Vigtigste

Hypertension

Aorto femoral shunting operation

Aorto-femoral shunting (ABS) er den operation, der oftest udføres i Leriche syndrom og har til formål at skabe en alternativ rute (shunt) for blodgennemstrømning omkring den indsnævrede del af terminaldelen og iliacarterierne. Indikationerne for aorta-skakkirurgi er intermitterende claudikation og ledsaget af kliniske manifestationer (såsom impotens, hvilesmerter, trofiske lidelser og andre) aterosklerose i aorta og underarmsarterier. ABS kan genoprette blodgennemstrømningen til underekstremiteterne og arrestere symptomerne på aterosklerose. Valget af rekonstruktiv kirurgi afhænger af anatomi og niveauet af læsionen og bestemmes under instrumentel diagnostik før operationen: ultralyd af aorta- og underarmsarterierne, måling af blodtryksindeks og ankelbøjleindeks, angiografi, CT-angiografi eller MR-angiografi. Teknisk er aorto-femoral shunting en af ​​de mest udviklede og effektive operationer, og ledsages af fremragende langsigtede resultater. Så permeabiliteten af ​​shunts med en 5-årig observation når 91-95%, og med en 10-årig en - permeabiliteten er 80-85%.

Hvad er aorto-femoral shunting (ABS)?

Hvad er aorto-femoral shunting (ABS)?

Aortisk og femoral bypass kirurgi er en kirurgisk bypass operation udført hos patienter med aterosklerotisk stenosering (okklusiv) skade på infrarenal aorta og iliac arterier for at genoprette blodtilførslen til arterierne i underekstremiteterne. Grundprincippet i denne operation er skabelsen af ​​en kunstig arbejdsløshed, der omgår den indsnævrede del af aorta og iliac arterierne, der forhindrer den normale blodgennemstrømning. Dette indgreb kan redde patienten fra enhver klinisk manifestation af vaskulær aterosklerose i den nedre del, såsom intermitterende claudicering, impotens (vaskulær oprindelse) og dårligt helbredende trofasår på grund af utilstrækkelig blodforsyning.

Det kaldes aorto-femoral på grund af indikationen af ​​de steder i det vaskulære system, som den syntetiske vaskulære shunt (protese) er knyttet til, hvor "aorto" indebærer at forbinde protesen med aorta og "lårben" med lårbenarterierne. Det er terminal aorta og iliac arterier, der er et af de mest "foretrukne" steder for deponering af produkter med nedsat lipidmetabolisme og dannelsen af ​​aterosklerotiske plaques. På grund af den aterosklerose systemiske karakter forekommer der som regel overvejende bilateral stenotisk læsion af iliac arterier.

Fig.1 Ileo-femoral shunting

I de næsten 50 år af sin anvendelse af aorto-femoral bypass har det stået sin prøve tid og er en af ​​de bedste og gennemprøvede rekonstruktive operationer, der udføres ved karkirurgi. Afhængig af omfanget af atherosklerotiske læsioner forskellige modifikationer bypassoperationer i terminalen aorta: ensidig aortofemoralt bypass aortofemoralt bifurkation (bilateral) bypass (ABBSH), aorto-iliac bypasstransplantation, ilio-femorale eller femoral-femorale bypass.

Fig. 2 Aortisk lårbenet ensidig skakering med lårbenet-femoral krydsskæring

Valget af typen af ​​indgreb i de fleste tilfælde afhænger af den særlige anatomi af den vaskulære læsion hos en patient. Imidlertid tilbydes de fleste patienter at udføre præcis bilateral eller bifurkation indgriben indstilling, der er forbundet med en tilstrækkelig hurtig progression af aterosklerose på siden modsat den tidligere konfigureret ensidig bypass, og eliminerer behovet for at re-intervention i den abdominale aorta efter en sådan operation.
Som kirurgisk praksis har vist, er aorto-femoral bifurcation shunting (ABBSH) eller proteser den mest holdbare af alle shunting operationer udført på det perifere arterielle system. Dette er en ideel operation for patienter med aterosklerose hos aorta og iliac arterier og aorta aneurysmer af den angivne placering.

I hvilke tilfælde er der vist en sådan shunting operation?

Indikationer for aorto-femoral shunting eller proteser kan være som følger:

  • Aterosklerose i abdominal aorta eller iliac arterier
  • Symptomer på alvorlig intermitterende claudication
  • Impotens (vaskulær genese)
  • Non-healing trophic ulcer i lemmerne
  • Aorta-aneurisme med iliac arterier
  • Akut og høj okklusion af abdominal aorta
  • Kritisk nedre lemmen iskæmi

Operationen ABBS er sædvanligvis ikke kun terapeutisk, men også profylaktisk. Nogle gange, selv hos patienter med svær stenose (skulder) læsioner af aorta og iliaca arterier i patienter med milde effekter flytter halthed, og han kan udholde i lang tid og ikke søger hjælp. Men forekomsten af ​​akut okklusion af den abdominale aorta på grund af sygdomsprogression eller distale emboliseringsinducerede elementer ustabile atherosclerotiske plaques kan forårsage alvorlige og endog katastrofale konsekvenser, såsom akut iskæmi i lemmerne, koldbrand, akut hjertesvigt, og andre. Som praksis viser, at den tidlige ydeevne rangering operationer på de nedre lemmer undgå de triste konsekvenser af en sådan aggressiv kursus af åreforkalkning.

På grund af den hyppige forekomst af aterosklerose i hele abdominal aorta er munden af ​​de nyre- og mesenteriske arterier ofte involveret i den patologiske proces. I tilfælde af symptomatisk forløb af disse læsioner kan rekonstruktiv kirurgi udvides med tilføjelse af nogle af mulighederne for revaskularisering af de nyre- eller viscerale arterier.

Hvad er kontraindikationerne til driften af ​​ABS?

Aorto-femoral shunting er en operation, der i de fleste tilfælde udføres under generel anæstesi og er ret traumatisk og vanskelig teknisk. På grund af risikoen for postoperative komplikationer hos en bestemt patientgruppe, kan denne intervention være kontraindiceret.

Først og fremmest er det patienterne:

  1. for nylig lidt et myokardieinfarkt eller slagtilfælde
  2. har symptomer på hjerte-og karsygdomme
  3. at have manifestationer af markante arytmier og ledningsforstyrrelser,
  4. med tegn på alvorlig nedsat nyre- eller leverdysfunktion
  5. have ubehandlet patologi af koagulations-antikoagulationssystemet og blodsygdomme
  6. med kræft
  7. med dekompenserede former for kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD)
  8. med en "dårlig" perifer vaskulær seng eller de såkaldte dårlige "udstrømningsveje", det vil sige i tilfælde hvor hypotetisk shuntet blod ikke har noget sted at flyde.
  9. med tilstedeværelsen af ​​anatomiske hindringer for adgang til aorta (for eksempel hvis der er en tidligere pålagt kolostomi, udtales retroperitoneal fibrose, hesteskoernyre) og en række andre kontraindikationer.

Bestemt alle har kontraindikationer konventionelle opdeling i absolutte og relative, og stort set muligt at udføre operationen afhænger af patientens parathed, tilstedeværelse af ledsagende sygdomme, faglige færdigheder og anæstesilæge, og en række andre faktorer. Det er derfor, definitionen af ​​indikationer, kontraindikationer til kirurgi kræver en individuel tilgang til en bestemt patient. Desuden er der i de fleste tilfælde, tilstedeværelsen af ​​betydelige følgesygdomme, når der vælges behandling af syndrom Leriche (som også kaldes symptom forårsager de kliniske manifestationer af aterosklerose af aorta og hoftearterierne) gennemgås og tilbydes alternative interventioner såsom stenting af hoftearterierne og andre endovaskulære (intravaskulær a) operationer

Hvilken undersøgelse er nødvendig for at passere før operationen?

For at bestemme indikationerne for operation og præcisere valget af den optimale interventionsmulighed er det nødvendigt at gennemgå en omfattende omfattende klinisk og instrumentel diagnose. Et af de vigtigste punkter i denne diagnose er en nøjagtig anatomisk vurdering af tilstanden af ​​aorta og iliac fartøjer. Kun at opnå nøjagtige oplysninger om omfanget og forekomsten af ​​stenotiske læsioner reducerer ikke kun chancen for komplikationer til et minimum, men øger chancerne for en længere gunstig periode uden gentagne besøg hos vaskulær kirurg og gentagne operationer. Behovet for at anvende yderligere forskningsmetoder afhænger af tilstedeværelsen af ​​comorbiditeter og patientens basislinje for den underliggende sygdom.

For at identificere og bestemme taktikken til behandling af aterosklerose hos abdominal aorta og underarmsarterier, anvendes sådanne undersøgelsesmetoder som:

  • Fysisk undersøgelse
  • Indsamling af klager og historie af sygdommen
  • Ultralyd af blodkar
  • Beregnet tomografi med kontrast
  • Magnetisk resonans billeddannelse
  • angiografi

Hver af metoderne har sit formål, egenskaber ved brug, fordele og ulemper. Fysisk undersøgelse og måling af ankel-brachialindekset (ABI) giver mulighed for den første diagnose eller den såkaldte screening af en mulig stenotisk læsion og for at bestemme gruppen af ​​patienter, som har brug for yderligere undersøgelse og behandling. Ved hjælp af ultralydsdiagnostik er det muligt at bestemme karakteristika for nedsat blodcirkulation, bestemme naturen (indsnævring eller fuldstændig blokering), niveauet og forekomsten af ​​vaskulære læsioner. For at træffe beslutning om den kirurgiske behandling og udførelsen af ​​nogle af mulighederne for rekonstruktiv kirurgi udføres radiopaque diagnostik ved hjælp af CT med kontrast eller angiografi (hvis der er kontraindikationer mod kontrast, anvendes MR.).

Fysisk undersøgelse
Dannet i lumen af ​​aorta og arterier i atherosclerotisk plaque bryder strømmen af ​​blod og kan påvises ved objektive og indirekte beviser. Den nemmeste måde at opdage blodstrømforstyrrelser i et fartøj er at bestemme dens pulsering. Palpating arm arterie, reduktion eller forsvinden af ​​pulsering kan antage tilstedeværelsen af ​​hindringer i arterien over palperes punkt. Kendskab til anatomi af passagen af ​​et fartøj, en læge med et stetoskop og kan bestemme systolisk mumlen der opstår, når arterierne Aktivitet forhindringer. Indirekte tegn på mulige kredsløbsforstyrrelser i benene omfatter symptomer, der ledsager de aterosklerotiske læsioner af aorta og arterierne i underekstremiteterne, der ligesom claudicatio intermittens, udtømning af hår, impotens, kold hud, tilstedeværelsen af ​​tørhed, revner, trofiske lidelser i huden, fastgørelse af svampeinfektioner neglene, tilstedeværelsen af ​​sår og en række andre, hvoraf nogle er beskrevet i en artikel med titlen "Atherosclerosis af arterierne i underekstremiteterne."

Blodtryksindeksmåling
En simpel metode til bestemmelse af kredsløbssygdomme i en lem er måling af blodtryksfald målt på skulder, hofte og tibia eller det såkaldte trykindeks (ID = HELL på benet / HELLEN på skulderen). Ændringen i forholdet mellem blodtryk, målt på forskellige niveauer, antyder en mulig krænkelse af patenterne i arterierne. Normalt bør dette forhold være højere end 1,0, det vil sige med sunde arterier i underbenene, skal blodtrykket målt på benet næsten altid være højere end på skulderen. Ved at reducere dette forhold under 0,9 er det sikkert at sige, at der er en hindring for blodgennemstrømningen. Denne metode til forskning er interessant, fordi den kan udføres som en metode til primærdiagnose, når symptomerne ovenfor opstår hos patienten hjemme.

Ultralyd af de nederste ekstremiteter
Ultralydundersøgelse er den enkleste og mest informative metode til instrumentel bekræftelse af vaskulær læsion. Det bruges til at vurdere arten, placeringen, længden af ​​stedet for blokering eller indsnævring, bestemme hastighedskarakteristika for blodgennemstrømning mv. Ved hjælp af ultralyd er det muligt at vurdere tilstanden af ​​arterierne i området utilgængeligt for palpation. Mere information om forskningsmetoden findes i artiklen: "Ultralyd af blodkar."

Fig. 3 Ultralydografi af aorta og underlederarterier

CT angiografi og standard angiografi
Selvfølgelig er guldstandarden for diagnosen aorta og arterier aterosklerose en angiografisk undersøgelse. I moderne forhold ved vurderingen tilstand af den abdominale aorta og de vigtigste arterierne i underekstremiteterne, prioriteres computertomografi med kontrast. Men på grund af den udbredte karakter af åreforkalkning, tilstedeværelsen af ​​læsioner af flere arterielejer, lettere og mere informative til at udføre standard angiografi og koronar angiografi (under tilstedeværelse af CHD), når de i løbet af en undersøgelse kan udforske alle områder af interesse. Beregnet tomografi i denne henseende er mere tidskrævende og dyr. MR-angiografi er den foretrukne fremgangsmåde til evaluering af patienter med nedsat nyrefunktion og respons på lægemidlet røntgenabsorberende historie.

Fig.4 Angiografi i Leriche syndrom

Hvordan er valget af den optimale variant af rekonstruktiv kirurgi?

I aortakirurgi såvel som i de fleste andre kirurgiske specialiteter er moderne minimalt invasive behandlingsteknologier blevet introduceret i de sidste par årtier. Først og fremmest vedrører brugen af ​​mindre adgangskirurgi eller laparoskopisk aorto-femoral bypass-kirurgi. På grund af kompleksiteten i at udføre operationen laparoskopisk, foretager højfrekvensen af ​​komplikationer og omdannelser (overgangen til en åben type intervention) de forventede langsigtede resultater af åbne operationer, karsygepleje oftere traditionelle interventioner. Fremkomsten af ​​teknologier for endovaskulær behandling ændrede imidlertid væsentligt de eksisterende behandlingsmetoder.
Endovaskulær teknik muliggør genoprettelsen af ​​det berørte karrets patenter med 1-2 punkteringer (vaskulære tilgange).

Akkumulationen og analysen af ​​resultaterne af forskellige behandlingsmuligheder og deres sammenligning tillod kaskirurgerne, nemlig ekspertmiljøet (i form af TASC - transatlantisk tværsocial konsensus) at udvikle en optimal anatomisk klassifikation, hvor den optimale type læsion af aorta og iliac arterier valgte en optimal operationstype - kirurgisk eller via standardadgang) eller endovaskulær. I denne klassifikation skelnes der 4 anatomiske læsioner - A, B, C og D, hvor anatomi af A og B foretrækkes for at udføre den endovaskulære tilgang og for typer af læsion C og D - en form for åben operation er vist - aorto-femoral shunting / aorto-iliac shunting / ileal-femoral shunting.

Fig. 5 TASC læsionstyper

Hver af behandlingsmulighederne har imidlertid sine egne tekniske egenskaber, fordele og ulemper, og det er mere hensigtsmæssigt at vælge en patient til en bestemt patient under hensyntagen til alle de kliniske egenskaber ved hans tilstand og sygdom. Det er bestemt at endovaskulær behandling af underarmsarterier foretrækkes hos patienter med alvorlige comorbiditeter, når risikoen for anæstesi opvejes direkte ved kirurgisk indgreb på en åben måde.

Som vist i den anatomiske ordning er stenten af ​​arterierne i underekstremiteterne en ideel mulighed primært for isolerede (lokale) læsioner af ilealarterien. Ved længere læsioner er stenting ikke så effektivt som en lokal læsion på grund af den hyppige restenosering eller genindsnævring af arterierne med en implanteret stent. I sådanne tilfælde er det mere hensigtsmæssigt at udføre en shuntoperation. Naturligvis behandles omfattende læsioner af iliac arterierne ved stenting, men den fjerne patency af karrene efter sådanne indgreb er forholdsvis lavere og kræver normalt gentagne operationer. Disse funktioner tages altid i betragtning af vaskulær kirurg, når de træffer beslutning om valg af operation.

Hvordan er patienten forberedt på aorto-femoral bypass-kirurgi?

På tærsklen til operationen kommunikerer kirurgen med patienten og forklarer detaljeret, hvordan operationen skal udføres. Hvis en patient tager disaggregerende lægemidler, anbefales det at afbryde dem før operationen i 7-10 dage, med undtagelse af tilfælde, hvor patienten har et afgørende behov for regelmæssig optagelse, for eksempel har patienten gennemgået kardiovaskulær stenting. Dette skyldes det faktum, at disaggregerende stoffer tynder blodet, og resultaterne af en operation, herunder aorto-femoral shunting, når de tages, er forbundet med en høj risiko for blødning og hæmoragiske komplikationer. Om nødvendigt annulleres de, og patienten overføres til direkte antikoagulantia (standard heparin, lav fraktioneret hepariner).

Også før operationen udføres tarmene med fuldstændig tømning og rensning. Det er produceret af flere grunde. Først og fremmest vil patienten inden for 1-2 dage efter operationen være i tvungen vandret stilling uden mulighed for at komme ud af sengen, herunder med henblik på hygiejne. For det andet, før operationen skal tarmen være i en sammenbrudt tilstand, da en tarm, der er hævet eller fyldt med masser, kan forstyrre operationen. For det tredje kan forekomsten af ​​tarmene, der overfylder indholdet i en kompliceret postoperativ periode, blive et reservoir for vækst, reproduktion og bevægelse af bakterier inde i kroppen. Til rengøring tarmene bruger normalt rensende emalje eller specielle afføringsmidler (for eksempel Fortrans).

En anden forudsætning for at forberede sig til aorto-femoral shunting i andre forhold såvel som for enhver anden operation, der udføres under generel anæstesi, er afslag på at tage måltider på tærsklen til operationen. Normalt anbefales patienten at holde op med at spise dagen før operationen. Dette skyldes forebyggelse af tilstande som aspiration eller flatulens.

På operationens dag bliver patienten bedt om at barbere området med tilsigtet adgang på huden til aorta og kar. Dette er normalt området fra niplerne og nedenunder med indfangning af hele abdomen, pubis, inguinal og femorale områder. Alle eksisterende trofiske lidelser på huden behandles med antiseptika og isoleres.

For at eliminere frygt og spænding før operationen udføres præmedicinering med henblik på sedation og psykologisk og farmakologisk forberedelse af patienten til operationen. Ca. 30-60 minutter før adgang administreres et antibiotikum til antibiotisk profylakse og undertrykker saprofytisk flora (flora der findes i kroppen under naturlige forhold).

Hvordan udføres ABS-funktionen teknisk?

Efter anæstesi er indført i patientens krop, er den dækket af sterilt kirurgisk linned, behandles huden med antiseptika i området med tilsigtet adgang. Traditionelt brugt 2 typer adgang til aorta: laparotomi og retroperitoneal adgang. Den første passerer gennem bukets midterlinie med en dissektion af aponeurosen mellem rektabromuskusmusklen, den anden - i den venstre mesogastriske region med skæringspunktet mellem de skrå mave muskler, sjældent med indfangningen af ​​rectus abdominis muskelen til venstre. Begge adganger når sjældent 20 cm i længden. Efter isolering fra de omgivende væv skabes adgang til den del af aorta, der ligger under nyrene og til niveauet for opdeling i iliacarterierne.

Fig. 6 Adgang til abdominal aorta

Normalt påføres den proximale (øvre) anastamose ved udladningsniveauet fra aorta af den undermåne mesenteriske arterie eller højere. Hvis indførelsen af ​​en shunt med femorale skibe er beregnet, er de foreløbigt isoleret med adgang til lårene (op til 5-7 cm lange). Før clamping af aorta med klemmer administreres direkte antikoagulant heparin systemisk (intravenøst) ved en standarddosis på 5000 U (i tilfælde af overvægt, administreres en yderligere estimeret dosis) for at forhindre intravaskulær blodkoagulering.

Aorta er fastspændt på 2 niveauer: Under nyrearterierne og i bifurcationens område. Åbningen til at anvende den proximale anastomose af aorto-femoral shunting skabes ved langsgående aortotomi (dissektion af aorta) svarende til diameteren af ​​den implanterbare syntetiske protese. Præsten vælges sædvanligvis i overensstemmelse med aortaldiameteren på dette niveau og diameteren af ​​lårarterierne. Hvis der er aterosklerotiske (atheromatøse) masser i aorta lumen, fjernes aorta lumen og vaskes til "rent" vand og forhindrer således materialemembolisering (migration af aterosklerotiske masser til de nedre kar). Med en relativt fri lumen af ​​aorta foretrækker nogle kirurger parietal klemning af aorta med Satinsky-klemmen, som gør det muligt at delvist bevare blodstrømmen i aorta.

Fig. 7 Indførelsen af ​​den proximale anastamose ABS

En syntetisk bifurcation eller lineær (ensidig) protese syes til vinduet dannet i abdominal aorta. Til dette formål anvendes en polypropylen tråd med en tykkelse på 3-0 eller 4-0 (med tyndere vægge i aorta, en tråd på 5-0 anvendes) og en tæppe kontinuerlig vaskulær sutur. Efter påføring af den proximale anastomose kontrolleres det for lækager ved at fjerne klemmen placeret i bifurcationens område. Om nødvendigt påføres yderligere enkelt sømme eller søm på pakningerne. Efter omklapning af aorta vaskes arealet af anastomosen og aorta gennem protesbrancherne med vand for at fjerne atheromatøse masser og mikrothrombier. Derefter klemmes protesen i grenafgrenens adskillelse fra den eller direkte ved basen, og aorta blodstrømmen startes.

Længere langs retroperitonealkanalen (i tilfælde af retroperitoneal adgang) bringes protesens grene bragt til hofterne under det indinale ledbånd i lårbenet trekant. Lårbenene er klæbet og deres lumen åbner i længderetningen på hver side. Afhængigt af den indledende tilstand og forekomsten af ​​aterosklerotiske læsioner i lårarterierne kan kun den fælles lårarterie eller alle lårbenet (almindelige dybe og overfladiske lårbenarterier) vælges. Typen af ​​distal (nedre) anastomose med aorta-femoral shunting afhænger af tilstanden af ​​disse arterier. Traditionelt anastamose anvendes med en fælles femoral arterie lumen af ​​den ende til side type ved hjælp af polypropylen tråde af en mindre kaliber - 5-0 eller 6-0. I tilfælde af aterosklerotiske læsioner af den dybe lårarterie (GBA) og overfladisk lårben arterie (PBA) udføres deres plastikkirurgi uden eller med fjernelse af en aterosklerotisk plak, der indsnævrer lumen. Oftere forlænger vaskulære operationer arteriotomihullet i den dybe lårarterie, samtidig med at arterien lumen udvides i mundområdet og pålægger en anastomose. I nogle situationer, når det er umuligt at anvende en standard anastomose, udføres plastik i den dybe lårarterie (også kaldet profundoplastik) med en plaster eller væg af PBA (i tilfælde af lang okklusion) og anastomose shunt med GBA. Arealet af den udførte plasty kontrolleres for tæthed, og aorto-femoral shunting fuldendes ved at starte blodstrømmen i arterierne i de nedre ekstremiteter.

Fig.8 Indførelse af en distal anastomose af aorto-femoral shunting

Sårene i adgangen efter grundige hæmatiske foranstaltninger sutureres i lag, hvilket efterlader "sikkerheds" afløb, hvorved dræning af blodet (hæmoragisk sårudladning) udføres og overvåges for mulig postoperativ blødning.

Hvilke komplikationer kan opstå, og hvordan er deres forebyggelse?

For at forhindre udviklingen af ​​komplikationer er en omhyggelig undersøgelse nødvendig ved planlægningen af ​​en operation. Før operationen af ​​aorto-femoral shunting analyseres hjertens (kardiale) og respiratoriske (pulmonale) status hos alle patienter. For at gøre dette arbejder en kardiolog på personalet i den vaskulære kirurgi afdeling og alle patienter på tærsklen til optagelse udfører spirometri (funktionstest til vurdering af lungekapacitet og luftvej). Det er kendt, at mindst 10-20% af patienter med aterosklerose i underarmsarterier og Leriche syndrom har signifikante læsioner af koronararterier og koronar hjertesygdom (CHD) af forskellig grad af klinisk sværhedsgrad, som kan elimineres før operationen. Alternative behandlingsmuligheder kan udbydes til patienter med høj risiko for åben operation, og behandlingsstadierne med primær eliminering af koronarpatologi kan bestemmes, fx udførelse af trin 1 af koronararterie-bypass-kirurgi eller kranspulsårstenturering.

Blandt komplikationerne i den tidlige postoperative periode er følgende:

Blødning fra postoperative sår
Normalt forekommer denne variant af komplikationer, når en stærk blodfortynding er antikoagulerende eller disaggregerende (som er mere almindelig) med præparater på tærsklen til operationen, når patienterne bliver tvunget til at tage medicin, som hæmmer blodpladeaggregering og blodkoagulation. Mindre almindeligt er blødningen forbundet direkte med kirurgisk traume (for eksempel ekstrem adgang), anatomiske træk i adgangszonen (for eksempel vanskelig adgang på grund af ardannelse) og selve aorta (for eksempel alvorlig degeneration og udtynding af aortavæggene) og flere andre. Normalt kan alle risikofaktorer for sådan kirurgisk blødning fjernes under operationen.

Reperfusionssyndrom
Denne tilstand opstår som et resultat af en overskydende mængde blod, der kommer ind i det iskæmiske underben efter rekonstruktiv kirurgi. Typisk er reperfusionssyndrom karakteristisk for patienter med kritisk eller akut benkæmie i underbenet. I tilfælde af kritisk kronisk iskæmi udvikler hævelse af væv sædvanligvis overvejende subkutant væv på grund af inkonsekvensen af ​​blodgennemstrømningen og udstrømningen i benet såvel som de dannede træk ved perifercirkulationen. Visuelt ser det ud som perifert ødem i vævene i fod og ankel.

Ved akut iskæmi i underekstremiteterne fortsætter reperfusionssyndromet mere dramatisk og ledsages af en progressiv forgiftning af kroppen med produkter af muskelnekrose af underekstremiteterne (kontraktmæssige, gangrenøse ændringer osv.). At komme ind i den systemiske venøse blodbane kan disse produkter forårsage dysfunktion af en række vitale organer, hovedsageligt nyrerne og leveren.

Det er muligt at forhindre udviklingen af ​​reperfusionssyndrom kun ved at forberede den perifere vaskulære seng til nye tilstande for blodcirkulation (for eksempel at gennemføre reologisk og vasoaktiv infusionsterapi) eller i tilfælde af akut lemskemisk behandling at træffe foranstaltninger til tidlig påvisning og hurtigere eliminering af arteriel obstruktion end at reducere vilkår for iskæmi.

Nyresvigt
Nyresvigt er normalt et resultat af et udpræget reperfusionssyndrom, når nedbrydningsprodukter af protein og væv (den farligste er myoglobin) på grund af vævs-iskæmi ind i nyrerne. Myoglobin, der har en temmelig stor molekylvægt og størrelse, trænger ind i systemet med tubuli og renal glomeruli, der forstyrrer processen med filtrering af urin og udskillelsesfunktionen af ​​nyrerne. Den eneste måde at rette op på er at forebygge reperfusionssyndrom og nyreudskiftningsterapi (hæmodialyse, plasmaudveksling), indtil nyrefunktionen genoprettes.

Suppuration af postoperative sår
I en tid med antibiotika er denne komplikation ekstremt sjælden, men kan øges med en række prædisponerende faktorer, såsom fedme, immundefekt, akut eller kritisk benkemisk nedre lemmer, bred kirurgisk adgang, cicatricial proces eller gentagen adgang, tidligere strålebehandling af inguinalområdet, tilstedeværelsen af trofeforstyrrelser i benet eller inficerede sår mv. Forebyggelse består i at udføre tidlig antibiotisk profylakse, iagttagelse af reglerne for asepsis-antiseptika, regelmæssige forbinding osv.

Lymfocele og lymforé
Disse komplikationer er yderst sjældne, selv om deres risiko øges signifikant med reperfusionssyndrom og kritisk iskæmi i underekstremiteterne, gentagen kirurgisk adgang, efter strålebehandling osv. Udviklingen af ​​lymfatiske komplikationer er forbundet med omorganisering af lymfesengen på grund af ovenstående betingelser og en øget sandsynlighed for skade på små lymfatiske reservoirer. En rolle i udviklingen af ​​lymfekræt og lymfocele spilles af skader på de indinale lymfeknuder, hvor der er en krænkelse af barriere- og dræningsfunktionen, som er særligt karakteristisk for patienter med trofiske lidelser og tilstedeværelsen af ​​inficerede sår i fod- eller underbenet. Udviklingen af ​​lymfatiske komplikationer bidrager til en vis grad til igangværende antikoagulerende og disaggregerende terapi, hvilket øger lymfens fluiditet.

Behandlingen af ​​disse komplikationer er overvejende konservativ. Hovedopgaven er at forhindre infektion og genoprette lymfatisk dræningsfunktion. De afgrænsede lymfekaviteter (lymfocele) anbefales ikke at punkteres, da det fremmer bakteriernes translokation (drift) i det dannede hulrum og infektion, ofte selv til udviklingen af ​​protesinfektion. Lymfedræning (lymforé) løser sædvanligvis spontant efter standsning af reperfusionssyndromet og kan kun i sjældne tilfælde kræve gentaget indgreb og kirurgisk lukning af lymfekrætkilden.

Syntetisk shunt trombose
En yderst sjælden tilstand, hovedsageligt på grund af problemer med vaskulær permeabilitet under lårarterierne, når vaskulærlejet ikke klare blodstrømmen og blodstasis forekommer med dannelse af thrombus. Endnu mindre ofte kan migration af fragmenter af aterosklerotiske plaques og mikrothrombier langs aorto-femoral shunt i den såkaldte distale vaskulære seng tjene som en årsag. Oftest er denne komplikation skyldes krænkelser af antiplatelet og antikoagulant terapi regimer, den tekniske årsag til sådan trombose er et næsten casuistisk fænomen og ikke typisk for aorto-femoral shunting. Typisk kræver en syntetisk shunt-trombose trombektomi og gentagen rekonstruktiv kirurgi, og jo tidligere operationen udføres, desto bedre er resultatet af behandlingen.

Distal tromboembolisme i arterierne i underekstremiteterne
Som tidligere nævnt er distal emboli i arterien en af ​​de alvorlige og ugunstige komplikationer af aorta-femoral bypass-kirurgi. Ofte er det udgangspunktet for dannelsen af ​​sådanne komplikationer som genopbygning af trombose og progressionen af ​​benkæmie i underbenet. Nogle gange viser det sig at være ubemærket i den tidlige postoperative periode på grund af de gode kompenserende evner i perifer vaskulær seng. I tilstedeværelsen af ​​kliniske manifestationer kræver den resulterende komplikation i de fleste tilfælde rettidig kirurgisk korrektion, oftest anvendes tromboembolektomi til dette. I situationer, hvor embolisering med små fragmenter af plaques eller mikrotrombier af små arterier, for eksempel distale tibiale arterier, arterier i fod- og fingeraftagerier, og der ikke er nogen mulighed for kirurgisk genopretning af arteriens patency, udføre vasoaktiv og reologisk terapi rettet mod kompensation og åbning af collater. Forebyggelsen af ​​denne komplikation er baseret på streng overholdelse af protokollen for operationen og dens stadier samt foranstaltninger til kirurgisk forebyggelse.

Dyb venetrombose i underekstremiteterne
Dyb venetrombose forekommer ekstremt sjældent i den postoperative periode, da patienter i de fleste tilfælde modtager antikoagulant terapi. Imidlertid er sandsynligheden for at udvikle denne komplikation forøget hos patienter med reperfusionssyndrom, trofiske sår, kritisk nedre benskemi og er hovedsagelig forbundet med en ubalance i koagulations-antikoagulationssystemet. Patienter af disse grupper i den tidlige postoperative periode er vist dynamisk ultralydsovervågning af både arterielle og venøse systemer, hvis det er angivet, doseret elastisk kompression af nedre ekstremiteter og tidlig aktivering.

Akutte hjerte- og neurologiske lidelser
Måske er disse de mest førende årsager til en alvorlig, kompliceret forløb af den postoperative periode efter aorto-femoral shunting. Udviklingen af ​​myokardieinfarkt, hjertearytmi og slagtilfælde kan negere ethvert godt resultat af behandlingen, da de ledsages af høj dødelighed. Den eneste måde at forebygge disse komplikationer på er ved tidlig screening og identifikation af deres forstadier. Da aterosklerose er en systemisk sygdom, når aterosklerose i de nedre ekstremiteter er påvist, er det afgørende, at tilstanden af ​​hjertens, nakke og hjernearterier undersøges før operationen. Dette gøres ved hjælp af ultralyd af nek- og hjerneskibene, koronar angiografi, Holter EKG-overvågning for at detektere skjulte arytmier.

Hvordan er den postoperative periode efter sådanne operationer?

Efter operationen af ​​aorto-femoral bypasset overføres patienten normalt til intensivafdelingen, hvor han er under observation (overvågning af blodtryk, EKG, væskebalance, afløb osv.). Ved genoplivning er patienten ordineret antikoagulerende lægemidler, antibiotika, som understøtter hjerteaktivitet (kardiotoniske) lægemidler, bedriver anæstesi og infusionsterapi. Efter genoprettelse af bevidsthed og tone fjernes luftrøret (intubationsrøret), gennem hvilket der blev opretholdt vejrtrækning i løbet af operationen (den såkaldte kunstige lungeventilation - ALV).

Den følgende dag overføres patienten til afdelingen for yderligere opfølgende pleje og rehabilitering, hvor den foreskrevne behandling fortsætter. Patienten i 2-3 dage efter operationen aktiveres og plantes i sengen. Til forebyggelse af vævestrækkning i forbindelse med adgang til underlivet og brodannelse udføres aktiveringen med obligatorisk brug af et abdominalbånd. Næsten umiddelbart i den postoperative periode ordineres patienter med disaggregerende lægemidler og betablokkere, som har vist sig at forbedre resultaterne af behandlingen og reducere hyppigheden af ​​pludselige hjerte-kar-komplikationer, såsom myokardieinfarkt, slagtilfælde osv. Fodring af patienten begynder med 3-4 dage efter den postoperative periode. Den gennemsnitlige opholdstid i stationære forhold efter aorto-femoral shunting er 6-7 dage, sjældent op til 10 dage. Bandager af postoperative sår udføres dagligt eller hver anden dag. I fremtiden bliver patienten udtømt med anbefalinger fra poliklinisk observation fra kirurgen på bopælsstedet.

Hvad er resultatet af aorto-femoral shunting?

Aortisk og femoral bypass kirurgi er en af ​​de mest beviste og effektive operationer i vaskulær kirurgi. I hænderne på erfarne kirurger er dødeligheden efter aorto-femoral bifurcation shunting (ABBS) ikke mere end tiendedele af en procent, der stiger til 2-5% med ukorrigerede risikofaktorer for vaskulære komplikationer. På hospitaler, hvor operationer udføres mindre hyppigt end for eksempel i store føderale centre, er dødeligheden efter sådanne operationer meget højere. Selvfølgelig vil overlevelsesresultaterne forværre med tunge rekonstruktive operationer, det vil sige jo mere komplekse operationen er, jo større er sandsynligheden for et uheldigt resultat. Som tidligere nævnt er de hyppigste dødsårsager efter operationen perioperativt myokardieinfarkt og slagtilfælde. Andre dødsårsager er nyresvigt og åndedrætssvigt.

En meta-analyse af talrige videnskabelige undersøgelser har vist, at shunternes langsigtede patency efter aorto-femoral bifurcation-shunting når 91%, når de observeres i op til 5 år og 80%, når de observeres i 10 år. Patency-satser er forholdsvis lavere under betingelser, hvor shunting-kirurgi udføres hos patienter med iskæmisk hvilesmerte (kritisk iskæmi i underekstremiteterne), sårede fingre eller en samtidig læsion af den distale vaskulære seng.

Hvad er gennemsnitsprisen for en ABS-operation i Moskva, og hvor kan den udføres gratis?

På trods af at aorta- og femoral bypass-kirurgi er en af ​​de mest almindelige i vaskulær kirurgi, udføres den ikke i alle vaskulære afdelinger og centre for kardiovaskulær kirurgi i Moskva og i regionerne. Dette er en teknisk vanskelig operation, der kræver højteknologisk support til at udføre og opnå gode resultater, og vigtigst af alt, tilstrækkelig erfaring fra en vaskulær kirurg. Selvfølgelig er antallet af shunting-operationer, der udføres årligt, større i store føderale centre, og derfor er udstyr og behandlingsresultater bedre der. I de fleste af dem udføres aorta- og femoral bypass-kirurgi gratis på grund af økonomisk støtte fra de obligatoriske sygeforsikringsfonde. Tidligere blev midler til højteknologisk lægehjælp (VMP) brugt til at understøtte sådanne operationer. Siden 2016 udføres aorta- og femoral bypass-kirurgi (ABS) i henhold til OMS, det vil sige gratis for patienten i henhold til sygesikringen.

I Moskva var der et ret stort antal centre, hvor denne operation kan udføres på en individuel betaling. Ved analyse af hjemmesider for en række medicinske institutioner varierer prisen på aorta- og femoral bypass-kirurgi i Moskva i kommercielle centre betydeligt fra 45 til 160 tusinde rubler, i gennemsnit mindst 120 tusind rubler. I det overvejende flertal af tilfælde er prisen på sådanne operationer dannet under hensyntagen til en række faktorer: leje af lægeinstitutionen, klinikens beliggenhed, serviceniveau, popularitet, forfremmelse, forbrugsvarer, der anvendes i operationer mv.

Under alle omstændigheder skal patienten, inden der træffes beslutning om, hvor man skal henvende sig til hjælp, være bekendt med informationsmaterialerne i hver klinik (de fleste leverer data i offentlig adgang på internettet) og sammenligner dem med henstillinger fra venner, bekendte og kolleger.

Vaskulær shunting

Shunting er en operation, når man bruger en naturlig (egen vene) eller syntetisk shunt (graft), baner shunt vejen for blod for at omgå et blokeret fartøj, oftest forårsaget af aterosklerose.

Shunting af arterierne af de nedre ekstremiteter under indininale ledbånd er:

  • femoral - popliteal shunting,
  • femoral-tibial shunting,
  • femoral - distal popliteal shunting.

Over den inguinale ligament udføres:

  • aorto-femoral shunting,
  • aorto-dobbelt-bypass-shunting (aorto-femoral bifurcation shunting),
  • aorto-iliac shunting,
  • ileo-femoral shunting,
  • femoral-femoral cross-over bypass
  • aorto-mesenterisk shunting, afhængigt af hvilket fartøj der skal shunting.

Hvor lang tid arbejder shunten

Tiden for shuntens funktion afhænger af tilstanden af ​​de resterende arterier, progressionen af ​​aterosklerose (endarteritis), den valgte type shunt (venøs bypass eller omgå af en syntetisk protese). Også shuntens varighed påvirkes af sundhedsrisikofaktorer såsom: rygning, diabetes og nyreinsufficiens.

Hvad skal du gøre før shunting

Hvis du ryger, skal du stoppe det for at shunten skal fungere så længe som muligt og sårene helbreder bedre. De fleste patienter tager aspirin (trombose af ACC, cardiomagnyl) samt lægemidler, som reducerer kolesterol i blodet. Spørg din kars kirurg eller kardiolog om behovet for at tage eller holde op med at tage visse lægemidler.

Mere om aorta bypass typer

Operationer på aorto-femoral shunting, femoral-popliteal shunting, femoral-tibial shunting og andre former for shunting skaber nye måder at levere blod til vævene omkring de syge arterier. Arteri bypass kirurgi helbreder ikke arteriel sygdom. Denne type behandling (kirurgi) anvendes, når lægemiddelbehandling og minimalt invasive procedurer (ballonangioplastik af arterier, stenting af arterier) ikke lindrer symptomerne på sygdommen.

Aorto-femoral shunting (aortobifemoral shunting)

Dette er implementeringen af ​​en shunt, der forbinder aorta med lårbenarterierne, som omgår de syge arterier og øger blodgennemstrømningen til patientens ben.

Adgang til aorta er enten median laparotomi eller skrå snit langs Rob. Adgang til lårbenarterierne er et lodret snit i begge inguinale områder. Ved hjælp af tynde tråde sys shunt over og under blokering af arterierne. Derefter suges vævet over shunt i lag.

Subclavian-femoral / axillary-femoral / axillary-two-lobed shunting

Denne type shunting anvendes i nogle vanskelige situationer. I stedet for aorta, som blodkilden, anvendes den subklaviske eller aksillære arterie. Et snit er lavet under kravebenet, såvel som i et eller to inguinale områder. Shunten sutureres med tynde tråde til den subklaviale eller aksillære arterie og lårbenarterien (e).

Smerter i postoperative stingområder kan iagttages i flere dage.

Tiden for operationen varierer meget, afhængigt af personens vægt, ændringer i arvæv, sygdommens sværhedsgrad.

Stenting eller shunting, hvilket er bedre?

Stenting er en minimalt invasiv metode til behandling af aterosklerose obliterans. Ved rettidig behandling af patienter og fraværet af sygdommen har gennemførelsen af ​​en sådan procedure en fordel.

Hvis situationen ikke tillader stenting (tilstopning af fartøjerne over en stor afstand, manglende evne til at passere stenten gennem det okkluderede fartøj) i dette tilfælde udføres bypass-kirurgi. Der er situationer, der kræver en hybrid tilgang til behandling af aterosklerose i arterierne i underekstremiteterne. For eksempel indsnævring af ilealarterien og blokering af lårarterien. I dette tilfælde udføres ileal arterie stenting og femoral-popliteal bypass operation.

I den postoperative periode er patienten i vores afdeling under tilsyn af den behandlende læge i de overordnede afdelinger i 5-7 dage, hvor bandage og pleje af postoperative sår udføres.

Jeg spørger ofte, hvilken type handicap de giver efter shunting. Problemet med handicap er løst i MSEC efter bopæl.

Lav en aftale

Vaskulære center dem. T.Topper gør kvalificeret hjælp til alle typer vaskulære sygdomme.

For at modtage en aftale med en vaskulær kirurg eller at gennemgå en undersøgelse, skal du bare ringe til +7 (812) 962-92-91 og aftale en tid, der passer dig.

Sådan forbereder du dig på operation

Du vil have kirurgisk behandling i vores center. Forberedelse til operation er at udføre en kompleks præoperativ undersøgelse. Under nedenstående links finder du en liste over nødvendige undersøgelser.

Shunting af lårarterien: indikationer og kontraindikationer, forløb af operationen og rehabilitering

Leriche syndrom er en tilstand, hvor der som følge af læsionen af ​​aorta og iliac arterierne er en kraftig svækkelse af blodgennemstrømningen og blodtilførslen til underekstremiteterne. Giver en høj risiko for gangren, og som følge heraf amputation. Den vigtigste metode til behandling af denne patologi er aorta-femoral bifurcationsprotese - en kirurgisk operation, hvor strømmen af ​​skadede arterier genoprettes ved at etablere en shunt eller anastomose.

Indikationer for aorto-femoral shunting

Aorto-femoral shunting er indikeret for følgende patologiske tilstande:

  • kronisk arteriel insufficiens forårsaget af okklusion (blokering af lumen) i abdominal aorta;
  • okklusion af lumen i iliac arterierne i tilfælde af at endovaskulær indgriben er umulig;
  • abdominal aorta aneurisme;
  • tilstedeværelsen af ​​ikke-helbredende trofasår i de nedre ekstremiteter;
  • impotens af vaskulær genese.

Operationen har til formål at genoprette blodgennemstrømningen og eliminere ekstrem benkemisk nedre lemmer, som bærer risikoen for at udvikle gangren, amputation og invaliditet hos patienten.

Femoral arterieproteser kan udføres som en metode til behandling af et allerede udviklet Leriche-syndrom såvel som til forebyggende formål i nærvær af aterosklerose i abdominalkarrene for at forhindre komplikationer forbundet med kritisk iskæmi.

Kontraindikationer og mulige komplikationer

Operationen til at shunt lårbenet er en teknisk vanskelig og risikabel operation, der udføres ved brug af generel anæstesi. Af denne grund har proceduren en række kontraindikationer, hvis vigtigste er:

  • markerede lidelser i hjerteledning og hjerterytme hos en patient
  • et nyt slagtilfælde eller myokardieinfarkt
  • svær lever og / eller nyre dysfunktion
  • iskæmisk hjertesygdom;
  • koagulationsforstyrrelser og andre blodsygdomme;
  • Tilstedeværelsen af ​​eventuelle maligne neoplasmer;
  • kronisk obstruktiv lungesygdom i dekompenseret form;
  • anatomisk bestemt manglende evne til at få adgang til aorta (fx i nærvær af udtalt fibrose af peritoneale væv, kolostomi, hesteskoernyre).

Operationen kan ikke udføres, hvis iliac arterier er stærkt tilstoppede, og etablering af en shunt vil ikke hjælpe med at normalisere blodgennemstrømningen. Når det af visse grunde ikke er muligt at få lårpulsårets proteser, udføres endovaskulære (intravenøse) operationer, for eksempel vaskulær stenose.

Ligesom enhver anden operation af dette niveau af kompleksitet er shunting af lårarterien forbundet med risikoen for komplikationer. En af de mest almindelige og fuldstændig reversible komplikationer er akkumuleringen af ​​lymfevæske i området for intervention og svær vævssvulst.

I nogle tilfælde kan fjernelse af væske være påkrævet. Som regel forsvinder ødem 7-10 dage efter operationen.

De mere farlige komplikationer omfatter:

  • udvikling af myokardieinfarkt eller slagtilfælde
  • blødning;
  • dannelsen af ​​falske aneurysmer;
  • suppuration af protesen med den efterfølgende udvikling af sepsis;
  • okklusion af en vaskulær protese.

Fordele ved fremgangsmåden

Fordelene ved operationen for prostetisk lårarterie omfatter:

  • Protesens holdbarhed og dens volumen, som gør det muligt hurtigt at genoprette blodtilførslen til underekstremiteterne og forhindre udvikling af komplikationer (under endovaskulære operationer er det ikke muligt at installere en protese, som fuldt ud kompenserer fartøjets volumen).
  • Evnen til at redde patienten fra intermitterende claudication og impotens, der har vaskulær karakter.

Forberedelse af proceduren

For at minimere risikoen for mulige komplikationer er det nødvendigt at få et komplet billede af patientens helbredstilstand, især af hans kardiovaskulære system, udskillelsessystemet, leveren og lungerne. Det er nødvendigt at nøjagtigt bestemme niveauet for skade på aorta og iliac arterierne samt at vurdere tilstanden af ​​karrene i de nedre ekstremiteter. For at bestemme taktikken til behandling af patologi anvendes følgende diagnostiske metoder:

  • fysisk undersøgelse og anamnese
  • angiografi af fartøjer
  • ultralydsundersøgelse af peritoneumets kar og væv
  • computer tomografi ved hjælp af et kontrastmiddel;
  • MR i det kardiovaskulære system.

Baseret på de opnåede data, under hensyntagen til vurderingen af ​​patientens generelle tilstand, bestemmes operationens taktik.

I 7-10 dage skal patienten ophøre med at tage nogen disaggregerende stoffer (lægemidler, der svækker blodkoagulationsfunktionen) for at reducere risikoen for blødning under operationen. Hvis en patient har et afgørende behov for at tage sådanne stoffer, er han midlertidigt ordineret direkte antikoagulantia.

Forløbet af operationen aorto-femoral shunting

I forberedelsesfasen udføres præmedicinering såvel som profylaktisk administration af antibiotika, som undertrykker den naturlige saprofytiske flora.

For adgang til aorta anvendes to metoder traditionelt - laparatomi eller retroperitoneal incision ifølge Rob. Sidstnævnte metode anvendes oftest, da det tillader ikke at skade tarmene og reducerer risikoen for skader på lårbenene.

Når adgang til arterien er tilvejebragt, sys en shunt af inerte materialer ind i området fri for atherosklerotiske forekomster. Diameteren af ​​shunten vælges i overensstemmelse med lumen af ​​arterien. Den anden ende af shunten sys i langsgående snit i lårbenet. Hvis shunten forbinder aorta og en af ​​femorale arterier, handler det om aorta-femoral shunting; i tilfælde af at en shunt forbinder aorta med to femorale arterier på en gang, betegnes operationen som en aorto-femoral bifurcation bypass.

Den postoperative periode og genopretning

De første 1-2 dage bliver patienten tvunget til at forblive ubevægelig, så hvis de ikke har komplikationer, får de stå op. Udskrivning sker som regel på dag 7-8 efter operationen, og efter 14 dage fjernes suturerne.

Under genoprettelsesfasen anbefales det at tage stoffer, der hjælper med at normalisere metabolismen og reducere kolesterolniveauet. Det er meget vigtigt at overholde principperne om en sund livsstil: Afvisningen af ​​dårlige vaner, udelukkelsen fra kosten af ​​fødevarer, der indeholder fedtstoffer, sukker og salt i høje doser.

Priser på aorto-femoral bypass kirurgi

Prostetisk lårarterie er inkluderet i listen over procedurer, der leveres af OMS, og udføres gratis i henhold til vidnesbyrd fra en læge Men siden shunting er en teknisk meget vanskelig operation, har ikke alle medicinske institutioner specialister, der er kvalificeret til at udføre det. Shunting operationer udføres også af lægecentre, der yder betalte ydelser.

Priserne afhænger af mange faktorer, herunder placeringen af ​​institutionen, og spænder fra 45 til 200 tusind rubler.