren for komplikationer er det tilrådeligt at lave angiogram af den subklave arterie.

Der er følgende metoder til indførelse af mammakoronær anastomose: 1) antegrade; 2) retrograd; 3) brugen af ​​den indre korsarterie som en "hoppende" shunt.

Operativ teknik: Efter median sternotomi, er den indre thoracal arterie sammen med venerne og subkutan væv adskilt fra niveauet af det sjette eller femte intercostalrum, næsten fra stedet for dets udledning fra den subklave arterie, hvor arteriediameteren er ca. 2-2,5 mm. Laterale grene er bundet op. For ikke at udvikle en spasme i den indre thoracalarterie klipper den på aflæsningsstedet, en svag opløsning af papaverinhydrochlorid injiceres i den krydsede distale ende, og fri blodgennemstrømning måles ved blødning (den skal være mindst 100-120 ml / min). Det er nødvendigt at matche længden af ​​transplantatet til anastomosen. Den venstre indre pectoral arterie anvendes til revaskularisering af den venstre kranspulsår, og den højre for den højre kranspulsår eller for den forreste interventrikulære arterie.

Den anastomoserende ende af den indre thoracale arterie frigøres fra omgivende væv og den ydre skal. Koronararterien åbnes langs forvæggen i længderetningen med 4-8 mm. Anastomose overlapper med enkelt afbrudte suturer eller kontinuerlig sutur, bedre ende til ende. For at forhindre bøjning af den indre pectoralarterie er det nødvendigt at rette det på det omgivende væv til epikardiet.

Den retrograde mammakoronære anastomose anvendes, hvis diameteren af ​​den indre thoracale arterie er for lille i niveauet af det femte-sjette interkostale rum. I dette tilfælde krydses arterien på stedet for dens udledning fra den subklave arterie, hvor dens diameter er 2-2,5 mm. Den distale ende er anastomosed med koronararterien ved hjælp af end-til-side eller ende-til-ende-metoden.

Mammary-coronary anastomosis af typen "jumping" shunt bruges til at omgå to kranspulsårer. I disse tilfælde shuntes de forreste interventrikulære og diagonale grene eller to grene af circumflex arterien med en indre thoracal arterie.

Kontraindikationer til pålæggelse af mamma-koronar anastomose er: nederlaget for den indledende subklave arterie; lavere blodtryk svær emfysem i lungerne, hvilket forhindrer fordelingen af ​​den indre brystarterie.

Institut for Kirurgi

Fuld cyklus af behandling
Alsidighed af retninger
Højteknologisk bistand

Biammar koronararterie bypass

En af de mest betydningsfulde faktorer, som påvirker både de umiddelbare og langsigtede resultater af koronar-arterie-bypass-podning, er udvælgelsen af ​​en egnet beholder til at skabe en bypass-strømningsvej. Venøse transplantater er mere modtagelige for udviklingen af ​​patologiske forandringer på grund af, at selve karrets struktur ikke er designet til højt blodtryk. Overtrædelse af vægtonen, udvidelse af fartøjet, langsommere blodgennemstrømning kan i sidste ende forårsage shunttrombose. Over tid kan venøs shunt tilpasse sig arteriel blodgennemstrømning, men bliver modtagelig for aterosklerotiske læsioner. Anvendelsen af ​​arterier tæt på anatomisk struktur til koronarbeholderne giver et meget bedre resultat, men arterierne adskiller sig også i deres biologiske egenskaber fra hinanden.

På nuværende tidspunkt er de indre pectorale (mammar) arterier i stigende grad brugt som den mest levedygtige og har flere fordele ved operationen af ​​koronar bypass-kirurgi. Undersøgelser viser, at 90% af arterielle shunts efter 10 år forbliver passable og fungerer normalt, mens 10-års patronen af ​​venøse shunts ikke overstiger 50%.

Distant patency af shunts (fra arterier og årer). Patronen af ​​den indre brystarterie er 92-95% efter 5 år.

En bilammar shunt er en type bypassoperation i kranspulsårene, hvor højre og venstre indre thoracale arterier anvendes som shunts. Normalt hjælpes blodstrømmen ved hjælp af venstre thoracalarterie i de venstre områder af hjertet og med hjælp fra den rigtige - i de rigtige.

I dag er bimammar shunting en lovende og effektiv metode til at genoprette koronar blodgennemstrømning. I vores afdeling udføres bimmamar shunting både under kunstige blodcirkulationer ved det stoppede hjerte og i det aktive hjerte.

Skematisk repræsentation af forskellige muligheder for autoarterial shunting.

Variant af bimamma-koronary shunting, operation på det arbejdende hjerte: mammakoronary shunting af den forreste nedadgående arterie (højre indre thoracal arterie), mammakoronær arterie bypass af den kedelige kant (venstre hilar arterie), koronararterie bypass, højre koronararterie bypass.

Begge arterier er placeret på indersiden af ​​brystbenet ikke langt fra hjertet og er derfor let tilgængelige. Deres fjernelse er ikke skadelig, da efter dette er der fuld kompensation for den lokale blodcirkulation. Diameteren af ​​brystarterier svarer til diameteren af ​​koronararterierne, hvilket letter deres forbindelse med hinanden. Da de intratoraciske arterier naturligt afviger fra den subklave arterie, er behovet for at forbinde dem med aorta elimineret, hvilket er særligt vigtigt for patienter med sklerotiske læsioner eller aortaforkalkning. Interne brystarterier er resistente over for aterosklerose og er ikke modtagelige for åreknuder dilatation, i modsætning til vener. De producerer bioaktive stoffer, der reducerer risikoen for trombose og aterosklerotiske læsioner. Disse stoffer kan også påvirke hjerteets blodmodtagende koronararterier.

Mammary coronary artery bypass

Koronararterie bypass kirurgi

CABG refererer til kirurgiske metoder til behandling af koronar hjertesygdom (CHD), som har til formål at øge koronar blodstrøm direkte, dvs. myokardial revaskularisering.

Indikationer for myokardial revaskularisering (koronar bypass kirurgi)

De vigtigste indikationer for myokardial revaskularisering er:

2) prognostisk ugunstig læsion af koronarlejet - proximale hæmodynamisk signifikante læsioner af venstre hovedkoronararterie og de vigtigste kranspulsårer med indsnævring på 75% eller mere og passable distale kanaler,

3) myokardiums intakte kontraktile funktion med venstre ventrikulær EF på 40% og derover.

Den akkumulerede store erfaring med koronarangiografiske undersøgelser har bekræftet faktumet af den overvejende segmentale karakter af læsionen af ​​koronararterier i aterosklerose, hvilket også er kendt fra de patoanatomiske data, selvom der ofte opstår diffuse former for læsioner. Angiografiske indikationer for myokardial revaskularisering kan formuleres som følger: proximalt lokaliseret, hæmodynamisk signifikant obstruktion af de vigtigste kranspulsårer med passabel distal kanal. Hemodynamisk signifikant er de læsioner, der fører til en indsnævring af lumen i koronarbeholderen med 75% eller mere og for læsioner af venstre LCA 50% eller mere. Jo mere proximalt stenosen er placeret, og jo højere grad af stenose, jo mere udtalte underskuddet af koronarcirkulationen, og jo mere interventionen er angivet. Den mest prognostisk ugunstige er læsionen af ​​venstre hovedkardonarterie, især i den venstre type koronarcirkulation. Den proximale indsnævring (over 1 septal-grenen) i den forreste interventrikulære arterie, som kan føre til udvikling af et omfattende myokardieinfarkt af den forreste væg i venstre ventrikel, er yderst farlig. En indikation for kirurgisk behandling er også den proximale hæmodynamisk signifikante læsion af alle tre større koronararterier.

Koronarogram af venstre kranspulsårer: kritisk stenose af venstre hovedkardonarterie med en god distal kanal

En af de vigtigste betingelser for implementering af direkte myokardial revaskularisering er tilstedeværelsen af ​​en acceptabel kanal distal til den hæmodynamisk signifikante stenose. Det er sædvanligt at skelne mellem god, tilfredsstillende og dårlig distal kursus. Ved en god distal kanal krydses en del af fartøjet under den sidste hæmodynamisk signifikante stenose til de terminale dele uden uregelmæssige konturer. En tilfredsstillende distal seng er indikeret i nærvær af uregelmæssige konturer eller hæmodynamisk ubetydelige stenoser i de distale koronararterier. Under den dårlige distale kanal forstår de skarpe diffuse ændringer i karret i hele eller manglende kontrast af dens distale dele.

Coronarogram: diffus læsion af koronararterierne med involvering af den distale kanal

Kontraindikationer til bypassoperation i koronararterien betragtes traditionelt som: diffus læsion af alle kranspulsårer, et kraftigt fald i venstre ventrikulær EF til 30% eller mindre som følge af cicatricial læsioner, kliniske tegn på kongestiv hjertesvigt. Der er også generelle kontraindikationer i form af alvorlige samtidige sygdomme, især kroniske uspecifikke lungesygdomme (COPD), nyresvigt, onkologiske sygdomme. Alle disse kontraindikationer er relative. Ældre alder er heller ikke en absolut kontraindikation for myokardial revaskularisering, det vil sige, det er mere korrekt at tale ikke om kontraindikationer til CABG, men om operationelle risikofaktorer.

Teknik for myokardial revaskularisering

Operation af CABG er at skabe en løsning for blod omgåelse af det berørte (stenotiske eller okkluderede) proximale segment af koronararterien.

Der er to hovedmetoder til at skabe en løsning: mammakoronær anastomose og bypass-koronar-arterie bypass-podning med en autoventil (egen blodåre) eller autoarterial (egen arterie) transplantat (kanal).

Ved anvendelse af mammakoronær shunting bliver den interne thoracal arterie (HAV) normalt "skiftet" til koronarlejet ved anastomose med koronararterien under stenosen af ​​sidstnævnte. HAV er fyldt naturligt fra den venstre subklaviske arterie, hvorfra den afgår.

Ved bypasstransplantation i koronararterier anvendes der såkaldte "frie" ledninger (fra den store saphenøse ven, radial arterie eller HAV), den distale ende er anastomiseret med koronararterien under stenosen og den proksimale arterie med stigende aorta.

Først og fremmest er det vigtigt at understrege, at CABG er en mikrokirurgisk operation, da kirurgen arbejder på arterier med en diameter på 1,5-2,5 mm. Det er bevidstheden om denne kendsgerning og indførelsen af ​​præcisionsmikrokirurgiske teknikker, der sikrede den succes, der blev opnået i slutningen af ​​70'erne og begyndelsen af ​​80'erne. i det sidste århundrede. Operationen udføres ved hjælp af kirurgiske binokulære loupes (forstørrelse x3-x6), og nogle kirurger opererer med et operationsmikroskop, hvilket gør det muligt at opnå forstørrelse x10 - x25. Særlige mikrokirurgiske instrumenter og de fineste atraumatiske tråde (6/0 - 8/0) gør det muligt præcist at danne distale og proximale anastomoser.

Operationen udføres under generel multikomponent anæstesi, og i nogle tilfælde, især ved udførelse af operationer på slaghjertet, bruger desuden høj epiduralbedøvelse.

Teknik for bypassoperation i koronararterien.

Operationen udføres i flere faser:
1) adgang til hjertet, sædvanligvis gennem median sternotomi
2) isolering af HAV; autoventransplantat indsamling udført af et andet team af kirurger samtidigt med produktionen af ​​sternotomi;
3) kanulere den stigende del af aorta og vena cava og forbinde IR;
4) kompression af den stigende del af aorta med kardioplegisk hjertestop;
5) pålægning af distale anastomoser med kranspulsårer;
6) fjernelse af klemmen fra den stigende del af aorta
7) forebyggelse af luftemboli
8) genopretning af hjerteaktivitet
9) pålæggelse af en proksimal anastomose
10) sluk IC
11) decannulation;
12) suturering af sternotomi incisionen med dræning af perikardial hulrum.

De fleste kirurger pålægger først distale anastomoser af koronararterie bypass transplantater. Hjertet roteres for at få adgang til den tilsvarende gren. Koronararterien åbnes i længderetningen i et relativt blødt område under den aterosklerotiske plaque. Påsæt en anastomose ende til siden mellem graft og kranspulsåren. For det første dannes distale anastomoser af frie ledninger, og for det meste mammakoronær anastomose. Den indre diameter af koronararterierne er sædvanligvis 1,5-2,5 mm. Hyppigst bliver tre kranspulsårer shunted: den forreste interventrikulære, den blonde kant af omkredsarterien og den højre kranspulsårer. Ca. 20% af patienterne kræver fire eller flere distale anastomoser (op til 8). Ved afslutningen af ​​indførelsen af ​​distale anastomoser efter forebyggelsen af ​​luftemboli fjernes klemmen med den stigende aorta. Efter fjernelse af klemmen genoprettes hjerteaktiviteten alene eller ved elektrisk defibrillering. Derefter danner der på væggen presset stigende aorta proksimale anastomoser af frie ledninger. Patienten opvarmes. Efter at have aktiveret blodstrømmen i alle shunts, afslutter du gradvis IR. Dette følges af decannulation, heparin reversering, hæmostase, dræning og sårlukning.

Talrige undersøgelser har overbevisende vist, at direkte myokardiale revaskulariseringsoperationer øger forventet levetid, reducerer risikoen for myokardieinfarkt og forbedrer livskvaliteten i forhold til lægemiddelbehandling, især i grupper af patienter med prognostisk ugunstig koronar sygdom.

Behandling af CHD. CABG. UGS. shunting - præsentation

Præsentationen blev offentliggjort for et år siden af ​​Fatima Gadzhiyev

Relaterede præsentationer

Præsentation om emnet: "Behandling af CHD. AKSH. MKS. Shunting" - Transkription:

1 Statslig Uddannelsesinstitution for Højere Erhvervsuddannelse Første Moskva Statens Medicinske Universitet opkaldt efter IM Sechenov Institut for Hospital Surgery Behandling af kranspulsårssygdom. Koronararterie bypass kirurgi. UGS. Færdig: 5. årsstudent i den medicinske fakultet for den 23. gruppe Gadzhiyeva Fatima Shamilovna

3 Epidemiologi Koronar hjertesygdom (CHD) er for det første blandt hjerte-kar-dødsårsager, der tegner sig for omkring 49% i strukturen af ​​russisk kardiovaskulær dødelighed. Dødelighed fra koronar hjertesygdom hos mænd under 65 år er 3 gange højere end hos kvinder, i ældre alder udjævnes dødeligheden i begge køn ud.

5 modificerbar fedme rygning diabetes mellitus hypertension hyperlipidæmi arvelighed alder køn ikke modificerbar

11 Formål med behandling Forbedring af prognosen og forøgelse af forventet levealder Reduktion eller eliminering af symptomer på sygdommen

12 Patientvalgskriterier for myokardial revaskularisering: Angina pectoris Symptomer på myokardisk iskæmi Høj sandsynlighed for myokardieinfarkt eller død Kirurgisk behandling af koronar hjertesygdom. Kirurgisk behandling af koronar hjertesygdom. A.G.Krotovsky. MMA dem. IM Sechenov, Moskva.

14 Blodtilførslen til hjertet udføres gennem to hovedskibe - højre og venstre kranspulsårer, der starter fra aorta umiddelbart over semilunarventilerne. Venstre kranspulsårer til venstre - venstre atrium og øre omgivet af fedtvæv, som normalt dækker det. Det er en bred, men kort tønde, normalt ikke længere end mm. Den højre kranspulsår begynder i Vilsalva's forreste sinus. For det første ligger den dybt i fedtvævet til højre for lungearterien, bøjninger rundt om hjertet langs højre atrioventrikulære sulcus, passerer til bagvæggen, når den bageste langsgående sulcus og derefter ned til hjertepunktet i form af den bageste nedadgående gren. Arterien giver 1-2 grene til den forreste væg i højre ventrikel, dels til den fremre del af septumet, begge papillære muskler i højre ventrikel, den højre væg af den højre ventrikel og den bageste interventrikulære septum; den anden gren til sinoaurikulærknuden forlader det også.

15 Flere mindre sidegrener afgår fra den nedadgående arterie, der er rettet langs den forreste overflade af venstre ventrikel og kan nå den stumpe kant. De laterale grene føder den forreste væg i venstre ventrikel og giver væk grenene til den forreste papillær muskel i venstre ventrikel. Den øvre septal arterie giver en kvist til den forreste væg i højre ventrikel og undertiden til den forreste papillær muskel i højre ventrikel. Hele den forreste nedadgående gren ligger på myokardiet, der undertiden kaster ind i det med dannelsen af ​​muskelbroer 1-2 cm lang. For resten af ​​dens forside er dækket af fedtvæv af epikardiet. Konvolutafsnittet i venstre kranspulsår går fra det sidste i begyndelsen (de første 0,5-2 cm) passerer i den tværgående sulcus, når den blanke kant af hjertet, bøjer sig om den, passerer til den venstre væg i venstre ventrikel, når til og med den bageste interventrikulære sulcus og som en nedre nedadgående arterien går til toppen. Talrige grene går fra den til de forreste og bakre papillære muskler, de forreste og bakre vægge i venstre ventrikel. En af arterierne, der fodrer sinoaurikulære node, efterlader det også. Den venstre koronararterie er opdelt i to, tre, i sjældne tilfælde, fire arterier, hvoraf den forreste nedadgående (PMLV) og kuvertgrenene (S) eller arterierne har den største betydning for patologi. Anterior nedstigende arterie er en direkte fortsættelse af venstre koronar. På den forreste langsgående hjerterspor går den til hjertepunktet, når den sædvanligvis, bukker den nogle gange og passerer til hjerteets overflade.

16 Hovedtyperne af myokardieblodtilførsel Der er tre hovedtyper af myokardieblodforsyning: midten, venstre og højre. Med en gennemsnitlig type udvikles alle tre hovedkardonarterierne godt og ret jævnt. Hele venstre ventrikel, inklusive både papillære muskler og front 1/2 og 2/3 af interventricular septum forsynes med blod gennem systemet i venstre kranspulsår. Den højre ventrikel, inklusive både højre papillære muskler og ryg 1/2/1/3 af septum, modtager blod fra den højre kranspulsårer. Dette er tilsyneladende den mest almindelige type blodtilførsel til hjertet. I den venstre type er blodtilførslen til hele venstre ventrikel og endvidere til hele septum og delvist til den højre væg af den højre ventrikel på grund af den udviklede kappe af filialen på den venstre koronararterie, som når den bageste langsgående rille og ender her som en posterior nedadgående arterie, der giver en del af grenene til den bageste overflade af højre ventrikel.

17 Højre type Denne underopdeling er hovedsagelig baseret på variationer i blodforsyningen til hjerteets bakre eller diafragmatiske overflade, da blodtilførslen til de forreste og laterale dele er forholdsvis stabil og ikke udsættes for væsentlige afvigelser. Det observeres, når den omsluttende gren er svag, som enten ender uden at nå den blanke kant eller går i den kedelige kants kranspulsårer, der ikke strækker sig til den bageste overflade af venstre ventrikel. I sådanne tilfælde giver den højre koronararterie efter udtømningen af ​​den bageste nedadgående arterie sædvanligvis adskillige flere grene til den venstre væg af venstre ventrikel. Samtidig modtager hele højre ventrikel, den venstre væg af venstre ventrikel, den bageste venstre papillarmuskel og delvis hjertepunktet, blod fra højre koronararteriole.

20 kirurgiske behandlinger

22 Revaskularisering Efter forsvinden af ​​de tilsvarende symptomer hos patienter med angina pectoris som følge af behandling med farmakologiske præparater, overvåges de normalt hos den behandlende læge, der primært fokuserer på at reducere risikofaktorer. Men man må ty til revaskularisering hvis:

23 1) Angina ildfast mod lægemiddelterapi 2) Uacceptable bivirkninger forekommer 3) Patienten har en form for alvorlig koronararteriesygdom, hvor kirurgisk revaskularisering forbedrer overlevelse

24 Myokardiale revaskulariseringsmetoder Direkte myokardial revaskularisering ario koronar bypass kirurgi Minimalt invasiv koronar bypass koronar angiografi

50% nederlag den proximale del af den venstre forreste nedadgående arterie> 50% nederlag 2 eller 3 koronararterier venstre ventrikel dysfunktion "title =" Indikationer for revaskularisering at forbedre prognosen stamceller læsion af den venstre koronararterie> 50% læsion af den proximale del af den venstre forreste nedadgående arterie > 50% nederlag 2 eller 3 koronararterier venstre ventrikel dysfunktion "class =" link_thumb "> 25 Indikationer for revaskularisering at forbedre prognosen nederlag venstre koronararterie> 50% proximalt nederlag del af den venstre forreste nedadgående arterie> 50% nederlag 2 eller 3 koronar dysfunktion af venstre ventrikel vist sig fælles iskæmi (> 10% af LV) besejre enkelt åbenhed> 50% læsion i karret uden at involvere den proximale del af den venstre forreste nedadgående arterie iskæmi> 10% 50% nederlag den proximale del af den venstre forreste nedadgående arterie> 50% nederlag 2 eller 3 koronararterier venstre ventrikel dysfunktion "> 50% læsion af den proximale del af den venstre forreste nedadgående arterie> 50% nederlag 2 eller 3 koronar og Theurillat dysfunktion af den venstre ventrikel vist sig fælles iskæmi (> 10% af LV) besejre enkelt åbenhed> 50% læsion i karret uden at involvere den proximale del af den venstre forreste nedadgående arterie iskæmi> 10% "> 50% læsion af den proximale del af den venstre forreste nedadgående arterie> 50% nederlag 2 eller 3 koronararterier dysfunktion i venstre ventrikel "title =" Indikationer for revaskularisering For at forbedre prognosen Læse af venstre kranspulsår> 50% Lesion af proksimal anterior nedadgående arterier> 50% Skader på 2 eller 3 kranspulsårer dysfunktion i venstre ventrikel ">

50%, ledsaget af angina, eller ækvivalenter af angina, som fortsat mod passende terapi medikament Dyspnø / kronisk hjertesvigt "title =" Indikationer for revaskularisering Til lindring af symptomer Alle stenose> 50%, ledsaget af angina, eller ækvivalenter af angina, som lagres på baggrund af passende lægemiddel terapi Dyspnø / kronisk hjertesvigt "class =" link_thumb "> 26 Indikationer for revaskularisering Til lindring af symptomer Enhver stenose> 50%, ledsagende iysya angina eller ækvivalenter angina, lagres mod passende medicinsk terapi Dyspnø / kronisk hjertesvigt og iskæmi> 10% af den venstre ventrikel perfuseret stenotisk arterie (> 50%) Ingen symptomer i lyset af optimal lægemiddelterapi 50%, ledsaget af angina eller ækvivalenter angina der fortsætter på baggrund af passende medicinsk behandling Dyspnø / kronisk hjertesvigt "> 50% ledsaget af angina pectoris eller tilsvarende angina pectoris, lagres mod passende medicinsk terapi Dyspnø / kronisk hjertesvigt og iskæmi> 10% af den venstre ventrikel perfuseret stenotisk arterie (> 50%) Ingen symptomer i lyset af optimal lægemiddelterapi "> 50%, ledsaget af angina eller ækvivalenter af angina, lagres mod passende lægemiddelbehandling Dyspnø / kronisk hjertesvigt "title =" Indikationer for revaskularisering For at lindre symptomer Enhver stenose> 50%, ledsaget af vægge ardi eller ækvivalenter af angina pectoris, som er bevaret på baggrund af tilstrækkelig medicinsk behandling Dyspnø / kronisk hjertesvigt ">

27 koronar bypass (absolutte kontraindikationer) 1) multifokal læsion af koronararterien 2) postinfarkt venstre ventrikel aneurisme, 3) medfødt eller erhvervet hjertesygdom, som kræver kirurgisk korrektion, 4) sygdomssværhedsgrad

28 Coronararterie bypass kirurgi (relative kontraindikationer) Små diameter af arterier; Penetration af koronararterierne inde i hjertemusklen; Manglende hæmodynamisk balance; Behovet for en yderligere procedure: for eksempel at erstatte eller genoprette hjerteventilen;

29 Koronararterie bypass kirurgi Koronararterie bypass kirurgi er en operation, der anvendes til behandling af koronar hjertesygdom. Essensen af ​​operationen er at kirurgen indstiller bypass - bypasskarret, der tages som regel store subkutane Wien hofter, intern thorax arterie eller stråling - mellem aorta og koronararterien lumen indsnævres aterosklerotisk plak.

31 Coronararterie bypass 1. Intra Thoracic arterie 2. Radial arterie 3. Gastroepiplo arterie 4. Major saphenøs ven 5. Syntetiske ledninger

32 CABG involverer transplantation af eget blodkar segment med henblik på bypass strømning i de påvirkede kranspulsåre transplantater anvendes to typer: 1) Used hypodermisk veny- fragment "unødvendige" beholder fjernes fra benet, som er syet i den ene ende til aorta og den koronare segment til drugim- arterie distal stenose. 2) Opret en direkte anastomose af HAV (gren af ​​den subklave arterie) med en koronararterie distal stenose.

41 Mammaro-Coronary Shunt (HAV-shunt) bevarer sin patency efter 10 år hos 90% af patienterne. Tværtimod er venøs shunts passable 80% af tilfældene efter 12 måneder, men 10 år efter operationen er mere end 50% af dem indesluttet. Derfor bruges MKSH oftere til at tilvejebringe perfusion af sådanne kritiske områder som den forreste gren af ​​den venstre kranspulsårer.

42 Forebyggelse af trombose af shunts efter CABG operation i / i Diltiazem eller Nitroglycerin. Grundig adskillelse af transplantater. Diltiazem administration 180 mg dagligt i løbet af behandlingen. Et halvt år Accept af ACE-hæmmere Acceptér Aspirin 100 mg pr. Banke Afslut rygning

46 Minimalt invasiv koronararterie bypass kirurgi Dette er en ny del af koronar kirurgi. Det er baseret på at udføre operationer på et fungerende hjerte uden brug af kunstig blodcirkulation (IC) og ved at bruge minimal adgang.

47 Minimalt invasiv koronararterie-bypass-kirurgi 1) Kardonartar-bypass-kirurgi uden kardiopulmonal omgåelse af det arbejdende hjerte ved hjælp af myokardie stabiliseringssystemer; 2) minimalt invasiv direkte koronararterie-bypassoperation udført fra en ministemstomi (minithorakotomi), sekretion af den indre thoracararterie, kunstig cirkulation er ikke anvendt; 3) Koronar bypass operation med vinduet adgang (Port Access) udføres gennem små indsnit med infrarød forbindelse gennem lårbenet og kardioplegisk hjertestop.

48 Minimalt invasiv koronararterie bypass kirurgi.

52 minimalt invasiv koronar bypass (Fordele) Den mindre tværsnit end anvendt til operationer med ekstrakorporal cirkulation (IC) operation udføres på et bankende hjerte mindre blod traumer, da CABG anvendt lunge-maskine, som er den negative Reduceret risiko for skadelige IR virkninger Short gospitalizatsionny sigt efter operationen. Patienterne bliver hurtigt rehabiliteret og vender tilbage til deres tidligere aktiviteter på kort tid.

53 Minimalt invasiv bypasskirurgi ved koronararterien (indikationer) Disse operationer er indiceret hos ældre patienter med nedsat nyrefunktion, som ikke kan anvende kunstig blodcirkulation (IR) på grund af tilstedeværelse af nyresygdom eller andre parenkymale organer. Indikationerne for denne type kirurgisk behandling er stadig ret begrænsede: I de førende klinikker i verden anvendes metoden i% af alle operationer til koronar hjertesygdom. En minimalt invasiv kirurgi kan udføres på højre kranspulsår eller to grene af venstre kranspulsårer fra venstre eller højre adgang.

Shunting af hjertekarre: forberedelse, ledningsteknik, liv efter kirurgi

Fra denne artikel vil du lære: en gennemgang af hjerte bypass kirurgi, samt ved hvilke indikationer det udføres. Typer af indgreb, efterfølgende rehabilitering og længere liv af patienten.

Forfatter af artiklen: Victoria Stoyanova, 2. kategori læge, laboratorieleder ved diagnosticerings- og behandlingscenteret (2015-2016).

Shunting af hjertets kransetanker er en operation, hvor kirurger danner en vej rundt om den berørte kranspulsårssygdom. Det er lavet ved hjælp af fragmenter af andre skibe af patienten (de tages oftest fra benene).

Sådan behandling kan kun udføres af en højt kvalificeret hjertechirurg. Drifts søstre, assistenter, en anæstesiolog, og ofte en perfusiolog (en specialist, der leverer kunstig cirkulation) arbejder også med ham.

Indikationer for kirurgi

Shunting af de berørte blodkar i hjertet udføres med indsnævring af lumen af ​​et eller flere koronære kar, hvilket fører til iskæmi.

Ofte fremkalder koronar hjertesygdom aterosklerose. I denne patologi indsnævres arteriets lumen på grund af aflejringen af ​​kolesterol og andre fedtstoffer på indervæggen. Også fartøjet kan være blokeret på grund af trombose.

Yderligere undersøgelse er ordineret, hvis patienten er bekymret for disse symptomer:

  • bouts af brystsmerter strækker sig til venstre skulder og nakke;
  • øget tryk
  • takykardi;
  • kvalme;
  • halsbrand.

Undersøgelse af patienten før operationen

Den vigtigste diagnostiske metode, hvorefter beslutningen om nødvendigheden (eller ubrugeligheden) af operationen er lavet, er koronarografi. Dette er en procedure, hvor du nøjagtigt kan undersøge lindringen af ​​de indre vægge i blodkar, der fodrer hjertet.

Hvordan er koronar angiografi:

  1. Inden proceduren injiceres et radioaktivt stof i patientens venstre og højre kranspulsårer. Til dette formål anvendes specielle katetre.
  2. Brug derefter røntgenbestråling til at undersøge indersiden af ​​karrene.

Fordele og ulemper ved koronar angiografi

Foruden røntgen er der en CT-koronarografi. Det kræver også indførelse af et kontrastmiddel.

Fordele og ulemper ved CT-koronarangiografi

Hvis læger opdager en indsnævring af lumen på en eller flere koronarbeholdere med mere end 75%, ordineres patienten en operation, da risikoen for et hjerteanfald øges. Hvis der allerede har været et hjerteanfald, vil der være en anden med høj sandsynlighed i de næste 5 år.

Også før kirurgi udføres andre diagnostiske procedurer:

  • EKG;
  • Ultralyd af hjertet;
  • Ultralyd i mavemusklerne;
  • total blodprøve og kolesterol
  • urinanalyse.

Forberedelse til operation

  • Hvis du tager blodfortyndende lægemidler (Aspirin, Cardiomagnyl osv.), Vil lægen annullere brugen 14 dage før operationen.
  • Sørg for at underrette lægen og om adgangen til andre lægemidler, kosttilskud, folkemidlet. Om nødvendigt skal de også annullere.
  • En uge før de udfører hjerte-bypass-kirurgi, bliver du indlagt til den lægeundersøgelse, der er beskrevet ovenfor.
  • Dagen før operationen vil anæstesiologen undersøge dig. I betragtning af dine fysiske parametre (højde, vægt, alder) og sundhedstilstand vil han lave en plan for hans arbejde. Sørg for at fortælle ham, om du er allergisk overfor nogen medicin, uanset om du tidligere har haft generel anæstesi, eller hvis der har været nogen komplikationer.
  • Aftenen før kirurgisk behandling får du en beroligende, som hjælper dig med at sove bedre.

På tærsklen til koronararterie bypass kirurgi, følg disse regler:

  • Spis ikke senere end 18:00;
  • drik ikke efter midnat;
  • hvis du er ordineret medicin, drik dem umiddelbart efter middagen (i sen aften eller om natten kan intet tages);
  • tage et brusebad om aftenen.

Varianter af hjerte bypass

Afhængigt af hvilket fartøj der bruges til at skabe en løsning, kan hjertet bypass være af to typer:

  1. kirurgisk bypassoperation;
  2. mammarokoronarny shunting (MKSh).

I CABG anvendes patientens perifere beholder som materiale til operationen.

AKSH er i sin tur opdelt i:

  • Autogenous CABG - brug den store saphenøs vene.
  • Autoarterial CABG - brug den radiale arterie. Denne metode anvendes, hvis patienten lider af åreknuder.

Når MKSH bruger den indre pectoralarterie.

Sådan udføres koronar bypass kirurgi

En sådan operation udføres på det åbne hjerte, og derfor skal lægerne skære brystbenet. Denne massive knogle helbreder i lang tid, hvorfor postoperativ rehabilitering varer lang tid.

Shunting af kugler i hjertet udføres oftest på et stoppet hjerte. For at opretholde hæmodynamikken behøver en kardiopulmonal bypass.

Nogle gange er det muligt at udføre en shunting og på et arbejdende hjerte. Især hvis der ikke er behov for yderligere operationer (fjernelse af aneurisme, udskiftning af ventil).

Hvis det er muligt, foretrækker lægerne at skifte på et fungerende hjerte, da det har flere fordele:

  • mangel på komplikationer fra blod og immunsystem
  • kortere varighed af operationen
  • hurtigere rehabiliteringsproces.

Processen i selve operationen består i at danne en sti, gennem hvilken blod kan strømme uhindret til hjertet.

Kort sagt kan shunting beskrives som:

  1. Kirurgen skærer huden og benet på brystet.
  2. Tag derefter fartøjet, som vil blive brugt som en shunt.
  3. Hvis operationen udføres på et stoppet hjerte, udføres kardioplegisk hjertestop, og hjertelungen er tændt. Hvis det er muligt at foretage en shunting på et slagende hjerte, så anvendes stabiliserende enheder til det område, hvor operationen udføres.
  4. Nu er det udført direkte bypass skibe i hjertet. Den ene ende af fartøjet, taget fra arm eller ben, er forbundet med aorta og den anden til kranspulsåren under det okkluderede område.
  5. Ved afslutningen af ​​operationen genstartes hjertet og hjertelungen er slukket.
  6. Brystbenet er fastgjort med metalsting og suteret huden på brystet.

Hele processen tager 3-4 timer.

Fremstilling af en venetransplantation til koronararterie-bypassoperation. Wien taget fra patientens ben og strakt med saltvand

Rehabilitering og mulige komplikationer

Inden for to uger efter, at en sådan operation blev udført, vil vandprocedurer blive kontraindiceret til dig. Dette skyldes det faktum, at der er store postoperative sår på brystet og på benet. For at de skal helbrede bedre, behandles de med antiseptika, og der laves daglige dressinger.

For at hjælpe knoglen vokse sammen, vil lægen råde dig til at bære et brystbandage i 4-6 måneder. Sørg for at overholde denne betingelse. Hvis du ikke bærer en medicinsk korset, kan sømmen på brystbenet blive spredt. Derefter skal du skære huden og sy syet igen.

Et meget almindeligt postoperativt symptom er en følelse af smerte, ubehag og varme i brystet. Hvis du har det, skal du ikke panikere. Indberette det til lægen, der vil ordinere lægemidler for at fjerne det.

Blandt de mulige komplikationer er:

  • overbelastning i lungerne;
  • anæmi;
  • inflammatoriske processer: perikarditis (betændelse i hjertets ydre beklædning), flebitis (inflammation i en vene tæt på skibets område, der blev taget til bypass-kirurgi);
  • forstyrrelser i immunsystemet (forårsaget af kardiopulmonal bypass);
  • arytmier (som følge af hjertestop under kirurgi).

Da der ikke kun anvendes kunstig blodcirkulation, men også kunstig åndedræt under operationen, er det nødvendigt at forhindre overbelastning i lungerne. At gøre dette, 10-20 gange om dagen, opblæs noget. For eksempel, bolden. Åndedræt dybt, du ventilerer dine lunger og glider dem ud.

Anæmi er normalt forbundet med blodtab under operationen. For at fjerne denne komplikation vil du skrive en særlig diæt.

At øge hæmoglobin, spis mere:

  • oksekød (kogt eller bagt);
  • leveren;
  • boghvede grød.

Lægen vælger behandlingen af ​​andre komplikationer individuelt for hver patient.

I gennemsnit rehabiliteres patienterne i 2-3 måneder. I løbet af denne tid genoprettes hjertets normale funktion, blodets sammensætning og immunsystemets funktion stabiliseres, og brystbenet er næsten helt helet. 3 måneder efter at hjertet bypass-kirurgi blev udført, vil motoraktiviteten ikke længere være kontraindiceret til dig, og du kan leve et fuldt liv.

På dette tidspunkt - efter 2-3 måneder - udfører de en stresstest, for eksempel cykel ergometri. En sådan undersøgelse er nødvendig for at evaluere effektiviteten af ​​operationen, for at finde ud af, hvordan hjertet reagerer på stress og at bestemme taktikken for yderligere behandling.

En patient på hospitalet efter at have gennemgået en bypassoperation i koronararterien.

Livet efter operationen

Koronararterien bypass kirurgi giver pålidelig forebyggelse af hjerteanfald. Det giver dig mulighed for helt at slippe af med slagtilfælde, da det fjerner iskæmi.

Men der er en mulighed for, at shunt også vil udslette (smal). Ifølge statistikker, et år efter operationen, begynder hver femte patient at indsnævre. Og efter 10 år - hos 100% af patienterne.

For at undgå indsnævring og lukning af et fartøj implanteret i hjertet, følg fem regler:

  1. helt opgive dårlige vaner
  2. følg anti-kolesterol diæt (du skal ordineres af din læge);
  3. gør fysiske øvelser (medicinsk gymnastik) og gå mere
  4. undgå stress
  5. sove mindst 8 og ikke mere end 10 timer om dagen.

Forfatter af artiklen: Victoria Stoyanova, 2. kategori læge, laboratorieleder ved diagnosticerings- og behandlingscenteret (2015-2016).