Symptomer og behandling af ægte polycytæmi

. eller: Erythremia, Wakesa sygdom

Polycytæmi - en tumor af blodsystemet følge af progenitorceller myelopoiesis (forgængeren for alle blodceller, undtagen lymfocytter - en særlig type af leukocytter (hvide blodlegemer)), bevarer evnen til at udvikle sig til modne erythrocytter (røde blodlegemer), leukocytter og blodplader (blod plader ). Polycytæmi - en variant af kronisk leukæmi (tumorer i de modne eller næsten modne blodceller fra den oprindelige tumor ligger i knoglemarv) og mest utætte blod godartet tumor (dvs. lange eksisterende, sene komplikationer fører til tumor).

Symptomer på ægte polycytæmi

Alle symptomer på ægte polycytmi kombineres i to syndromer (et stabilt sæt af symptomer forenet af en enkelt udvikling).

• Plethorisk syndrom (fuldblodet - forbundet med forhøjet blodfyldning af organer):
  • hovedpine;
  • svimmelhed;
  • presse, klemme smerter i brystet under anstrengelse;
  • tunghed i hovedet
  • erythrocyanose (rødmen af ​​huden med en blålig tinge);
  • "Kanin øjne" (rødmen af ​​øjnene, som følge af udvidelsen af ​​deres blodkar);
  • tyngde i venstre øvre underliv på grund af en forstørret milt;
  • kløe, forværret efter vandprocedurer (forekommer på grund af irritation af hudens nerveender ved nedbrydningsprodukter af røde blodlegemer - røde blodlegemer);
  • forhøjet blodtryk, lidt reduceret ved hjælp af standardbehandling, men reduceret ved hjælp af blødning (fjernelse fra kroppen af ​​en bestemt mængde blod til terapeutiske formål);
  • Erytromelalgi - skarpe brændende smerter i fingerspidserne, faldende efter at have taget blodfortyndere. Kan manifestere en slags ødem med rødhed i den nederste tredjedel af benet eller benet, ledsaget af en skarp smerte.

• Myeloproliferativ syndrom (forbundet med forøget dannelse af røde blodlegemer (røde blodlegemer), blodplader (blodplader) og hvide blodlegemer (hvide blodlegemer)):
  • knoglesmerter;
  • tyngde i overlivet til venstre på grund af en forstørret milt;
  • tyngde i overlivet til højre på grund af en forstørret lever
  • generel svaghed
  • træthed;
  • stigning i legemstemperatur.

form

Der er flere stadier af ægte polycytæmi:

• Jeg - den indledende fase.
  • Sidder 5 år eller mere.
  • Moderate manifestationer af plethorisk syndrom (det vil sige fuldblodet, forbundet med øget blodtilførsel til organerne).
  • Milten er ikke forstørret
  • Generelt viser en blodprøve en moderat stigning i antallet af røde blodlegemer (røde blodlegemer) i knoglemarv - øget dannelse af røde blodlegemer eller alle blodlegemer bortset fra lymfocytter (en særlig variant af hvide blodlegemer - hvide blodlegemer).
  • Komplikationer er sjældne.
    
• II A er et polycytæmisk stadium (dvs. med en stigning i antallet af alle blodceller).
  • Varer 5-15 år.
  • Udtalte plethorisk syndrom, forstørret lever og milt, trombose (lukning af karet lumen med trombose - blodprop) af arterier og blodårer, blødning.
  • En forstørret milt skyldes den øgede blodfyldning og ødelæggelsen af ​​et forøget antal blodlegemer i den.
  • Der er ingen områder af tumorvækst i milten.
  • Blødning kan føre til jernmangel (et metal der bruges til at danne hæmoglobin - et særligt stof af røde blodlegemer, der bærer ilt).
  • Generelt viser en blodprøve en stigning i antallet af erythrocytter, blodplader (blodplader), leukocytter (undtagen lymfocytter).
  • I knoglemarv - øget dannelse af alle blodlegemer, undtagen lymfocytter, forekommer cicatricial ændringer i knoglemarven.
    
• II B - polycytæmiske med myeloid metaplasi milt (dvs. øge antallet af alle andre end lymfocytter blodlegemer og fremkomsten af ​​tumorvækst i milten) - forøgelse forstørrelse af leveren og milten.
  • Bevis for tumorvækst i milten - punktering (at tage et stykke væv til forskning) af milten og histologisk undersøgelse af biopsien (taget ved punktering af et stykke organ).
  • Trombose, udmattelse, blødning osv. Fremgår af det kliniske billede.
  • Trombose er den største trussel i trin II A og B.
  • Generelt observeres en blodprøve, en stigning i indholdet af alle blodlegemer, bortset fra lymfocytter, erytrocytter af forskellig størrelse og former samt ufrugtede blodlegemer forekommer.
  • I knoglemarvet - væksten i cicatricial ændringer.
    
• III - anemisk (det vil sige med et fald i hæmoglobinniveauet) - udfaldet af sygdommen.
  • I blodet øges faldet i antallet af røde blodlegemer, blodplader, leukocytter.
  • En markant stigning i leveren og milten.
  • I knoglemarv - omfattende cicatricial ændringer og resterende dannelse af blodceller.
  • Denne fase udvikler sig 15-20 år efter sygdommens begyndelse.
  • Ofte går en anden blodtumor sammen - akut leukæmi (en tumor fra umodne blodlegemer) eller kronisk leukæmi (en tumor fra modne blodlegemer).

grunde

Årsagerne til sygdommen er ukendte.

• Der er ingen enkelt teori, der forklarer forekomsten af ​​ægte polycytæmi, ligesom anden hæmoblastose (blodtumorer).
• Den mest anerkendte er for tiden en viralgenetisk teori.
  • Ifølge hende indføres specielle vira (15 kendte typer af sådanne vira) i menneskekroppen og trænger ind i umodne celler i knoglemarv eller lymfeknuder, når de udsættes for prædisponerende faktorer, der forårsager en nedbrydning af immuniteten.
  • Herefter begynder de umodne celler i lymfeknuderne i stedet for modning ofte at opdele til dannelse af nye celler.
  • Kærlighedens rolle i forekomsten af ​​hæmoblastose er ikke i tvivl, da disse sygdomme er mere almindelige hos nogle familier såvel som hos mennesker med nedsat kromosomal struktur (bærere af arvelig information).

Predisponerende faktorer.

• Fysisk: ioniserende stråling, røntgenbestråling (for eksempel i tilfælde af krænkelse af sikkerhedsingeniør ved atomkraftværker eller behandling af hudtumorer ved røntgenbestråling).
• kemisk:
  • produktion - lakker, maling osv. (de kan trænge ind i kroppen gennem huden, ved indånding eller kommer fra mad og vand);
  • lægemidler - langvarig brug af guldsalte (til behandling af leddets sygdomme, nogle antibiotika osv.).

• biologisk:
  • virus;
  • intestinale infektioner;
  • tuberkulose (en smitsom sygdom hos mennesker og dyr forårsaget af en særlig type mikroorganismer - mykobakterier, der primært påvirker lunger, knogler og nyrer);
  • kirurgiske indgreb;
  • stress.

En hæmatolog vil hjælpe med behandling af sygdommen.

diagnostik

• Analyse af sygdommens historie og klager (når (hvor længe) generel svaghed, åndenød, svimmelhed, smerte og tyngde i venstre og højre hypokondrium, smerte i fingerspidserne, øjnene rødme, blødning og andre symptomer syntes, som patienten forbinder deres forekomst).
• Analyse af livets historie. Hvorvidt patienten har kroniske sygdomme, om der findes arvelige sygdomme, hvorvidt patienten har dårlige vaner, tog medicin i lang tid, om tumorer blev opdaget, eller hvis han er kommet i kontakt med giftige stoffer.
• Fysisk undersøgelse. Bestemte farven på huden (muligvis rødme med en blålig tinge, udseende af blødninger). På palpation (palpation) og percussion (rapping) detekteres en forstørret lever og milt. Pulsen kan være langsom, blodtrykket - øget.
• Blodprøve En stigning i antallet af erythrocytter (røde blodlegemer, normen på 4,0-5,5x10 9 g / l), kan niveauet af hæmoglobin (en særlig forbindelse inde i erytrocytterne, der bærer ilt, normen på 130-160 g / l) bestemmes. Farveindikatoren (forholdet mellem hæmoglobinniveau multipliceret med 3 til de tre første cifre i antallet af røde blodlegemer) forbliver normalt normalt: Normalt er denne indikator 0,86-1,05. Antallet af leukocytter (hvide blodlegemer, normen 4-9x10 9 g / l) kan forøges, normalt eller reduceret. Antallet af blodplader (blodplader, hvis binding sikrer blodkoagulering) forbliver i første omgang normal, derefter øges og falder igen (normen er 150-400x10 9 g / l). Erythrocytsedimenteringshastigheden (ESR, ikke-specifik laboratorieværdi, som afspejler forholdet mellem blodprotein sorter) falder normalt.
• Urinanalyse Udført for at identificere comorbiditeter (sygdomme). Blod kan forekomme i urinen under udvikling af nyreblødning eller blødning fra urinvejen.
• Biokemisk analyse af blod. Kolesterolindholdet (fedtholdigt stof), glucose (simpelt kulhydrat), kreatinin (nedbrydningsprodukt), urinsyre (nedbrydningsprodukt fra cellekernen), elektrolytter (kalium, natrium, calcium) er bestemt til at detektere samtidig skade på organet. Mest karakteristisk for sand polycytæmi er en stigning i urinsyre niveauer som følge af nedbrydning af et stort antal blodceller.
• Undersøgelsen af ​​knoglemarv opnået ved punktering (piercing med ekstraktion af internt indhold) af knoglen, oftest brystbenet (den centrale knogle på den forreste overflade af brystet, hvortil ribben er fastgjort). Det afslører den forbedrede dannelse af røde blodlegemer, blodplader, leukocytter (undtagen lymfocytter - en særlig type leukocytter) samt udviklingen af ​​arvæv i knoglemarven.
• En trefinebiopsi (en undersøgelse af knoglemarv i dets forhold til det omgivende væv) udføres, når der tages en knoglemarvsøjle med en knogle og periosteum til undersøgelse, sædvanligvis fra iliacbenet (bækkenet til den person, der er tættest på huden) ved hjælp af en trepan. Mest præcist beskriver tilstanden af ​​knoglemarv.
• Ultralydsundersøgelse (ultralyd) af de indre organer vurderer leverens og miltens størrelse, deres struktur for beskadigelse af tumorceller og tilstedeværelsen af ​​blødninger.
• Spiral computertomografi (CT) er en metode baseret på en række røntgenstråler på forskellige dybder, som giver dig mulighed for at få et nøjagtigt billede af de undersøgte organer og for at vurdere forekomsten af ​​tumorprocessen.
• Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er en metode baseret på justering af vandkæder, når den udsættes for menneskekroppen af ​​stærke magneter, som giver dig mulighed for at få et nøjagtigt billede af de undersøgte organer og estimere forekomsten af ​​tumorprocessen.
• Høring af en terapeut er også muligt.

Behandling af ægte polycytæmi

• Bloodletting (hemoexfusion, flebotomi) - fjernelse af en vis mængde blod til terapeutiske formål. Normalt udvindes 200-400 ml blod, og i alderdommen eller i nærværelse af hjertesygdom - 100 ml blod i intervaller på 2-3 dage, normalt i løbet af 3 behandlinger. Blodsletning udføres for at normalisere antallet af blodceller og reducere viskositeten. Proceduren kan ikke udføres i nærværelse af nylige trombose (lukning af blodkarens lumen med blodpropper). Før blødningen, ordineret medicin, der forbedrer blodgennemstrømningen og reducerer blodproppen.
• Ekstrakorporeale behandlingsmetoder (metoder til blodrensning uden for kroppen ved hjælp af specielle anordninger). Erythrocytapherese anvendes fra hardware behandling metoder - fjernelse af overskydende røde blodlegemer (røde blodlegemer) og blodplader (blodplader) af blod. Det udføres med intervaller på 5-7 dage.
• Kemoterapi (brug af stoffer, der er skadelige for tumorceller). Indikationer:
  • Trin II,
  • øge antallet af alle blodlegemer
  • komplikationer af kar og indre organer,
  • alvorlig tilstand af patienten
  • ineffektivitet og dårlig tolerance for blødning.

Der er særlige kemoterapi regime. Når en anden blodtumor er bundet i fase III af sygdommen, udføres kemoterapi på den sammenføjede blodtumor, men effektiviteten er lav.

• Symptomatisk terapi, det vil sige behandlingen af ​​individuelle manifestationer af sygdommen.
  • Antihypertensive (blodtryksreducerende lægemidler) anvendes med stigende blodtryk. Faldet i tryk ved brug af antihypertensive stoffer er mindre signifikant end ved blødning. Overvejende anvendte stoffer fra gruppen af ​​inhibitorer af angiotensin-konverterende enzym (ACE), da de desuden har evnen til at beskytte indre organer og blodkar.
  • Antihistamin (antiallergiske) lægemidler (reducerer sværhedsgraden af ​​overskydende manifestationer af kroppens forsvarsreaktioner) bruges til at reducere hudkløe.
  • Disaggregerende stoffer - en gruppe af lægemidler, der forværrer blodkoagulering på grund af overtrædelser af limning af blodplader (blodplader).
  • Antikoagulantia (lægemidler der forværrer blodkoagulation) bruges til at reducere risikoen for trombose (lukning af blodkarets lumen med blodpropper (blodpropper)).
  • Hemostatiske (hæmostatiske) lægemidler bruges til blødning.
  • Diuretika er strengt forbudt på grund af den store risiko for komplikationer som følge af yderligere blodtykkelse.

• Strålebehandling (anvendelse af ioniserende stråling til medicinske formål) på miltregionen udføres i fase IIB med en markant stigning i milten på grund af tumorvækst i den.
• Transfusion af blodkomponenter udføres i fase III af sygdommen med et fald i indholdet af normale blodlegemer.
  • Transfusion af erythrocytmasse (erytrocytter isoleret fra donorblod) af sundhedsmæssige årsager (det vil sige hvis der er en trussel mod patientens liv). To tilstande er en livstruende patient med anæmi:
    • anemisk koma (bevidstløshed uden reaktion på ydre stimuli på grund af utilstrækkelig iltforsyning til hjernen som et resultat af et signifikant eller hurtigt voksende fald i antallet af røde blodlegemer);
    • alvorlig anæmi (dvs. niveauet af blod hæmoglobin er under 70 g / l, det vil sige gram hæmoglobin pr. liter blod).
  • Trombocytransfusion udføres med en signifikant reduktion i antal blodplader og blødninger.

polycytæmi

Polycythæmi - kronisk hæmoblastose, som er baseret på ubegrænset proliferation af alle myelopoiesisvækst, hovedsageligt erythrocyt. Polycytæmi klinisk manifesterede cerebrale symptomer (tunghed i hovedet, svimmelhed, tinnitus), thrombus syndrom (arteriel og venøs trombose, blødning), mikrocirkulatoriske lidelser (chilliness ekstremiteter rodonalgia, rødmen af ​​huden og slimhinder). Grundlæggende diagnostiske oplysninger opnået i undersøgelsen af ​​perifert blod og knoglemarv. Til behandling af polycytæmi anvendes blodletting, erytrocytaferesi, kemoterapi.

polycytæmi

Polycytæmi (Vakeza sygdom, erytem, ​​erythrocytose) - Disease gruppe af kroniske leukæmier karakteriseret ved øget produktion af erythrocytter, thrombocytter og leukocytter, øge bcc splenomegali. Sygdommen er en sjælden form for leukæmi: 4-5 nye tilfælde af polycytæmi pr. 1 million mennesker diagnosticeres hvert år. Erythremi udvikler sig overvejende hos patienter i den ældre aldersgruppe (50-60 år), noget oftere hos mænd. Relevansen af ​​polycytæmi skyldes den høje risiko for trombotiske og hæmoragiske komplikationer, samt sandsynligheden for transformation i akut myeloblastisk leukæmi, erythromyelose og kronisk myeloid leukæmi.

Årsager til polycytæmi

Udviklingen af ​​polycytæmi foregribes af mutationsændringer i den polypotente stamme hæmatopoietiske celle, hvilket giver anledning til alle tre knoglemarvcellelinier. Mutationen af ​​JAK2-tyrosinkinase-genet med udskiftning af valin med phenylalanin i 617-position er mest almindeligt påvist. Nogle gange er der en familie forekomst af erythremi, for eksempel blandt jøder, hvilket kan tyde på en genetisk korrelation.

Med polycytæmi i knoglemarven er der 2 typer af stamceller af erythroid hæmatopoiesis: nogle af dem opfører sig autonomt, deres spredning er ikke reguleret af erythropoietin; Andre, som forventet, er erytropoietinafhængige. Det antages, at den autonome population af celler ikke er mere end en mutant klon - det vigtigste substrat for polycytæmi.

I patogenesen af ​​erythremi hører hovedrollen til forøget erythropoiesis, hvilket resulterer i absolut erytrocytose, svækkede reologiske og koagulerende egenskaber af blodet, myeloid metaplasi i milten og leveren. Høj blodviskositet medfører tendens til vaskulær trombose og hypoxisk vævsskade, og hypervolemi forårsager øget blodtilførsel til de indre organer. Ved afslutningen af ​​polycytæmi observeres blodfortynding og myelofibrose.

Polycythemia klassifikation

I hæmatologi er der 2 former for polycytæmi, sande og relative. Relativ polycytæmi udvikler sig med et normalt niveau af røde blodlegemer og et fald i plasmavolumen. Denne tilstand kaldes stress eller falsk polycytæmi og betragtes ikke i denne artikel.

Sand polycytæmi (erythremi) kan være primær eller sekundær oprindelse. Den primære form er en uafhængig myeloproliferativ sygdom, som er baseret på nederlaget for den myeloide hæmopoietiske kim. Sekundær polycytæmi udvikler sig sædvanligvis med stigende aktivitet af erythropoietin; Denne tilstand er en kompenserende reaktion på generel hypoxi og kan forekomme ved kronisk pulmonal patologi, "blå" hjertefejl, binyretumorer, hæmoglobinopatier, forhøjelse eller rygning mv.

Sand polycytæmi i dens udvikling går gennem 3 faser: initial, udfoldet og terminal.

Fase I (initial, nedsat) - varer ca. 5 år; asymptomatisk eller med minimale kliniske manifestationer. Det er karakteriseret ved moderat hypervolemi, lille erytrocytose; Størrelsen af ​​milten er normal.

Trin II (erythremisk, udfoldet) er opdelt i to substanser:

• IA - uden myeloid transformation af milten. Erythrocytose, trombocytose, undertiden pancytose; ifølge myelogram, hyperplasi af alle hæmopoietiske bakterier udtalte megakaryocytose. Varigheden af ​​den udviklede fase af erythremi er 10-20 år.
• IIB - med tilstedeværelsen af ​​myeloid metaplasi i milten. Hypervolemi, hepato- og splenomegali udtrykkes; i perifert blod, pancytose.

Trin III (anæmisk, post-erythremisk, terminal). Anæmi, trombocytopeni, leukopeni, myeloid transformation af leveren og milt, sekundær myelofibrose er karakteristiske. Mulige resultater af polycytæmi hos anden hæmoblastose.

Symptomer på polycytæmi

Erythremi udvikler sig i lang tid, gradvist og kan ved en tilfældighed registreres ved undersøgelsen af ​​blod. Tidlige symptomer, såsom tyngde i hovedet, tinnitus, svimmelhed, sløret syn, chilliness i lemmerne, søvnforstyrrelser mv., Bliver ofte "afskrevet" af alderdom eller ledsagende sygdomme.

Det mest karakteristiske træk ved polycytæmi er udviklingen af ​​det plethoriske syndrom forårsaget af pancytose og en stigning i BCC. Bevis for overflod er telangiectasi, kirsebærrød hudfarve (især ansigt, nakke, hænder og andre åbne områder) og slimhinder (læber, tunge), skleral hyperæmi. Et typisk diagnostisk tegn er Kupermans symptom - farven på den hårde gane forbliver normal, og den bløde gane erhverver en stillestående cyanotisk nuance.

Et andet karakteristisk symptom på polycytæmi er kløe, forværret efter vandprocedurer og nogle gange uudholdeligt i naturen. Erytromelalgi, en smertefuld brændende fornemmelse i fingerspidserne, der ledsages af deres hyperæmi, er også blandt de specifikke manifestationer af polycytæmi.

I det avancerede stadium af erythremi kan ubehagelige migræne, knoglesmerter, cardialgi og arteriel hypertension forekomme. 80% af patienterne viser moderat eller alvorligt splenomegali lever forstørrer mere sjældent. Mange patienter med polycytæmi bemærker øget blødning af tandkød, udseende af blå mærker på huden, langvarig blødning efter ekstraktion af tænder.

Konsekvensen af ​​ineffektiv erythropoiesis i polycytæmi er en stigning i syntesen af ​​urinsyre og nedsat purinmetabolisme. Dette finder sit kliniske udtryk i udviklingen af ​​såkaldt uratdiathesis - gigt, urolithiasis og renal kolik.

Trofiske sår i benet, mave og duodenale sår skyldes mikrothrombose og trofiske og slimhindebetændelser. Komplikationer i form af vaskulær trombose af dybe vener, mesenteriske kar, portåre, cerebrale og koronararterier er hyppigst forekommende i klinikken for polycytæmi. Trombotiske komplikationer (PE, iskæmisk slagtilfælde, myokardieinfarkt) er de førende årsager til død hos patienter med polycytæmi. Men sammen med trombose er patienter med polycytæmi udsatte for hæmoragisk syndrom med udvikling af spontan blødning af meget forskellig lokalisering (gingival, nasal, spiserør, mavetarm osv.).

Diagnose af polycytæmi

Hæmatologiske ændringer, der karakteriserer polycytæmi, er afgørende under diagnosen. I blod afslørede undersøgelse erythrocytose (6,5-7,5h10 til 12 / l), stigning i hæmoglobin (op til 180-240 g / l), leukocytose (mere end 12x10 9 / l), thrombocytose (over 400h10 9 / l). Erythrocyt morfologi, som regel, ændres ikke; med øget blødning kan detekteres mikrocytose. En pålidelig bekræftelse på erythremi er en stigning i massen af ​​cirkulerende røde blodlegemer på mere end 32-36 ml / kg.

Til undersøgelsen af ​​knoglemarv i polycytæmi er det mere informativt at udføre trepanobiopsi frem for brystpinden. Histologisk undersøgelse af biopsien viser panmielose (hyperplasi af alle hæmopoietiske bakterier) i de sene stadier af polycytæmi sekundær myelofibrose.

For at vurdere risikoen for eritremii komplikationer skal være yderligere laboratorieforsøg og instrumentale undersøgelser - leverfunktionsprøver, urinanalyse, nyre ultralyd, Doppler ultralyd venerne i ekstremiteterne, ekkokardiografi, Doppler ultralyd fartøjer i hoved og hals, EGD, etc. Med truslen trombogemorragicheskih og metaboliske forstyrrelser bør høres relevant. smalle specialister: neurolog, kardiolog, gastroenterolog, urolog.

Behandling og prognose af polycytæmi

For at normalisere volumenet af BCC og reducere risikoen for trombotiske komplikationer er blodudslip det første mål. Blodeksfusioner udføres i et volumen på 200-500 ml 2-3 gange om ugen med efterfølgende genopfyldning af det fjernede blodvolumen med saltvand eller reopolyglucin. Resultatet af hyppig blødning kan være udviklingen af ​​jernmangelanæmi. Blødning med polycytæmi kan med succes erstattes af røde blodlegemer, som gør det muligt at ekstrahere kun røde blodlegemer fra blodbanen og returnere plasmaet.

I tilfælde af udtalte kliniske og hæmatologiske ændringer går udviklingen af ​​vaskulære og viscerale komplikationer til mielodepressiv terapi med cytostatika (busulfan, mitobronitol, cyclophosphamid osv.). Nogle gange terapi med radioaktivt fosfor. For at normalisere blodets samlede tilstand administreres heparin, acetylsalicylsyre, dipyridamol under styring af et koagulogram; til blødninger er blodpladetransfusioner indikeret; i urat diathese, allopurinol.

Forløbet af eritremii er progressiv; sygdommen er ikke tilbøjelig til spontane remissioner og spontan genopretning. Patienterne for livet er tvunget til at være under tilsyn af en hæmatolog, at gennemgå hemoexfusion terapi kurser. Med polycytæmi er risikoen for tromboemboliske og hæmoragiske komplikationer høje. Hyppigheden af ​​polycytæmi omdannelse til leukæmi er 1% hos patienter, der ikke har behandlet kemoterapi, og 11-15% hos patienter, der får cytotoksisk behandling.

Sand polycytæmi

Sand polycytæmi (erythremi, Vacaise sygdom eller primær polycytæmi) er en progressiv malign sygdom i leukæmigruppen, som er forbundet med hyperplasi af knoglemarvets cellulære elementer (myeloproliferation). Den patologiske proces påvirker hovedsageligt den erythroblastiske spiral, og derfor er der registreret et overskud af røde blodlegemer i blodet. En stigning i antallet af neutrofile leukocytter og blodplader observeres også.

Indholdet

Et forøget antal røde blodlegemer øger blodviskositeten, øger dens masse, forårsager langsommere blodgennemstrømning i karrene og dannelsen af ​​blodpropper. Som følge heraf udvikler patienter kredsløbssygdomme og hypoxi.

Generelle oplysninger

Ægte polycytmi blev først beskrevet i 1892 af en fransk terapeut og kardiolog Vaquez. Vaquez foreslog, at hepatosplenomegali og erytrocytose, som var opstået i hans patient, skyldtes forøget proliferation af hæmatopoietiske celler og isoleret erythremi i en separat nosologisk form.

I 1903 brugte V. Osler udtrykket "Vaisez-sygdom" til at beskrive patienter med splenomegali (udvidelse af milten) og markeret erythrocytose og gav en detaljeret beskrivelse af sygdommen.

Turk (W. Turk) i årene 1902-1904 foreslog, at hæmatopoietisk lidelse i denne sygdom er hyperplastisk i naturen og kaldte sygdoms erythremi analogt med leukæmi.

Den klonale neoplastiske natur af myeloproliferation, som observeres i polycytæmi, blev bevist i 1980 af Fialkov (P.J. Fialkov). Han opdagede i erytrocytter, granulocytter og blodplader en type enzym glucose-6-phosphat dehydrogenase. Derudover blev begge typer af dette enzym detekteret i lymfocytter af to patienter heterozygotiske for dette enzym. Takket være Fialkovs forskning blev det klart, at målet for den neoplastiske proces er forløbercellen i myelopoiesis.

I 1980 lykkedes en række forskere at adskille den neoplastiske klon fra normale celler. Det har vist sig at være eksperimentelt, at polycytæmi producerer en population af erythroid-forgængere, som er patologisk følsomme over for en lille mængde erytropoietin (et nyrernehormon). Ifølge forskere bidrager dette til den øgede dannelse af røde blodlegemer i ægte polycytæmi.

I 1981 gennemførte L. D. Sidorov og medforfattere undersøgelser, der gjorde det muligt at opdage kvalitative og kvantitative ændringer i blodpladeniveauet af hæmostase, som spiller en vigtig rolle i udviklingen af ​​hæmoragiske og trombotiske komplikationer ved polycytæmi.

Ægte polycytæmi forekommer hovedsagelig hos ældre, men kan også observeres hos unge og børn. Hos unge mennesker er sygdommen mere alvorlig. Gennemsnitsalderen for patienter varierer fra 50 til 70 år. Den første syges gennemsnitlige alder vokser gradvist (i 1912 var 44 år og i 1964 - 60 år). Antallet af patienter under 40 år er ca. 5%, og erythremi hos børn og patienter yngre end 20 år opdages i 0,1% af alle tilfælde af sygdommen.

Erythremi er noget mindre almindelig hos kvinder end hos mænd (1: 1,2-1,5).

Dette er den mest almindelige sygdom i gruppen af ​​kroniske myeloproliferative sygdomme. Det er ret sjældent - ifølge forskellige kilder fra 5 til 29 tilfælde pr. 100.000 indbyggere.

Der er isolerede data om indflydelse af racemæssige faktorer (over gennemsnittet blandt jøder og under gennemsnittet blandt medlemmer af Negroid-racen), men denne antagelse er endnu ikke bekræftet.

form

Sand polycytæmi er opdelt i:

• Primær (ikke en konsekvens af andre sygdomme).
• Sekundær. Det kan udløses af kronisk lungesygdom, hydronephrose, tilstedeværelsen af ​​tumorer (livmoderfibroma osv.), Tilstedeværelsen af ​​unormale hæmoglobiner og andre faktorer forbundet med vævshypoxi.

Den absolutte stigning i erythrocytternes masse ses hos alle patienter, men kun i 2/3 øges antallet af leukocytter og blodplader også.

Årsager til udvikling

Årsagerne til ægte polycytmi er ikke endeligt fastslået. I øjeblikket er der ingen enkelt teori, der ville forklare forekomsten af ​​hæmoblastose (blodtumorer), som sygdommen tilhører.

Baseret på epidemiologiske observationer blev der fremlagt en teori om forbindelsen med erythremi med stamcelle-transformation, som forekommer under påvirkning af genmutationer.

Det er blevet konstateret, at størstedelen af ​​patienterne har en mutation af enzymet Janus kinase tyrosinkinase syntetiseret i leveren, som er involveret i transkriptionen af ​​forskellige gener ved phosphorylering af mange tyrosiner i den cytoplasmatiske del af receptorerne.

Den hyppigste mutation opdaget i 2005 er mutation i exon 14 JAK2V617F (opdaget i 96% af alle tilfælde af sygdommen). I 2% af tilfældene påvirker mutationen 12 exoner fra JAK2 genet.

Patienter med ægte polycytæmi viser også:

• I nogle tilfælde er mutationer i thrombopoietin-MPL-receptorgenet. Disse mutationer er af sekundær oprindelse og er ikke strengt specifikke for denne sygdom. Identificeret hos ældre (hovedsageligt hos kvinder) med lave niveauer af hæmoglobin og blodplader.
• Tab af funktionen af ​​LNK genet af SH2B3 proteinet, hvilket reducerer aktiviteten af ​​JAK2 genet.

Ældre patienter med høj allelisk belastning af JAK2V617F er præget af forhøjet hæmoglobinniveauer, leukocytose og trombocytopeni.

Når JAK2 genet muterer i exon 12 ledsages erythremi af et subnormt serumniveau af hormonet erythropoietin. Patienter med denne mutation skelnes af yngre alder.
I ægte polycytmi er TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A og andre mutationer også ofte detekteret, men deres patogenetiske betydning er endnu ikke blevet undersøgt.

Forskelle i overlevelse hos patienter med forskellige typer mutationer blev ikke påvist.

Som et resultat af molekylære genetiske sygdomme opstår aktivering af JAK-STAT signalvejen, som manifesteres af den myelide kims proliferation (celleproduktion). Dette øger spredning og stigning i antallet af røde blodlegemer i perifert blod (det er også muligt at øge antallet af leukocytter og blodplader).

Identificerede mutationer er arvet på en autosomal recessiv måde.

Der er også en hypotese om, at vira kan være årsag til erythremi (15 typer af sådanne vira er blevet identificeret), som i nærvær af prædisponerende faktorer og svækkelse af immunsystemet trænger ind i de umodne celler i knoglemarv eller lymfeknuder. I stedet for modning begynder celler, der er smittet med viruset, at deltage aktivt, således at den patologiske proces startes.

Faktorer, der udløser sygdommen, omfatter:

• Røntgen, ioniserende stråling;
• maling, lakker og andre giftige stoffer, der kommer ind i menneskekroppen;
• langvarig terapeutisk anvendelse af visse lægemidler (guldsalte i leddegigt osv.);
• virale og tarm infektioner, tuberkulose;
• kirurgiske indgreb;
• stressende situationer.

Sekundær erythremi udvikler sig under påvirkning af gunstige faktorer med:

• høj medfødt affinitet af hæmoglobin til oxygen
• lave niveauer af 2,3-diphosphoglycerat;
• autonom produktion af erythropoietin;
• arteriel hypoxæmi af fysiologisk og patologisk karakter ("blå" hjertefejl, rygning, tilpasning til betingelserne for høje bjerge og kroniske lungesygdomme);
• nyresygdomme (cystiske læsioner, hydronephrose, renal artery stenose og diffuse sygdomme i renal parenchyma);
• Tilstedeværelsen af ​​tumorer (muligvis virkningen af ​​bronchial carcinom, cerebellarhemangioblastom, uterin fibroma);
• endokrine sygdomme forbundet med binyretumorer;
• leversygdomme (cirrose, hepatitis, hepatom, Budd-Chiari syndrom);
• tuberkulose.

patogenese

Patogenesen af ​​ægte polycytæmi er forbundet med nedsat bloddannelse (hæmatopoiesis) på progenitorcelleniveauet. Hemopoiesis erhverver ubegrænset proliferation af stamcellen, karakteristisk for en tumor, hvis efterkommere danner en specialiseret fænotype i alle hæmopoietiske bakterier.

Ægte polycytæmi karakteriseres ved dannelsen af ​​erythroidkolonier i fravær af eksogen erytropoietin (forekomsten af ​​endogene erythropoietin-uafhængige kolonier er et tegn, der adskiller erythremi fra sekundær erythrocytose).

Dannelsen af ​​erythroidkolonier indikerer en overtrædelse af processen med implementering af regulatoriske signaler, som myeloidcellen modtager fra det eksterne miljø.

Patogenesen af ​​ægte polycytæmi er baseret på defekter i generne der koder for proteiner, som er ansvarlige for at opretholde myelopoiesis inden for normen.

Faldet i koncentrationen af ​​ilt i blodet forårsager reaktion af nyrernes interstitiale celler, syntetisering af erythropoietin. Processen, der finder sted i interstitielle celler, vedrører mange geners arbejde. Hovedforordningen af ​​denne proces udføres ved anvendelse af faktor-1 (HIF-1), som er et heterodimert protein bestående af to underenheder (HIF-1alpha og HIF-1beta).

Hvis iltkoncentrationen i blodet ligger inden for det normale område, hydroxyleres restkoncentrationerne af prolin (en heterocyklisk aminosyre af et frit eksisterende HIF-1-molekyle) af regulatorisk enzym PHD2 (molekylær oxygen-sensor). På grund af hydroxylering erhverver HIF-1-underenheden evnen til at binde til VHL-proteinet, hvilket tilvejebringer tumorforebyggelse.

VHL-proteinet danner et kompleks med et antal E3-ubiquitin-ligase proteiner, der efter dannelsen af ​​kovalente bindinger med andre proteiner sendes til proteasomet og destrueres der.

Under hypoxi forekommer hydroxyleringen af ​​HIF-1-molekylet ikke, subunitsne af dette protein kombineres til dannelse af det heterodimere protein HIF-1, der bevæger sig fra cytoplasma til kernen. Et protein, som er kommet ind i kernen, binder i promotorregionerne af gener med specifikke DNA-sekvenser (omdannelsen af ​​gener til protein eller RNA induceres af hypoxi). Som et resultat af disse transformationer udskilles erytropoietin af nyrernes interstitiale celler i blodbanen.

Myelopoietiske precursorceller ved et genetisk program udføres som et resultat af udsættelse for stimulatoriske cytokiner (disse lille peptid kontrol (signalering) molekyler binder til de tilsvarende receptorer på overfladen af ​​stamceller).

Når erythropoietin binder til EPO-R erythropoietinreceptoren, forekommer dimerisering af denne receptor, som aktiverer Jak2-kinasen associeret med de intracellulære domæner af EPO-R Jak2.

Jak2 kinase er ansvarlig for signalering fra erythropoietin, thrombopoietin og G-CSF (det er en kolonistimulerende faktor af granulocytter).

På grund af aktiveringen af ​​Jak2-kinase forekommer phospholering af et antal cytoplasmiske målproteiner, som indbefatter adapterproteinerne fra STAT-familien.

Erythremi blev påvist hos 30% af patienterne med konstitutiv aktivering af STAT3-genet.

Også i erythremi er i nogle tilfælde detekteret et reduceret ekspressionsniveau for thrombopoietinreceptor MPL, der er kompenserende. Reduktionen i MPL-ekspression er sekundær og skyldes en genetisk defekt, der er ansvarlig for udviklingen af ​​ægte polycytæmi.

Reduktion af nedbrydning og stigning i niveauet af HIF-1-faktoren skyldes defekter i VHL-genet (for eksempel er en 598C> T homozygot mutation af dette gen karakteristisk for chuvashpopulationen.)

Sand polycytæmi kan skyldes abnormaliteter af kromosom 9, men oftest er der en deletion af den lange arm af kromosom 20.

I 2005 blev en punktmutation af exon 14 af Jak2-kinasegenet (mutation JAK2V617F) detekteret, hvilket forårsager udskiftningen af ​​aminosyrevalinen med phenylalanin i JH2-pseudokinase-domænet af JAK2-proteinet i 617-position.

Mutationen JAK2V617F i hæmatopoietiske stamceller i erythremi præsenteres i homozygot form (mitotisk rekombination og duplikering af mutantallelen påvirker dannelsen af ​​den homozygote form).

Når JAK2V617F aktivitet af STAT5 forøges, og niveauet af reaktive oxygenspecies, hvilket resulterer i en overgang af cellecyklussen fra G1-fasen i S. adaptorprotein STAT5 og reaktive oxygenarter fra transmitterede signal JAK2V617F regulatoriske gener, cyclin D2 og p27kip, der medfører hurtig cellecyklus overgang fra G1-faser i S. Som et resultat forstærkes proliferation af erythroidceller, som bærer mutantformen af ​​JAK2-genet.

Hos JAK2V617F-positive patienter påvises denne mutation i myeloidceller, i B- og T-lymfocytter og naturlige morderceller, som beviser den proliferative fordel ved defekte celler i forhold til normen.

I de fleste tilfælde er sande polycytmi karakteriseret ved et forholdsvis lavt forhold mellem mutante og normale alleler i modne myeloidceller og tidlige progenitorer. I tilstedeværelsen af ​​klonal dominans hos patienter observeres et mere alvorligt klinisk billede sammenlignet med patienter uden denne defekt.

symptomer

Symptomer på ægte polycytæmi er forbundet med overdreven produktion af røde blodlegemer, hvilket øger blodviskositeten. I de fleste patienter øges antallet af blodplader, der forårsager vaskulær trombose.

Sygdommen udvikler sig meget langsomt og i første fase er asymptomatisk.
I senere stadier opstår ægte polycytæmi:

• Plethorisk syndrom, som er forbundet med øget blodtilførsel til organerne;
• myeloproliferative syndrom, som forekommer med den forøgede dannelse af røde blodlegemer, blodplader og leukocytter.

Plethorisk syndrom ledsages af:

• Hovedpine.
• Følelse af tunghed i hovedet;
• Svimmelhed.
• Angreb af presse, klemme smerter bag brystbenet, som opstår under fysisk anstrengelse.
• Erythrocyanose (rødmen af ​​huden til en kirsebærskygge og en blålig farvetone i tungen og læberne).
• Røde øjne, der opstår som følge af udvidelsen af ​​deres fartøjer.
• En følelse af tyngde i overlivet (til venstre), som stammer fra en forstørret milt.
• Hud kløe, der forekommer hos 40% af patienterne (et specifikt symptom på sygdommen). Stiger efter vandbehandlinger og opstår som følge af irritation af nerveenderne med erythrocyt henfaldsprodukter.
• Øget blodtryk, som er godt reduceret med blødning og svagt faldende ved standardbehandling.
• Erytromelalgi (akut brændende smerte i fingertoppene, som reduceres som følge af at tage blodfortyndende lægemidler eller smertefuld hævelse og rødme i foden eller nederste tredjedel af benet).

Myeloproliferative syndrom manifesterer sig:

• ømhed i flade knogler og smerter i leddene
• følelse af tyngde i højre øvre abdomen som følge af en forstørret lever
• generel svaghed og øget træthed
• feber.

Der er også åreknuder, især mærke i nakken, et symptom på Kuperman (en ændring i den bløde gans farve under normal farve af ganen), et duodenalt sår og i nogle tilfælde af maven, blødning af tandkød og spiserør, en stigning i urinsyre niveauer. Udviklingen af ​​hjertesvigt og cardiosklerose er mulig.

Stage af sygdommen

Tre udviklingsstadier er karakteristiske for sand polycytæmi:

• Den oprindelige, jeg scene, som varer omkring 5 år (en længere periode er muligt). Det er karakteriseret ved moderate manifestationer af det plethoriske syndrom, størrelsen af ​​milten overskrider ikke normen. En generel blodprøve afslører en moderat stigning i antallet af røde blodlegemer, i knoglemarven er der en forøget dannelse af røde blodlegemer (det er også muligt at øge antallet af alle blodlegemer undtagen lymfocytter). På nuværende tidspunkt opstår der ikke komplikationer.
• Det andet stadium, der kan være polycytæmisk (II A) og polycytæmisk med myeloid metaplasi i milten (II B). Form II A, der varer fra 5 til 15 år, ledsages af et udtalt plethorisk syndrom, en forstørret lever og milt, tilstedeværelsen af ​​trombose og blødning. Tumorvæksten i milten er ikke påvist. Jernmangel er mulig på grund af hyppig blødning. Komplet blodtal viser en stigning i antallet af røde blodlegemer, blodplader og leukocytter. Ærændringer observeres i knoglemarven. Form II B er karakteriseret ved progressiv udvidelse af leveren og milten, tilstedeværelsen af ​​tumorvækst i milten, trombose, generel udtømning og tilstedeværelse af blødning. Komplet blodtal kan detektere en stigning i antallet af alle blodlegemer med undtagelse af lymfocytter. Røde blodlegemer erhverver forskellige størrelser og former, og der forekommer umodne blodlegemer. Cicatricial ændringer i knoglemarvet vokser gradvist.
• Anemisk fase III, som udvikler sig 15-20 år efter sygdommens begyndelse og ledsages af en markant stigning i leveren og milten, omfattende cicatricial ændringer i knoglemarv, kredsløbssygdomme, et fald i antallet af røde blodlegemer, blodplader og leukocytter. Transformation til akut eller kronisk leukæmi er mulig.

diagnostik

Erythremi diagnosticeres baseret på:

• Analyse af klager, anamnese af sygdommen og familiens historie, hvor lægen specificerer, når symptomerne på sygdommen optrådte, hvilke kroniske sygdomme patienten har, om der er kontakt med giftige stoffer mv.
• Data fysisk undersøgelse, som gør opmærksom på hudens farve. I processen med palpation og ved hjælp af percussion (tapping) bestemmes leverens og miltens størrelse, og puls og blodtryk måles også (det kan hæves).
• En blodprøve, hvor antallet af erytrocytter bestemmes (en norm på 4,0-5,5 x109 g / l), leukocytter (kan være normale, forhøjede eller reducerede), blodplader (i første omgang afviger ikke fra normen, så observeres en stigning i niveauet og derefter ), hæmoglobinniveau, farveindikator (normen er normalt detekteret - 0,86-1,05). ESR (erythrocytsedimenteringshastighed) reduceres i de fleste tilfælde.
• Urinalyse, som giver dig mulighed for at identificere samtidige sygdomme eller tilstedeværelsen af ​​renal blødning.
• Biokemisk analyse af blod, som gør det muligt at afsløre et forhøjet indhold af urinsyre, der er karakteristisk for mange tilfælde af sygdommen. Niveauet af kolesterol, glucose etc. er også bestemt til påvisning af en samtidig sygdom i organerne.
• Dataene fra knoglemarvsundersøgelsen, der udføres ved hjælp af punktering i brystbenet, giver dig mulighed for at identificere øget dannelse af røde blodlegemer, blodplader og leukocytter samt dannelsen af ​​arvæv i knoglemarven.
• Data trepanobiopsy, som mest afspejler knoglemarvets tilstand. Til forskning ved anvendelse af et specielt instrument trefine fra Iliumfløjen er en kolonne af knoglemarv taget sammen med knoglen og periosten.

Et koagulogram, jernmetabolismestudier og erytropoietinniveauer i serum udføres også.

Da kronisk erythremi ledsages af en stigning i leveren og milten, udføres en ultralyd af de indre organer. Ved hjælp af ultralyd opdages der også blødninger.

For at vurdere forekomsten af ​​tumorprocessen udføres en CT scan (spiral computertomografi) og MRI (magnetisk resonansbilleddannelse).

For at identificere genetiske abnormiteter udføres en molekylærgenetisk undersøgelse af perifert blod.

behandling

Målet med behandling for ægte polycytæmi er:

• forebyggelse og behandling af trombohemoragiske komplikationer;
• eliminering af symptomer på sygdommen
• reducere risikoen for komplikationer og udviklingen af ​​akut leukæmi.

Erythremi behandles med:

• Bloodletting, hvor der for at reducere blodviskositet fjernes 200-400 ml blod hos unge og 100 ml blod i tilfælde af samtidig hjertesygdomme eller hos ældre. Kurset består af 3 procedurer, der udføres med et interval på 2-3 dage. Før proceduren tager patienten medicin, der reducerer blodkoagulation. Bloodletting udføres ikke i nærværelse af nylige trombose.
• Hardware behandlingsmetoder (erytrocytaferesen), som fjerner overskydende røde blodlegemer og blodplader. Proceduren udføres med intervaller på 5-7 dage.
• Kemoterapi, der anvendes i fase II B, hvis der er en stigning i antallet af alle blodlegemer, dårlig blødningstolerance eller tilstedeværelsen af ​​komplikationer fra indre organer eller kar. Kemoterapi udføres i henhold til en særlig ordning.
• Symptomatisk terapi, herunder antihypertensive stoffer med forhøjet blodtryk (ACE-hæmmere er normalt ordineret), antihistaminer for at reducere kløe, disaggregeringsmidler, som reducerer blodkoagulation, hæmostatiske lægemidler til blødning.

Antikoagulantia bruges til at forhindre trombose (acetylsalicylsyre er normalt ordineret ved 40-325 mg / dag).

Ernæring af erythremi bør opfylde kravene i behandlingstabellen ifølge Pevzner nr. 6 (mængden af ​​proteinfødevarer er reduceret, rød frugt og grøntsager og fødevarer indeholdende farvestoffer er udelukket).