Oversigt over lungeemboli: hvad det er, symptomer og behandling

Fra denne artikel vil du lære: Hvad er lungeemboli (abdominal lungemboli), hvad der fører til dens udvikling. Hvordan er denne sygdom manifesteret og hvor farlig, hvordan man behandler den.

Forfatteren af ​​artiklen: Nivelichuk Taras, leder af afdelingen for anæstesiologi og intensiv pleje, erhvervserfaring på 8 år. Videregående uddannelse i specialiteten "General Medicine".

Ved tromboembolisme i lungearterien lukker en trombose arterien, som bærer venøst ​​blod fra hjertet til lungerne for berigelse med oxygen.

En emboli kan være forskellig (for eksempel gas - når beholderen er blokeret af en luftboble, bakteriel - lukningen af ​​karrets lumen med en blodprop af mikroorganismer). Lumen af ​​lungearterien er normalt blokeret af en trombose dannet i benene, arme, bækken eller i hjertet. Med blodgennemstrømning overføres denne blodprop (embolus) til lungecirkulationen og blokerer lungearterien eller en af ​​dets grene. Dette forstyrrer blodstrømmen til lungen, hvilket forårsager, at iltudveksling for kuldioxid lider.

Hvis lungeemboli er alvorlig, får den menneskelige krop lidt ilt, hvilket forårsager de kliniske symptomer på sygdommen. Med en kritisk mangel på ilt er der en umiddelbar fare for menneskelivet.

Problemet med lungeemboli praktiseres af læger af forskellige specialiteter, herunder kardiologer, hjertekirurger og anæstesiologer.

Årsager til lungeemboli

Patologi udvikler sig på grund af dyb venetrombose (DVT) i benene. En blodpropp i disse vener kan rive af, overføre til lungearterien og blokere den. Årsagerne til dannelsen af ​​trombose i blodkar er beskrevet af triaden af ​​Virchow, som tilhører:

1. Forringet blodgennemstrømning.
2. Skader på karvæg.
3. Forhøjet blodkoagulation.

1. Forringet blodgennemstrømning

Hovedårsagen til nedsat blodgennemstrømning i benene er en persons mobilitet, hvilket fører til stagnation af blod i disse kar. Dette er normalt ikke et problem: Så snart en person begynder at bevæge sig, øges blodgennemstrømningen og blodpropper ikke dannes. Langvarig immobilisering fører imidlertid til en signifikant forringelse af blodcirkulationen og udviklingen af ​​dyb venetrombose. Sådanne situationer opstår:

• efter et slagtilfælde
• efter operation eller skade
• med andre alvorlige sygdomme, der forårsager en persons liggende stilling
• under lange flyvninger i et fly, der rejser i en bil eller et tog.

2. Skader på vaskulærvæggen

Hvis skibsvæggen er beskadiget, kan dens lumen blive indsnævret eller blokeret, hvilket fører til dannelsen af ​​en trombose. Blodkar kan blive beskadiget i tilfælde af skader - under knoglebrud under operationer. Betændelse (vaskulitis) og visse medikamenter (for eksempel lægemidler, der anvendes til kemoterapi til kræft) kan beskadige vaskulærvæggen.

3. Styrkelse af blodkoagulation

Pulmonal tromboembolisme udvikler sig ofte hos mennesker, der har sygdomme, hvor blodpropper lettere end normalt. Disse sygdomme omfatter:

• Maligne neoplasmer, brugen af ​​kemoterapeutiske lægemidler, strålebehandling.
• Hjertesvigt.
• Trombofili er en arvelig sygdom, hvor en persons blod har en øget tendens til at danne blodpropper.
• Antiphospholipid syndrom er en sygdom i immunsystemet, der forårsager en stigning i blodtætheden, hvilket gør det lettere for blodpropper at danne sig.

Andre faktorer, der øger risikoen for lungeemboli

Der er andre faktorer, der øger risikoen for lungeemboli. Til dem hører:

1. Alder over 60 år.
2. Tidligere overført dyb venetrombose.
3. Tilstedeværelsen af ​​en slægtning, der tidligere havde dyb venetrombose.
4. Overvægt eller fedme.
5. Graviditet: Risikoen for lungeemboli øges til 6 uger efter fødslen.
6. Rygning.
7. Tager p-piller eller hormonbehandling.

Karakteristiske symptomer

Tromboembolisme i lungearterien har følgende symptomer:

• Brystsmerter, som normalt er akutte og værre med dyb vejrtrækning.
• Hoste med blodig sputum (hemoptyse).
• Åndenød - En person kan have svært ved at trække vejret selv i ro, og under træning forværres vejrtrækningen.
• Forøgelse af kropstemperaturen.

Afhængig af størrelsen af ​​den blokerede arterie og mængden af ​​lungevæv, hvor blodstrømmen forstyrres, kan vitale tegn (blodtryk, hjertefrekvens, iltning af blod og respirationshastighed) være normale eller patologiske.

Klassiske tegn på lungeemboli omfatter:

• takykardi - øget hjertefrekvens
• tachypnea - øget respirationsfrekvens
• et fald i blodets iltmætning, hvilket fører til cyanose (misfarvning af hud og slimhinder til blå);
• hypotension - en dråbe i blodtrykket.

Yderligere udvikling af sygdommen:

1. Kroppen forsøger at kompensere for manglen på ilt ved at øge hjertefrekvensen og respirationen.
2. Dette kan forårsage svaghed og svimmelhed, som organer, især hjernen, har ikke nok ilt til at fungere normalt.
3. En stor thrombus kan helt blokere blodstrømmen i lungearterien, hvilket fører til en persons umiddelbare død.

Da de fleste tilfælde af lungeemboli skyldes vaskulær trombose i benene, skal læger være særligt opmærksomme på symptomerne på denne sygdom, som de tilhører:

• Smerter, hævelse og øget følsomhed i et af de nederste led.
• Varm hud og rødme på stedet for trombose.

diagnostik

Diagnosen tromboembolisme er fastlagt på baggrund af patientens klager, en lægeundersøgelse og ved hjælp af yderligere undersøgelsesmetoder. Nogle gange er en lungeembolus meget vanskelig at diagnosticere, da dets kliniske billede kan være meget forskelligartet og ligner andre sygdomme.

At klarlægge den udførte diagnose:

1. Elektrokardiografi.
2. Blodtest for D-dimer - et stof, hvis niveau stiger i nærvær af trombose i kroppen. På normal niveau af D-dimer er pulmonal tromboembolisme fraværende.
3. Bestemmelse af niveauet af ilt og kuldioxid i blodet.
4. Radiografi af brysthuleorganerne.
5. Ventilation-perfusion scanning - bruges til at studere gasudveksling og blodgennemstrømning i lungerne.
6. Pulmonal arterieangiografi er en røntgenundersøgelse af lungekarrene ved anvendelse af kontrastmedier. Gennem denne undersøgelse kan lungeemboli identificeres.
7. Angiografi af pulmonal arterie ved brug af computert eller magnetisk resonansbilleddannelse.
8. Ultralydsundersøgelse af vener i underekstremiteterne.
9. Ekkokardioskopi er et ultralyd i hjertet.

Behandlingsmetoder

Valget af taktik til behandling af lungeemboli er lavet af lægen baseret på nærvær eller fravær af umiddelbar fare for patientens liv.

I lungeemboli udføres behandlingen hovedsageligt ved hjælp af antikoagulantia - lægemidler, som svækker blodkoagulering. De forhindrer en stigning i størrelsen af ​​en blodpropp, således at kroppen langsomt absorberer dem. Antikoagulanter reducerer også risikoen for yderligere blodpropper.

I alvorlige tilfælde er behandling nødvendig for at eliminere blodpropper. Dette kan gøres ved hjælp af trombolytika (lægemidler, der spalter blodpropper) eller kirurgisk indgreb.

antikoagulanter

Antikoagulanter kaldes ofte blodfortyndende lægemidler, men de har faktisk ikke evnen til at tynde blodet. De har effekt på blodkoagulationsfaktorer og derved forhindrer den nemme dannelse af blodpropper.

De vigtigste antikoagulanter anvendt til lungeemboli er heparin og warfarin.

Heparin injiceres i kroppen gennem intravenøse eller subkutane injektioner. Dette lægemiddel anvendes hovedsageligt i de indledende stadier af behandling af lungeemboli, da dets virkning udvikler sig meget hurtigt. Heparin kan forårsage følgende bivirkninger:

• feber;
• hovedpine;
• blødning.

De fleste patienter med pulmonal tromboembolisme har brug for behandling med heparin i mindst 5 dage. Derefter ordineres de oral administration af warfarin tabletter. Virkningen af ​​dette lægemiddel udvikler sig langsomt, det er ordineret til langvarig brug efter at have stoppet indførelsen af ​​heparin. Dette lægemiddel anbefales at tage mindst 3 måneder, selv om nogle patienter har brug for længere behandling.

Da warfarin virker på blodkoagulation, skal patienterne omhyggeligt overvåge sin virkning ved regelmæssigt at bestemme koagulogrammet (blodprøve for blodkoagulering). Disse test udføres på ambulant basis.

I begyndelsen af ​​behandlingen med warfarin kan det være nødvendigt at tage prøver 2-3 gange om ugen, hvilket hjælper med at bestemme den passende dosis af lægemidlet. Derefter er frekvensen af ​​koagulogram detektion ca. 1 gang pr. Måned.

Virkningen af ​​warfarin påvirkes af forskellige faktorer, herunder ernæring, tager anden medicin og leverfunktion.

Behandling efter Tela

Pulmonal arterie tromboembolisme
(omrids praktiserende læge)

Pulmonal arterie tromboembolisme
(omrids praktiserende læge)

Pulmonal emboli (lungeemboli) er okklusion af hovedstammen i lungearterien eller dens grene af forskellig kaliber af blodpropper, der oprindeligt dannedes i blodårens blodårer eller i hjertets højre hulrum og bringes til blodstrømmen af ​​lungerne ved blodgennemstrømningen.

ICD-10 tromboembolisme i lungearterien tilhører den femte gruppe "Pulmonal hjerte og lungecirkulationsforstyrrelser" i IX-klassen "Sygdomme i kredsløbssystemet".

De vigtigste retninger for behandling af lungeemboli er hæmodynamisk og respiratorisk støtte, reperfusion (trombolyse eller kirurgisk fjernelse af emboli fra lungearterierne), antikoagulant terapi. I dette tilfælde afhænger behandlingsstrategien signifikant af risikoen.

Det er nødvendigt at dvæle mere detaljeret om de centrale aspekter ved behandling af lungeemboli - trombolytisk og antikoagulant terapi samt kirurgiske reperfusionsmetoder.

Reperfusionsbehandling

1. Trombolytisk terapi

Trombolytisk behandling for lungeemboli har længe været genstand for diskussion af specialister. Mange forskere mener, at udførelse af trombolyse er berettiget ikke kun med højrisiko lungemboli, men også i mildere tilfælde. Siden 2000 har ESC-retningslinjen imidlertid ikke ændret sig væsentligt i forhold til indikationerne for trombolyse i lungeemboli. Anbefalingerne opdateret i 2008 erklærer, at trombolytisk terapi er den metode, der vælges til behandling af patienter med høj risiko, kan anvendes til nogle patienter med moderat risiko og er ikke indiceret hos patienter med lav risiko.

I øjeblikket er kategorien af ​​moderat-risiko-patienter fortsat problematisk - det er ikke kendt, om trombolytisk behandling er indiceret for dem, som for højrisikopatienter eller for antikoagulationsbehandling, som i en lavrisikogruppe. Beviserne i denne henseende er kontroversielle, og eksperter kan endnu ikke drage konkrete konklusioner, men påpeger kun, at trombolyse sandsynligvis vil være passende for individuelle patienter, selv om de ikke kan formulere kriterier for udvælgelse af patienter, der er egnet til reperfusion [show]

I undersøgelsen af ​​S. Konstantinides et al. (2002) trombolyse (rtPA-alteplase) og heparinbehandling blev sammenlignet hos patienter med lungeemboli og moderat risiko for død. Frekvensen af ​​det kombinerede primære endepunkt (intrahospital død eller klinisk forringelse, der kræver intensivering af behandlingen) faldt signifikant i trombolysegruppen sammenlignet med behandling med heparin, selvom der ikke var nogen signifikante forskelle mellem grupperne i total mortalitet. Ifølge resultaterne af denne undersøgelse blev det konkluderet, at trombolytisk behandling hos patienter med moderat risiko kan være at foretrække for en behandlingsstrategi baseret på antikoagulation, især hos patienter med lav risiko for hæmoragiske komplikationer.

I begyndelsen af ​​2008 blev en prospektiv, randomiseret, dobbeltblind, placebokontrolleret multicenterundersøgelse af PEITHO (Pulmonary Embolism International Thrombolysis Study) påbegyndt, takket være, at muligheden for trombolyse hos disse patienter med PATE eventuelt vil blive løst. På dette tidspunkt rekrutterede PEITHO patienter fra 6 europæiske lande - Frankrig, Italien, Tyskland, Polen, Schweiz og Slovenien; i den nærmeste fremtid vil seks flere lande slutte sig til dem. Generelt er det planlagt at indsamle tusind patienter inden udgangen af ​​2010; Det vil være den største undersøgelse hidtil om trombolytisk behandling for lungeemboli.

Derfor kan trombolytisk behandling kun anbefales til patienter med høj risiko. De største fordele ved trombolyse er patienter, som har fået reperfusion i de første 48 timer efter lungemboliens begyndelse, men trombolytisk behandling kan være vellykket hos de patienter, hvis første symptomer på lungeemboli optrådte 6-14 dage siden.

Absolutte og relative kontraindikationer for fibrinolytisk behandling hos patienter med lungeemboli:

Absolutte kontraindikationer:

• Hemorragisk slagtilfælde eller slagtilfælde af ukendt oprindelse til enhver tid
• Iskæmisk slagtilfælde i de foregående 6 måneder
• Skader på centralnervesystemet eller neoplasma
• Seneste større skader / operationer / hovedskader (i de foregående 3 uger)
• Gastrointestinal blødning i den sidste måned
• Kendt blødning

Relative kontraindikationer:

• større kirurgi, fødsel, organbiopsi eller punktering af et inert kar over de næste 10 dage
• iskæmisk slagtilfælde over de næste 2 måneder
• gastrointestinal blødning i løbet af de næste 10 dage;
• skade inden for 15 dage
• neuro- eller oftalmologisk kirurgi i den kommende måned;
• ukontrolleret arteriel hypertension (systolisk blodtryk> 180 mm Hg; diastolisk blodtryk> 110 mm Hg);
• kardiopulmonal genoplivning
• blodplade tæller mindre end 100.000 / mm3, protrombintid mindre end 50%;
• graviditet;
• bakteriel endokarditis;
• diabetisk hæmoragisk retinopati.

Risikoen for hæmoragiske komplikationer ved trombolytisk behandling af lungeemboli afhænger af comorbiditeter, og i gennemsnit (ifølge kumulative data fra en række undersøgelser) når 13% for alvorlige blødninger generelt og 1,8% for intrakranielle og / eller dødelige blødninger. Selv om det i nogle undersøgelser (S.Z. Goldhaber et al., 1993; S. Konstantinides et al., 2002) var lavere, hvilket sandsynligvis skyldes brugen af ​​ikke-invasive undersøgelsesmetoder.

Samtidig bemærker forfatterne af manualen [2], at den overordnede dødsrisiko skal tages i betragtning: hos højrisikopatienter med lungeemboli selv de tilstande, der betragtes som absolutte absolutte kontraindikationer for trombolyse ved myokardieinfarkt (fx kirurgi udført i de foregående 3 uger eller gastrointestinal blødning) med lungeemboli kan betragtes som en relativ kontraindikation og ikke tvunget til at opgive trombolytisk terapi under livstruende tilstande.

Til trombolytisk behandling for lungeemboli til dato er tre tilstande godkendt:

• den sædvanlige ordning er en ladningsdosis på 250 tusind IE (i 30 minutter), derefter 100 tusinde IE pr. time i 12-24 timer;
• accelereret ordning - 1,5 millioner IE i 2 timer.

• Den sædvanlige ordning er en lastdosis på 4.400 IE / kg legemsvægt (over 10 minutter), derefter 4.400 IE / kg legemsvægt pr. time i 12-24 timer;
• accelereret ordning - 3 millioner IE i 2 timer;

• 100 mg i 2 timer;
• accelereret ordning - 0,6 mg / kg legemsvægt i 15 minutter (maksimal dosis på 50 mg).

Pålidelige fordele ved forskellige fibrinolytiske midler i lungeemboli er fraværende. Imidlertid gør risikoen for progression af hypotension ved anvendelse af streptokinase anvendelse af alteplase og urokinase at foretrække.

Ifølge eksisterende anbefalinger skal infusion af heparin seponeres før indførelsen af ​​alteplase. Efter afslutningen af ​​fibrinolytisk behandling bestemmes AChTT. Med en værdi på mindre end 80 sekunder genoptages heparininfusion uden forudgående bolusadministration, og med en AChTV på mere end 80 sekunder udføres ikke antikoagulant terapi. I dette tilfælde bestemmes ACTV igen efter 4 timer. I det overvældende flertal af tilfælde giver en genanalyse dig mulighed for at genoptage behandlingen med heparin (mindre end 80 sekunder).

Derudover er der tegn på den potentielle anvendelse af teneteplazy (TNK-tPA). Dette lægemiddel har en række væsentlige fordele i forhold til dets forgængere, som består i større fibrinespecificitet, resistens over for inaktivering, samt muligheden for bolusadministration (5-10 sekunder) og dosering pr. Kg patientens kropsvægt. Bolusadministrationen af ​​tenecteplase på baggrund af heparinbehandling sammenlignet med den uafhængige recept på heparin testes for øjeblikket i et potentielt randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret studie (Tenecteplase Italian Pulmonary Embolism Study) hos hæmodynamisk stabile patienter med submassiv PEEL. Undersøgelsen viste fordelene ved administration af tenecteplase over placebo til reduktion af dysfunktionen af ​​de rigtige sektioner i mangel af en stigning i antallet af komplikationer.

Derudover er der foreløbige tegn på potentiel anvendelse af reteplase til dette formål, men dette stof er endnu ikke undersøgt mere detaljeret i forholdsvis store randomiserede forsøg for at drage visse konklusioner om deres fordele og foretrukne indgivelsesmåder.

Det skal bemærkes, at systemisk trombolyse foretrækkes til selektiv trombolyse - sidstnævnte viste ikke sine fordele i forhold til systemisk, men det ledsages af en øget risiko for hæmoragiske komplikationer fra stedet for kateterindsættelse.

Ifølge N. Meneveau et al. (2006) svarer 92% af patienterne til trombolyse med klinisk og ekkografisk forbedring i løbet af 36 timer. Imidlertid er de generelle kliniske resultater efter trombolyse vanskelige at vurdere i dag, da de fleste undersøgelser, der har studeret denne behandlingsstrategi for lungeemboli, ikke bestemmer slutpunkterne.

således:

1. terapeutisk "vindue" til udførelse af trombolytisk behandling hos patienter med lungeemboli er op til 14 dage efter udvikling af symptomer;
2. trombolytisk terapi er indiceret for alle patienter med massiv lungeemboli;
3. de fleste kontraindikationer for trombolytisk behandling for massiv lungemboli er relative;
4. i betragtning af effektiviteten og sikkerheden er den foretrukne tilstand af trombolytisk behandling for lungeemboli den systemiske indgivelse af 100 mg alteplase i 2 timer;
5. brugen af ​​trombolytiske lægemidler hos patienter med submassiv lungeemboli (pancreashypokinesi) er tvivlsom;
6. trombolytisk terapi er ikke indiceret for hæmodynamisk stabile patienter uden tegn på overbelastning / dysfunktion i bugspytkirtlen.

2. Kirurgisk embolektomi

I lang tid har kirurgisk embolektomi været anvendt meget sjældent i lungeemboli, men i de seneste år er der rapporteret en stigning i patienter med relative og absolutte kontraindikationer for fibrinolytisk terapi i registre (MAPPET - Management Strategies and Prognosis for Patients with Pulmonary Embolism and ICOPER), der har bidraget til genoplivning af metoder til kirurgisk korrektion af nedsat blodcirkulation i lungeemboli. Derudover spillede en betydelig forbedring af den kirurgiske teknik, samt fremkomsten af ​​overbevisende beviser for effektiviteten og sikkerheden ved en sådan operation [her] en vigtig rolle her.

I øjeblikket er der udviklet en række forskellige katetre til behandling af lungeemboli. Nogle er beregnet til ekstraktion, andre til fragmentering og andre til aspiration af blodpropper.

De fleste af de aktuelt tilgængelige katetre eliminerer ikke thrombus fuldstændigt, men bryder det ind i "fragmenter", som migrerer i mindre grene af lungearterierne. Tværsnittet af de perifere fartøjer i lungecirkulationen er ca. to gange større end hovedlungearterierne. Således kan omfordelingen af ​​en stor centraltrombus i distale skibe hurtigt forbedre hæmodynamikken med en signifikant stigning i den totale pulmonale blodgennemstrømning og en forbedring af funktionen af ​​højre ventrikel.

Det første kateter udviklet til behandling af massiv lungeemboli er Greenfield kateteret. Det er designet til at fjerne uorganiserede "friske" blodpropper med hånden med en stor sprøjte.

Andre mekaniske anordninger til trombektomi i lobar- og segmentafdelingerne i lungearterierne er blevet undersøgt i små kliniske undersøgelser. En meget effektiv enhed til mekanisk katetertrombektomi for massiv lungeemboli er Aspirex-anordningen. Kateterets hoveddel er en beskyttet spiral, der roterer ved høj hastighed gennem en L-formet åbning ved spidsen af ​​hvilken aspiration, maceration og fjernelse af blodpropper forekommer.

Ved udførelse af kateterprocedurer og især katetertrombektomi kan der udvikles en række komplikationer, herunder perforering eller dissektion af de centrale beholdere og hjertevægge, perikardial hæmotonamid, lungeblødning og embolisering af beholderne i den store cirkulation. For at reducere risikoen for perforering eller dissektion bør trombektomi udføres kun i hoved- og lobar lungearterierne og bør ikke anvendes i segmentale arterier. Proceduren bør afbrydes, når der opnås en tilstrækkelig hæmodynamisk virkning uanset resultaterne af angiografi.

I øjeblikket betragtes kirurgisk embolektomi som en alternativ metode til behandling af lungeemboli hos højrisikopatienter, som har flere teknikker:

• En embolektomi under betingelserne for midlertidig okklusion af de hule vener kræver ikke kompleks teknisk support, og det kan om nødvendigt udføres med succes af en erfaren generel kirurg. Et af de farligste stadier af en sådan intervention er induktionsanæstesi, når bradykardi, hypotension og asystoliet kan forekomme. Desværre ledsages denne operation af meget høj dødelighed.
• Emboliektomi i kardiopulmonal bypass, ved hjælp af kororal adgang. Hjælpe venoarteriel perfusion udføres ved den første fase af kirurgisk indgreb (før induktionsanæstesi) ved kanylering af lårbenet. Ekstrakorporeal kredsløb gør det muligt at beskytte embolektomi signifikant hos patienter med alvorlige hæmodynamiske lidelser. Ikke desto mindre når dødeligheden efter sådanne interventioner fra 20 til 50%.
• En embolektomi på et arbejdende hjerte uden at klemme aorta, hvorved kun en synlig trombe udvindes fra hovedgrenene i lungearterien reducerer dødeligheden med op til 11%.
• Perkutan embolektomi med kateter eller trombusfragmentation. Mekanisk fragmentering af en blodprop med ballonangioplastik, der blev udført samtidig med farmakologisk trombolyse (urokinase 80-100 tusind IE / time i 8-24 timer) hos patienter med massiv PEH, viste sig at være ret effektiv. Bevisgrundlaget for disse indgreb er dog for tiden begrænset, selv om der er tegn på, at sådanne operationer i nogle tilfælde kan være af afgørende betydning i tilfælde af store lungeemboli eller hovedlungearterier.

For centre, hvor kirurgisk embolektomi udføres rutinemæssigt hos et stort antal patienter, er denne operation som regel ikke særlig vanskelig. Hvis vi udelukker patienter, der er i alvorlig chok, bør tidlig dødelighed efter denne intervention ikke overstige 6-8%.

Antikoagulant terapi

Antikoagulant terapi sammen med reperfusion har været centralt i behandlingen af ​​lungeemboli siden offentliggørelsen af ​​resultaterne af D.W. Barrit og S.C. Jordan i 1960 og vidnede om fordelene ved at anvende unfractioneret heparin i lungeemboli. Tidlig og aktiv antikoagulation reducerer signifikant risikoen for død og tilbagevenden af ​​tromboembolisme på grund af virkningen på kilden til tromboemboli-endogene fibrinolytiske mekanismer ved at aktivere dem for at forhindre trombose (re-embolisering) og opløsning af allerede dannede blodpropper. Det anbefales til brug med en bekræftet diagnose af tromboembolisme og med en tilstrækkelig høj sandsynlighed for PE i diagnosticeringsprocessen.

Til dato, for at starte antikoagulering med lungeemboli, er brugen godkendt:

unfractioneret heparin (intravenøs)

Behandling efter Tela

cerebrale slagtilfælde overført den foregående dag; intrakraniel tumor; nylige hovedskader

operation, biopsi procedure i de foregående 10 dage;

aktiv eller nylig indre blødning

trombocytopeni eller koagulopati;

ukontrolleret arteriel hypertension;

episode af kardiopulmonal genoplivning. Trombolytisk terapi:

Streptokinase - injiceret med en bolus af intravenøse 250000 enheder pr. 50 ml 5% glucoseopløsning i 30 minutter, derefter en konstant infusion med en hastighed på 100000 enheder / time eller 1500000 enheder i 2 timer;

Urokinase - injiceres med en bolus på 100.000 U i 10 minutter, derefter 4400 U / kg / time i 12-24 timer;

TAP - 15 mg bolus i 5 minutter, derefter 0,75 mg / kg i 30 minutter, derefter 0,5 mg / kg i 60 minutter. Den totale dosis på 100 mg.

Efter afslutningen af ​​trombolytisk behandling udføres heparinbehandling i 7 dage med en hastighed på 1000 enheder pr. Time.

I fravær af trombolytika bør behandling af lungeemboli påbegyndes ved intravenøs administration af heparin i en dosis på 5000-10000 U, bolus, derefter efterfulgt af intravenøs infusion med en hastighed på 1000-1500 U pr. Time i 7 dage. Tilstrækkelighed af heparinbehandling overvåges ved bestemmelse af den aktiverede partielle tromboplastintid (APTB-N = 28-38 sek.), Som skal være 1,5-2,5 gange højere end normale værdier.

Ved behandling af heparin kan heparininduceret thrombocytopeni forekomme, med en tilbagevenden af ​​venetrombi. Derfor er det nødvendigt at kontrollere niveauet af blodplader i blodet, og med et fald på mindre end 150.000 / μl er det nødvendigt at afbryde heparin.

Under hensyntagen til bivirkningerne af heparin i de senere år er lavmolekylære hepariner (LMWH'er) blevet anvendt til behandling af lungeemboli. De administreres subkutant 1-2 gange dagligt i 10 dage: nadroparin - 0,1 ml pr. 10 kg patientens kropsvægt, dalteparin med 100 IE / kg, enoxaparin - 100 IE / kg hver.

1-2 dage før aflysning af direkte antikoagulantia er det nødvendigt at ordinere indirekte antikoagulantia i mindst 3-6 måneder under kontrol af MHO i intervallet 2,0-3,0. MHO - international normaliseret ratio = (PV_6olnogo / PV _{standarden plasma}) min, hvor PV er protrombintid, er MICH det internationale følsomhedsindeks, der relaterer vævsfaktorens aktivitet fra dyrekilder til standardvævsfaktoren hos mennesker.

Brugen af ​​MHO anbefales af WHO for at opnå mere præcis kontrol ved behandling af indirekte antikoagulantia og sammenlignelighed af behandlingsresultater.

I forbindelse med alvorlig kardiopulmonal insufficiens ordineres hjerte- og respiratorisk behandling parallelt. Der kræves bredspektret antibiotika til behandling af lungebetændelse og forebyggelse af septiske komplikationer hos patienter med implanterede filterindretninger i den ringere vena cava. I alle tilfælde er elastisk kompression af underekstremiteterne nødvendige for at forbedre venøs udstrømning.

Efter afslutning af trombolytisk behandling gennemføres behandling med antikoagulantia på den sædvanlige måde. Effektiviteten af ​​lægemiddelterapi vurderes ved dynamisk måling af niveauet af tryk i lungecirkulationen. Efter afslutningen af ​​terapeutisk trombolyse udføres angiopulmonografi eller perfusion af lungerne igen.

Der er fare for thrombusfragmentering - kilder til embolisering mod baggrunden af ​​terapeutisk trombolyse, men sandsynligheden for gentagelse af lungeemboli er ikke så stor. I den henseende er det strengt nødvendigt at ty til den perkutane implantering af cava filtre inden starten af ​​trombolytisk terapi, i nærværelse af udvidede embolignende blodpropper. Den optimale metode til forebyggelse af tilbagevendende lungeemboli er indirekte transvenøs implantation af et cava filter i det afsluttende trin af den indledende angiografiske undersøgelse eller efter afslutning af trombolytisk behandling. Efter endovaskulær indgriben skal antitrombogene midler foreskrives for at undgå trombusdannelse på filteret og i den suprarenale del af den ringere vena cava.

Indikationer for cava-filterimplantation er:

Tilbagevendende lungeemboli (selv i mangel af beviste kilder til venøs trombose).

Tilstedeværelsen af ​​flydende blodpropper i ovocalo segmentet.

Fælles eller progressiv dyb venetrombose.

Kombinationer af en implantatprocedure med en kirurgisk eller kateterembolektomi.

Alvorlig lunghypertension eller cor pulmonale.

Tilstedeværelsen af ​​komplikationer af antikoagulationsbehandling (heparin-induceret thrombocytopeni).

Planlagt intensiv kemoterapi for en malign tumor (med forventet pancytopeni eller trombocytopeni).

Tromboembolisme af lungearterien og dens grene. behandling

Behandling af lungeemboli er en vanskelig opgave. Sygdommen opstår uventet, fremskyndes hurtigt, hvilket gør det muligt for lægen at have et minimum af tid til at bestemme taktikken og metoden til behandling af patienten. For det første kan der ikke være nogen standardbehandling for lungeemboli. Valget af metode bestemmes af placeringen af ​​embolus, graden af ​​svækket lungeprimering, arten og sværhedsgraden af ​​hæmodynamiske forstyrrelser i hoved- og mindre omsætning. For det andet kan behandlingen af ​​lungeemboli ikke kun begrænses til eliminering af embolus i lungearterien. Kilden til embolisering bør ikke overses.

Førstehjælp

Nødpleje til lungeemboli kan opdeles i tre grupper:

1) opretholdelse af patientens liv i de første minutter af lungeemboli

2) eliminering af dødelige refleksreaktioner

3) eliminering af emboli.

Vedligeholdelsen af ​​liv i tilfælde af patienters kliniske død udføres primært ved genoplivning. De prioriterede foranstaltninger omfatter bekæmpelse af sammenbrud ved hjælp af pressoraminer, korrektion af syre-base tilstand, effektiv oxygenbehandling. Samtidig er det nødvendigt at starte trombolytisk behandling med native streptokinase-lægemidler (streptodekaza, streptaza, avelysin, celease osv.).

Embolus placeret i arterierne forårsager refleksreaktioner, som følge heraf alvorlige hæmodynamiske lidelser forekommer ofte med ikke-massiv lungeemboli. For at fjerne smertesyndromet injiceres 4-5 ml af en 50% opløsning af analgin og 2 ml droperidol eller seduxen intravenøst. Brug om nødvendigt lægemidler. Ved alvorlig smerte begynder analgesi ved indgift af lægemidler i kombination med droperidol eller seduxen. Ud over den analgetiske virkning undertrykker dette følelsen af ​​frygt for død, nedsætter catecholaminæmi, myokardisk iltbehov og elektrisk ustabilitet i hjertet, forbedrer de rheologiske egenskaber ved blod og mikrocirkulation. For at reducere arteriolospasme og bronchospasme anvendes aminophyllin, papaverin, no-spa, prednison i sædvanlige doser. Eliminering af emboli (grundlaget for patogenetisk behandling) opnås ved trombolytisk behandling, som startede umiddelbart efter diagnosen lungeemboli er etableret. Relative kontraindikationer til trombolytisk terapi, der er tilgængelige hos mange patienter, er ikke en hindring for dens anvendelse. Den store sandsynlighed for et fatalt udfald begrunder risikoen for behandling.

I fravær af trombolytiske lægemidler indikeres kontinuerlig intravenøs administration af heparin i en dosis på 1000 IE pr. Time. Den daglige dosis vil være 24 000 IE. Med denne indgivelsesmetode er tilbagevenden af ​​lungeemboli meget mindre hyppig, forhindring af gentromboser pålideligt.

Ved angivelse af diagnosen lungeemboli vælges grad af lungeblodflugts okklusion, placering af embolus, konservativ eller kirurgisk behandling.

Konservativ behandling

Den konservative metode til behandling af lungeemboli er i øjeblikket den vigtigste og omfatter følgende foranstaltninger:

1. Tilvejebringelse af trombolyse og standsning af yderligere trombose.

2. Reduktion af pulmonal arteriel hypertension.

3. Kompensation for pulmonal og højre hjertesvigt.

4. Eliminering af arteriel hypotension og fjernelse af patienten fra sammenbruddet.

5. Behandling af lungeinfarkt og dets komplikationer.

6. Tilstrækkelig analgesi og desensibiliseringsterapi.

Ordningen med konservativ behandling af lungeemboli i den mest typiske form kan repræsenteres som følger:

1. Komplet resten af ​​patienten, patientens rygtilstand med en forhøjet hovedende i fravær af sammenbrud.

2. Med brystsmerter og stærk hoste, indførelsen af ​​smertestillende midler og antispasmodik.

3. Indtagelse af oxygen.

4. I tilfælde af sammenbrud udføres hele komplekset af afhjælpende foranstaltninger af akut vaskulær insufficiens.

5. I tilfælde af hjertesvaghed er glycosider ordineret (strophanthin, Korglikon).

6. Antihistaminer: diphenhydramin, pipolfen, suprastin osv.

7. Trombolytisk og antikoagulant terapi. Det aktive princip for trombolytiske stoffer (streptase, avelysin, streptodekazy) er et metabolisk produkt af hæmolytisk streptokoccus streptokinase, som aktiverer plasminogen, danner dermed et kompleks, som fremmer udseende af plasmin, som opløses fibrin direkte i en trombose. Indførelsen af ​​trombolytiske lægemidler er som regel lavet i en af ​​de perifere vener i de øvre ekstremiteter eller i den subklave ven. Men med massiv og subassiv tromboembolisme er det mest optimalt at introducere dem direkte i trombuszonen, der lukker lungearterien, hvilket opnås ved at sondere pulmonalarterien og lede kateteret under styring af et røntgenapparat til tromben. Indførelsen af ​​trombolytiske lægemidler direkte i lungearterien skaber hurtigt deres optimale koncentration inden for tromboembolområdet. Derudover foretages der samtidig forsøg på at forsøge at fragmentere eller tunnelere tromboembolus for at genoprette pulmonal blodgennemstrømning så hurtigt som muligt. Før introduktionen af ​​streptase som kildedata bestemmes følgende blodparametre: fibrinogen, plasminogen, protrombin, trombintid, blodkoagulationstid, blødningsvarighed. Sekvensen af ​​indgivelse af lægemidler:

1. Intravenøst ​​injiceres 5.000 IE heparin og 120 mg prednisolon.

2. 250.000 IE streptase (testdosis) fortyndet i 150 ml fysiologisk saltvand injiceres intravenøst ​​i 30 minutter, hvorefter de ovenfor nævnte blodparametre undersøges igen.

3. I mangel af en allergisk reaktion, der indikerer god tolerabilitet af lægemidlet og en moderat ændring i kontrolindikatorerne, starter indførelsen af ​​en terapeutisk dosis streptase med en hastighed på 75.000-100.000 U / h, heparin 1000 U / h, nitroglycerin 30 μg / min. Den omtrentlige sammensætning af opløsningen til infusion:

I% opløsning af nitroglycerin

0,9% natriumchloridopløsning

Opløsningen injiceres intravenøst ​​med en hastighed på 20 ml / time.

4. Under administration af streptase injiceres 120 mg prednisolon intravenøst ​​i en strøm ved 6 timer. Indførelsen af ​​streptase (24-96 timer) bestemmes individuelt.

Overvågningen af ​​blodtællinger opført udføres hver fjerde time. Behandlingsprocessen tillader ikke et fald i fibrinogen under 0,5 g / l, et protrombinindeks under 35-4-0%, en ændring i trombintiden over en seksfoldig stigning i forhold til baseline, en ændring i koagulationstid og blødningsvarighed over en tredobbelt stigning i forhold til basisdata. Komplette blodprøver udføres dagligt eller som angivet, blodplader bestemmes hver 48 timer og inden for fem dage efter start af trombolytisk behandling, urinalyse - dagligt, EKG - daglig perfusion lungescintigrafi - ifølge indikationer. Den terapeutiske dosis streptase ligger i området fra 125 000-3 000 000 IE eller derover.

Behandling med streptodekazy involverer samtidig administrering af en terapeutisk dosis af lægemidlet, hvilket er 300.000 U af lægemidlet. De samme indikatorer for koagulationssystemet styres som ved behandling med streptase.

Ved behandlingens afslutning med trombolytiske patienter overføres patienten til behandling med understøttende doser heparin på 25.000-45.000 enheder pr. Dag intravenøst ​​eller subkutant i 3-5 dage under kontrol af indikatorer for koagulationstid og blødningsvarighed.

På den sidste dag af heparinadministration administreres indirekte antikoagulantia (pelentan, warfarin), hvor den daglige dosis er valgt, så protrombinindekset holdes indenfor (40-60%), det internationale normaliserede forhold (MHO) er 2,5. Behandling med indirekte antikoagulantia kan om nødvendigt fortsætte i lang tid (op til tre til seks måneder eller mere).

Absolutte kontraindikationer for trombolytisk terapi:

1. Forringet bevidsthed.

2. Intrakraniale og spinalformationer, arteriovenøse aneurysmer.

3. Svære former for arteriel hypertension med symptomer på cerebrovaskulær ulykke.

4. Blødning af lokalisering, med undtagelse af hæmoptyse på grund af lungeinfarkt.

6. Tilstedeværelsen af ​​potentielle kilder til blødning (mavesår eller tarmsår, kirurgisk indgreb i perioden fra 5 til 7 dage, staten efter aortografi).

7. Nyligt overførte streptokokinfektioner (akut reumatisme, akut glomerulonephritis, sepsis, forlænget endokarditis).

8. Nylig traumatisk hjerneskade.

9. Tidligere hæmoragisk slagtilfælde.

10. Kendte lidelser i blodkoagulationssystemet.

11. Uforklaret hovedpine eller synshæmmelse i løbet af de sidste 6 uger.

12. Cerebral eller spinal kirurgi i løbet af de sidste to måneder.

13. Akut pancreatitis.

14. Aktiv tuberkulose.

15. Mistanke om dissektering af aorta-aneurisme.

16. Akutte infektionssygdomme på tidspunktet for optagelse.

Relative kontraindikationer for trombolytisk terapi:

1. Exacerbation af mavesår og 12 duodenalsår.

2. Iskæmiske eller emboliske slagtilfælde i historien.

3. Accept af indirekte antikoagulantia på tidspunktet for optagelse.

4. Alvorlige skader eller kirurgiske indgreb for mere end to uger siden, men ikke mere end to måneder

5. Kronisk ukontrolleret arteriel hypertension (diastolisk blodtryk på mere end 100 mm Hg. Art.).

6. Alvorlig nyre- eller leversvigt.

7. Kateterisering af den subklave eller indre jugularven.

8. Intrakardiale trombier eller ventilvegetationer.

Med vitale indikationer bør man vælge mellem risikoen for sygdom og risikoen for terapi.

De hyppigste komplikationer af trombolytiske og antikoagulerende medikamenter er blødninger og allergiske reaktioner. Deres forebyggelse reduceres til en omhyggelig gennemførelse af reglerne for brugen af ​​disse stoffer. Hvis der er tegn på blødning forbundet med brug af trombolytika, indgives intravenøs infusion:

• Epsilon-aminocaproic acid - 150-200 ml af en 50% opløsning;
• fibrinogen - 1-2 g pr. 200 ml saltvand
• calciumchlorid - 10 ml 10% opløsning
• friskfrosset plasma. Intramuskulært indført:
• hæmofobin - 5-10 ml;
• vikasol - 2-4 ml 1% opløsning.

Om nødvendigt er transfusion af frisk blod angivet. I tilfælde af en allergisk reaktion indgives prednison, promedol, diphenhydramin Heparin-modgiften er protaminsulfat, som injiceres i en mængde på 5-10 ml af en 10% opløsning.

Blandt lægemidlerne fra den sidste generation er det nødvendigt at notere en gruppe vævsplasminogenaktivatorer (alteplase, actilize, retavase), som aktiveres ved binding til fibrin og fremme overførslen af ​​plasminogen til plasmin. Ved anvendelse af disse lægemidler øges fibrinolyse kun i thrombuset. Alteplase administreres i en dosis på 100 mg ifølge ordningen: en bolusinjektion på 10 mg i 1-2 minutter, derefter i den første time - 50 mg i de næste to timer - de resterende 40 mg. Retavase, som har været anvendt i klinisk praksis siden slutningen af ​​1990'erne, har en endnu mere udtalt lytisk effekt. Den maksimale lytiske effekt i dens anvendelse opnås inden for de første 30 minutter efter indgift (10 U + 10 IE intravenøst). Hyppigheden af ​​blødning ved brug af vævsplasminogenaktivatorer er signifikant mindre end ved brug af trombolytika.

Konservativ behandling er kun mulig, når patienten fortsat er i stand til at tilvejebringe relativt stabil blodcirkulation i flere timer eller dage (subassiv emboli eller emboli af små grene). Med stammenes emboli og lungearteriets store grene er effektiviteten af ​​konservativ behandling kun 20-25%. I disse tilfælde er den valgte metode kirurgisk behandling - pulmonal embolotrombektomi.

Kirurgisk behandling

Den første succesfulde operation for pulmonal tromboembolisme blev udført af F. Trendelenburgs elev M. Kirchner i 1924. Mange kirurger forsøgte lungembolotrombektomi fra lungearterien, men antallet af patienter, der døde under operationen, var signifikant højere end det. I 1959 foreslog K. Vossschulte og N. Stiller at udføre denne operation under betingelser for midlertidig okklusion af vena cava med transnern adgang. Teknikken gav stor fri adgang, hurtig adgang til hjertet og eliminering af farlig dilatation af højre ventrikel. Søgningen efter sikrere metoder til embolektomi førte til brugen af ​​generel hypotermi (P. Allison et al., 1960) og derefter kardiopulmonal bypass (E. Sharp, 1961, D. Cooley et al., 1961). Generel hypotermi har ikke spredt på grund af mangel på tid, men brugen af ​​kunstig blodcirkulation har åbnet nye horisonter i behandlingen af ​​denne sygdom.

I vores land blev metoden for embolectomi under betingelser for okklusion af de hule vener udviklet og anvendt med succes B.C. Saveliev et al. (1979). Forfatterne mener, at lungembolektomi er indiceret for dem, der er i fare for dødsfald ved akut hjerteinfarkt eller udvikling af alvorlig postembolisk hypertension i lungecirkulationen.

For øjeblikket er de bedste metoder til embolektomi for massiv pulmonal tromboembolisme:

1 Drift under betingelser for midlertidig okklusion af de hule vener.

2. Emboliektomi gennem hovedgrenen af ​​lungearterien.

3. Kirurgisk indgreb under betingelser for kunstig blodcirkulation.

Anvendelsen af ​​den første teknik er indikeret for en massiv embolus af stammen eller begge grene af lungearterien. I tilfælde af en overvejende ensidig læsion er embolektomi gennem den passende gren af ​​lungearterien mere berettiget. Hovedindikationen til udførelse af en operation under betingelser med kardiopulmonal bypass under massiv lungeemboli er den udbredte distale okklusion af den lunge vaskulære leje.

F.Kr. Saveliev et al. (1979 og 1990) skelne mellem absolutte og relative indikationer for embolotrombektomi. De henviser til det absolutte vidnesbyrd:

• tromboembolisme af stammen og hovedafdelingerne i lungearterien
• tromboembolisme af lungearteriens hovedafdelinger med vedvarende hypotension (ved et tryk i lungearterien under 50 mmHg)

Relative indikationer er tromboembolisme af lungearteriens hovedafdelinger med stabil hæmodynamik og svær hypertension i lungearterien og højre hjerte.

Kontraindikationer for embolektomi de overvejer:

• alvorlige samtidige sygdomme med en dårlig prognose, såsom kræft;
• sygdomme i det kardiovaskulære system, hvor succesen af ​​operationen er usikker, og dens risiko er ikke berettiget.

En retrospektiv analyse af mulighederne for embolectomi hos patienter, der døde af en massiv emboli, viste, at succes kun kan forventes i 10-11% af tilfældene, og selv med succesfuld udført embolectomi er muligheden for gentagen emboli ikke udelukket. Derfor bør hovedfokuset i løsningen af ​​problemet være forebyggelse. TELA er ikke en dødelig tilstand. Moderne metoder til diagnosticering af venøs trombose giver os mulighed for at forudsige risikoen for tromboembolisme og dens forebyggelse.

Den endovaskulære rotations disobstruktion af lungearterien (ERDLA) foreslået af T. Schmitz-Rode, U. Janssens, N.N. Schild et al. (1998) og anvendt i et tilstrækkeligt stort antal patienter B.Yu. Bobrov (2004). Endovaskulær rotations disobstruktion af hoved- og lobarafdelingerne i lungearterien er indiceret til patienter med massiv tromboembolisme, især i sin okklusive form. ERDLA udføres under angiopulmonografi ved hjælp af en speciel enhed udviklet af T. Schmitz-Rode (1998). Metodeprincippet er den mekaniske ødelæggelse af massiv tromboembolus i lungearterierne. Det kan være en uafhængig behandlingsmetode til kontraindikationer eller ineffektivitet af trombolytisk behandling eller forud for trombolyse, hvilket signifikant øger dets effektivitet, forkorter dets varighed, reducerer doseringen af ​​trombolytiske lægemidler og hjælper med at reducere antallet af komplikationer. Udførelse af ERDLA er kontraindiceret i nærvær af en emboli-rytter i lungerne på grund af risikoen for okklusion af hovedgrenerne i lungearterien på grund af migration af fragmenter såvel som hos patienter med ikke-okklusiv og perifer emboli af lungearteriets grene.

Forebyggelse af lungeemboli

Forebyggelse af lungeemboli bør udføres i to retninger:

1) forebyggelse af forekomsten af ​​perifer venøs trombose i den postoperative periode

2) i tilfælde af allerede dannet venetrombose er det nødvendigt at udføre behandling for at forhindre adskillelse af trombotiske masser og deres kaste ind i lungearterien.

To former for forebyggende foranstaltninger anvendes til at forhindre postoperativ trombose i nedre ekstremiteter og bækken: ikke-specifik og specifik profylakse. Ikke-specifik profylakse omfatter kamphypodynamien i sengen og forbedrer venøs cirkulation i den ringere vena cava. Specifik forebyggelse af perifer venøs trombose involverer anvendelse af antiplatelet midler og antikoagulantia. Specifik profylakse er indiceret for trombo-farlige patienter, ikke-specifikke for alle uden undtagelse. Forebyggelse af venøs trombose og tromboemboliske komplikationer beskrives detaljeret i næste foredrag.

I tilfælde af allerede dannet venøs thrombose anvendes kirurgiske metoder til anti-embolisk profylakse: trombektomi fra orocaval-segmentet, plikation af den inferiora vena cava, ligering af hovedårerne og implantation af et cava filter. Den mest effektive forebyggende foranstaltning, der har fået udbredt anvendelse i klinisk praksis i løbet af de sidste tre årtier, er implantationen af ​​et kava filter. Det paraplyfilter, der blev foreslået af K. Mobin-Uddin i 1967, blev mest udbredt. Under alle årene med brugen af ​​filteret er der blevet foreslået forskellige modifikationer af sidstnævnte: timeglasset, Simon's nitinolfilter, fuglens nest, Greenfield-stålfiltret. Hvert af filtre har sine fordele og ulemper, men ingen af ​​dem opfylder fuldt ud alle krav til dem, hvilket bestemmer behovet for yderligere søgninger. Fordelen ved timeglasfiltret, der anvendes i klinisk praksis siden 1994, er høj embolisk aktivitet og lav perforeringskapacitet af den ringere vena cava. De vigtigste indikationer for cava filterimplantation:

• emboli farlige (flydende) blodpropper i de dårligere vena cava, iliac og lårbener, kompliceret eller ukompliceret PE;
• massiv pulmonal tromboembolisme
• gentaget lungeemboli, hvis kilde ikke er installeret.

I mange tilfælde er implantationen af ​​cava filtre mere foretrukket end kirurgi på venerne:

• hos patienter med ældre og senil alder med alvorlige samtidige sygdomme og en høj risiko for kirurgi;
• hos patienter, der for nylig har gennemgået kirurgi på abdominale organer, små bækken og retroperitoneale rum
• i tilfælde af gentagelse af trombose efter trombektomi fra de orioquale og iliac-femorale segmenter;
• hos patienter med purulente processer i bukhulen og i peritoneale rummet
• med udtalt fedme
• under graviditet i mere end 3 måneder
• i tilfælde af gammel ikke-okklusiv trombose af de io-kavale og iliac-femoral segmenter kompliceret af lungeemboli;
• i nærværelse af komplikationer fra det tidligere etablerede cava filter (dårlig fixering, truslen om migration, det forkerte valg af størrelse).

Den mest alvorlige komplikation ved at installere et cava filter er trombose af den ringere vena cava med udviklingen af ​​kronisk venøs insufficiens i underekstremiteterne, hvilket ifølge forskellige forfattere ses i 10-15% af tilfældene. Dette er dog en lav pris for risikoen for mulig lungeemboli. Kava-filteret selv kan forårsage trombose af den ringere vena cava (IVC) i strid med blodkoagulationsegenskaber. Forekomsten af ​​trombose i sent efter implantation af filtertiden (efter 3 måneder) kan skyldes indfangning af embolien og den trombogene virkning af filteret på vaskulærvæggen og det flydende blod. Derfor er der i nogle tilfælde installeret et midlertidigt cava filter. Implantation af et permanent cava filter er tilrådeligt at identificere krænkelser af blodkoagulationssystemet, der skaber faren for gentagelse af lungeemboli i patientens liv. I andre tilfælde er det muligt at installere et midlertidigt cava filter i op til 3 måneder.

Implantation af et cava filter løser ikke fuldstændigt processen med trombose og tromboemboliske komplikationer, og derfor bør konstant medicinsk profylakse udføres gennem hele patientens liv.

En alvorlig konsekvens af den overførte pulmonale tromboembolisme er trods behandling kronisk okklusion eller stenose af hovedstammen eller hovedgrenene i lungearterien med udviklingen af ​​svær hypertension af lungecirkulationen. Denne tilstand kaldes "kronisk postembolisk pulmonal hypertension" (CPHEH). Frekvensen af ​​udviklingen af ​​denne tilstand efter tromboembolisme af kaliberarterier er 17%. Det vigtigste symptom på CPHD er åndenød, som kan forekomme selv i ro. Patienter er ofte bekymrede for tør hoste, hæmoptyse, smerter i hjertet. Som følge af hæmodynamisk insufficiens i højre hjerte observeres en stigning i leveren, ekspansion og pulsering af de jugular vener, ascites, gulsot. Ifølge de fleste klinikere er prognosen for CPHLG ekstremt dårlig. Den forventede levetid for sådanne patienter overstiger normalt ikke tre til fire år. I tilfælde af et udpræget klinisk billede af postemboliske læsioner af lungearterierne indikeres kirurgisk intervention - intimotrombektomi. Resultatet af interventionen bestemmes af sygdommens varighed (okklusionsperioden er ikke mere end 3 år), hypertensionen i den lille cirkel (systolisk tryk op til 100 mm Hg) og tilstanden af ​​den distale lungearterie. Tilstrækkelig kirurgisk indgriben kan opnås regression af alvorlig KHPELG.

Pulmonal arterie tromboembolisme er et af de vigtigste problemer inden for medicinsk videnskab og praktisk folkesundhed. I øjeblikket er der alle muligheder for at reducere dødeligheden fra denne sygdom. Det er umuligt at hævde, at PE er noget fatalt og uundgåeligt. Akkumuleret erfaring antyder andet. Moderne diagnostiske metoder giver mulighed for at forudsige resultatet, og rettidig og passende behandling giver succesfulde resultater.

Det er nødvendigt at forbedre metoderne til diagnose og behandling af flebotrombose som hovedkilde til emboli, øge niveauet af aktiv forebyggelse og behandling af patienter med kronisk venøsinsufficiens, identificere patienter med risikofaktorer og straks rense dem.

Udvalgte foredrag om angiologi. EP Kohan, I.K. Zavarina